難治性高血壓診療全攻略

1、長久以來，難治性高血壓患者的治療手段較局限，預(yù)后較差 ，其發(fā)病情況約在 3%-30% 之間。隨著新型治療手段如腎交感神經(jīng)射頻消融的出現(xiàn)，難治性高血壓再次受到人們的關(guān)注。但是研究結(jié)果表明，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)基本無效，僅能降低某些特定難治性高血壓患者的血壓。近期 EHJ 雜志刊登了 Stefano F. Rimoldi 博士等的綜述，文章通過以下幾個方面來幫助心臟科醫(yī)生理解難治性高血壓：1）通過 24 小時動態(tài)血壓和大動脈僵硬度和辨別真正的難治性高血壓患者；2）難治性高血壓患者中繼發(fā)性高血壓發(fā)生率高，如何通過適當(dāng)?shù)氖侄闻懦^發(fā)疾病；3）明確哪些患者能夠在以器械為基礎(chǔ)的介入治療中獲益；4

2、）了解目前的血管重構(gòu)情況；5）討論以器械為基礎(chǔ)的介入治療應(yīng)用；6）總結(jié)難治性高血壓的藥物治療。難治性高血壓的定義根據(jù)歐洲高血壓協(xié)會 / 歐洲心臟病協(xié)會的指南，我們可以定義為：在改善生活方式以及 合理 應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的至少 3 種抗高血壓藥治療的措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在收縮壓低于 140 mmHg 和 / 或舒張壓低于 90 mmHg 水平時，稱為難治性高血壓。難治性高血壓患者的檢查手段1. 24 小時動態(tài)血壓管理1）排除白大衣高血壓難治性高血壓里面有較高比例的白大衣高血壓，應(yīng)該行 24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測來排除（見圖 1）。白大衣高血壓有顯著的臨床癥狀，但是沒有

3、靶器官損害，使用抗高血壓藥物會導(dǎo)致低血壓癥狀（眩暈、疲乏、和頭痛）。圖 1：  難治性高血壓的檢查策略流程圖2）繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓也占有很高的比例，24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測可以評價夜間血壓。夜間血壓無變化（一般會比白天血壓低 10% 左右，又稱勺型血壓。），或者夜間血壓升高（呈反勺型血壓。）均提示繼發(fā)性高血壓。2. 排除繼發(fā)性原因?qū)е碌碾y治性高血壓1）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。患者無勺型血壓或者出現(xiàn)反勺型血壓，結(jié)合睡覺打鼾、白天嗜睡、晨起頭痛，可迅速建立起阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的篩查可通過日間

4、嗜睡和夜間睡眠監(jiān)測來進行。如果監(jiān)測結(jié)果顯示睡眠呼吸暫停 低通氣次數(shù)超過 5 次，患者應(yīng)該進行專業(yè)的評估和診斷。2）  腎實質(zhì)和腎血管疾病篩查腎實質(zhì)疾病，應(yīng)該行尿液常規(guī)檢查（尿蛋白、電解質(zhì)、和白細胞）和肌酐濃度的測定。如果出現(xiàn)異常，再行泌尿系統(tǒng)超聲檢查。腎動脈狹窄的發(fā)病率約為 1%-8%，但是難治性高血壓患者中腎動脈狹窄的比例較高，約為 15%-40%。血壓突然嚴重惡化或者服用 ACEI/ARB 后腎功能下降、出現(xiàn)肺水腫，應(yīng)該行超聲多普勒、CT、MRI 檢查腎血管。3）原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥指的是醛固酮分泌過多，且不能被鹽負荷抑制。臨床表現(xiàn)包括高血壓和低血鉀。篩查第一步應(yīng)

5、該是測定血漿醛固酮 / 腎素的值。若醛固酮 / 腎素上升，應(yīng)該行更專業(yè)的診療。4）其他原因包括嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、肢端肥大癥、主動脈縮窄、真性紅細胞增多癥、Liddle 綜合征、Gordon 綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤等。3. 評價血管重構(gòu)我們需要評價動脈僵硬度，因為真正的難治性高血壓會存在血管重構(gòu)。目前，測量動脈僵硬度的非侵入性手段是測定頸 - 股脈搏波速度，代表動脈節(jié)段的體表距離 / 脈搏波傳導(dǎo)時間。脈壓也是評價動脈僵硬度的的可靠指標。動脈節(jié)段的體表距離 / 脈搏波傳導(dǎo)時間 > 10 m/s，24 小時脈壓 63 mmHg，或者中心靜脈壓 55 mmHg 表明血管重構(gòu)。如果沒有證據(jù)

