肺高血壓的強心治療

1、月市咼血壓的強心治療(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科350000)【摘要】肺高血壓是一種常見病、多發(fā)病，近年來更是以其越來越高 的致殘率和病死率，引起醫(yī)學(xué)各界的高度重視。近年來興起對肺高血壓各種治療 的研究，各類靶向治療藥物及手術(shù)方式不斷問世，而在木病中對強心方面的基礎(chǔ) 治療則乏善可陳。木篇謹對其基礎(chǔ)治療作一探討?！娟P(guān)鍵字】肺高血壓 基礎(chǔ)治療 強心【中圖分類號】r2【文獻標號】a【文章編號】2095-7165(2015)18-0142-02肺高血壓是指肺內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)牛高血壓，包括肺動脈高壓、肺靜脈高壓 和混合性肺高血壓，其中乂以肺動脈高壓多見。這是一大類以肺動脈壓力增高， 伴或不伴有小肺動脈

2、病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊。鹩倚墓δ芩タ噬踔?死亡。面對這一重大疾病，治療顯得尤為重要。隨著對疾病認識的不斷深化， 各種肺高血壓的治療手段也層出不窮。然而無論在肺高血壓的治療任何方案中都 不應(yīng)缺少基礎(chǔ)治療，這也是在臨床治療中極易被忽視的。心肺相系，基礎(chǔ)治療中 的強心治療，具有極其重要的意義，下面就作一簡要概述。心臟與肺息息相關(guān)， 肺高血壓的發(fā)展過程必然伴發(fā)心功能的不斷惡化乃至衰竭，尤其是右心功能為著。 正性肌力藥物對右心衰竭的病人極為重要，當肺高血壓患者合并右心衰渴時更是 必不可少。主要應(yīng)用的藥物有：洋地黃制劑、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。 有研究認為：地高辛改善肺高血壓患者的右室功

3、能不全狀況，能夠增加靜息時右 心輸出量約10%,且可改善左心擠壓的狀態(tài)，正是基于地高辛可以幫助己經(jīng)衰 竭了的右心室發(fā)揮出所有的潛力而使右心功能得到改善，因而會被用于一些肺高 血壓患者。特別是與鈣離子拮抗劑同用于ipah合并右心衰的患者。一項針對17 名伴有右心功能不全的原發(fā)性肺高血壓患者的小規(guī)模研究顯示，靜脈應(yīng)用地高辛 可有限度的但很顯著地改善心輸出量，盡管同時肺動脈壓也相應(yīng)增高。另一項研 究已證實地高辛可以明顯的改善特發(fā)性肺動脈患者的心輸出量2。臨床上，地高辛在心排血量4l/min或心臟指數(shù)v2.5l/min/m2是絕對 指征，右室明顯擴張、基礎(chǔ)心率100次/分、心室率偏快的房顫。地高辛可降

4、 低伴房性快速心律失常肺高血壓患者的心室率，如心房纖顫，其使用指征則是休 息吋心室率90/分或輕度活動100/分。一般劑量為0.125-0.25mg/d,但應(yīng)注 意的是地高辛的治療劑量和中毒劑量極為接近，易出現(xiàn)中毒癥狀：包括惡心、食 欲下降、腹痛、腹瀉、厭食、頭痛、嗜唾和昏迷、情緒低落、視物不清、夜寐及 心律失常。故應(yīng)定期監(jiān)測血藥濃度