6、表明血管重構(gòu)，則要排除依從性太差、生活方式、干擾抗高血壓藥物療效等引起的血壓上升。1）依從性太差依從性太差是難治的最主要原因，多達 50% 的病人沒有處方藥物依從性。當(dāng)患者依從性好的時候，至少 1/3 的難治性高血壓可以得到有效控制。評價依從性的方法包括監(jiān)測尿液或者血液藥物濃度、使用電子藥盒記錄藥物使用情況等。2）排除生活方式引起的難治性高血壓I） 肥胖肥胖和難治性高血壓、嚴重高血壓關(guān)系密切。原因可能是心排出量增加、交感神經(jīng)興奮增高、隨眠呼吸暫停綜合征。這類患者體重下降之后一般會有血壓的下降。II）鈉攝入和水潴留難治性高血壓患者一般是鹽敏感、鹽攝入增加、腎功能損害。鹽攝入增加（> 6 克

7、 / 天）與血壓升高和心血管危險性增加有關(guān)。控制鹽分的攝入對降低鹽敏感患者的血壓最有幫助，這可能和 RAAS 系統(tǒng)相關(guān)。水的攝入增加會導(dǎo)致血容量的增加，而血容量的增加在不同年齡段都會導(dǎo)致血壓升高，見圖 2。圖 2：血容量的增加在不同年齡段都會導(dǎo)致血壓升高III）酒精的攝入酒精攝入增加會導(dǎo)致血壓升高，但是和難治性高血壓的關(guān)系還不明確。血管重構(gòu)和血容量增加最終導(dǎo)致血壓上升，見圖 3。圖 3：不同危險因素最終導(dǎo)致難治性高血壓IV）一些藥物能夠和抗高血壓藥物相互作用或者起升血壓作用NSAIDs 類的藥物能夠加重水鈉潴留。某些患者（高齡、鹽敏感和血管病史）會導(dǎo)致治療抵抗，或者腎衰竭。NSAIDs 會和某

8、些抗高血壓藥物（ACEI / ARBs / 受體阻滯劑）相互作用。明確能夠在以器械為基礎(chǔ)的介入治療中獲益的人群聯(lián)合使用最大劑量的 A（ACEI 或者 ARB）、C（CCB）、D（噻嗪類）藥物和第四線的抗高血壓藥物（醛固酮受體拮抗劑）后仍不能控制血壓的話，為介入治療指征。已經(jīng)證明腎交感神經(jīng)阻滯術(shù)在大部分難治性高血壓患者的降壓治療中失敗。我們主要通過交感神經(jīng)活性、單純收縮型高血壓、動脈重構(gòu)來預(yù)測介入治療的成敗，見圖 4。圖 4：辨別適合行介入治療的難治性高血壓病人難治性高血壓的藥物治療和介入治療1. 難治性高血壓的介入治療介入治療的的目標是抑制交感神經(jīng)活性，來達到控制血壓的目的。兩者的區(qū)別也值得注

9、意，頸動脈壓力感受器刺激術(shù)式電極安放在頸動脈竇上，血壓升高時該裝置產(chǎn)生電信號對血壓調(diào)節(jié)中樞進行干預(yù)。腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)是切斷雙腎交感神經(jīng)支配從而降低血壓。I）頸動脈壓力感受器刺激術(shù)刺激頸動脈壓力感受器，產(chǎn)生信號以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血壓調(diào)節(jié)中樞，顯著降低動物和人的血壓。研究提示，頸動脈壓力感受器刺激術(shù)能夠通過抑制全身和腎臟特異交感神經(jīng)活性治療肥胖引起的高血壓。相比之下，頸動脈壓力感受器刺激術(shù)對 AngII 和醛固酮升高的高血壓療效不佳。該方法的缺點是需要植入設(shè)備，且缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)。因此只推薦對嚴格藥物治療無效的患者實施。II）腎交感神經(jīng)射頻消融排該療法適用于排除了假性難治性高血壓、繼發(fā)性高血壓

10、、去除致血壓增高因素，且腎動脈解剖適合進行去神經(jīng)治療的患者，通過切斷雙腎交感神經(jīng)支配從而降低血壓。研究結(jié)果表明腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)和假手術(shù)組在控制血壓方面無差異，因而被緊急叫停。2. 難治性高血壓的藥物治療第一步：A+C+DRAAS 系統(tǒng)的激活在高血壓過程中起到了很重要的作用，根據(jù)很多指南的內(nèi)容 ，我們建議第一步采用可以耐受的 A（ACEI 或者 ARB）+ C（CCB）+ D（thiazide 噻嗪類 ) 藥物最大劑量。A（ACEI 或者 ARB）抑制了 RAAS 系統(tǒng)，而 C（CCB）+ D（thiazide 噻嗪類 ) 抑制了交感神經(jīng)。建議中重度腎功能損害的患者（GFR 45

11、mL/min/1.73 m2）使用袢利尿劑代替噻嗪類利尿劑。盡管 C 策略一般建議使用二氫吡啶類 CCB（樂卡地平、氨氯地平、非洛地平、硝苯地平），某些情況下（例如患者心率過快）也可以使用非二氫吡啶類。第二步：評估哪種因素的作用占主導(dǎo)地位如果患者采用 A + C + D 策略仍然高血壓（例如，辦公室血壓 >140/90 mmHg 和 / 或 24 小時動態(tài)血壓 > 130/80 mmHg），建議進行臨床評估，確認水鈉潴留（外周水腫、尿鈉增加、左室充盈壓高）、交感激活（心率快）和動脈僵硬度高（24 小時平均動態(tài)血壓高、脈壓和頸 - 股動脈脈搏速度快）三者誰起主要作用。第三步

12、：加用第四種抗高血壓藥物如果血容量增加為主要原因，建議加用安體舒通（2550 毫克 / 天）或者（依普利酮（50100 毫克 / 天）。如果交感激活（心率快）和動脈僵硬度高（24 小時平均動態(tài)血壓高、脈壓和頸 - 股動脈脈搏速度快）起主要作用，建議加用  受體阻滯劑（多沙唑嗪）。第四步：加用第五種或者第六種抗高血壓藥物如果血容量增加，我們考慮加用長效袢利尿劑。如果持續(xù)的交感神經(jīng)激活，建議聯(lián)用 受體阻滯劑和血管擴張劑，或者 / 阻滯劑（卡維地洛等）。如果動脈僵硬度增加，醛固酮受體拮抗劑能夠控制血壓和延緩血管重構(gòu)。標準的藥物治療已經(jīng)很成熟，我們用圖 5 做了總結(jié)。圖 5：難治性高血壓的標

13、準藥物治療建議評估難治性高血壓的靶器官損害和合并癥1. 超聲心動圖對心臟的評估心臟超聲可以顯示難治性高血壓患者心臟都具有的特征：例如，左室肥大（男 性 115 g/m2、女性 95 g/m2）， 左房（ 34 mL/m2）和主動脈擴大。對于有癥狀的患者，應(yīng)進行左室舒張（室間隔組織早期收縮速度 < 8.0 cm/s）或者收縮（左室射血分數(shù) >55%）功能的評估。2. 腎功能和尿蛋白高血壓誘導(dǎo)的腎功能的損害應(yīng)該評估腎功能和協(xié)定尿蛋白的排泄。eGFR < 60 mL/min/1.73 m2 、尿微量白蛋白 / 肌酐男性 > 3.9 mg/g、女性 >

14、 3.9 mg/g 表示腎功能損害。如果懷疑鹽負荷過重，應(yīng)該檢查 24 小時尿鈉的分泌。3. 動脈粥樣硬化難治性高血壓的特征是全身的動脈粥樣硬化，體格檢查應(yīng)該包括眼底、頸動脈 、腹部、股動脈血管雜音檢查。一旦難治性高血壓患者出現(xiàn)顯著的動脈粥樣硬化癥狀（例如，心絞痛、跛行等）和相應(yīng)的體征，應(yīng)該立即行造影檢查。難治性高血壓患者的預(yù)后根據(jù)歐洲高血壓指南，我們建議行每年最少行一次 24 小時平均動態(tài)血壓檢查和評估靶器官終末損害（例如，有關(guān)動脈粥樣硬化的體格檢查、眼底檢查、腎小球濾過率、尿蛋白、心臟超聲）。書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進步的階梯高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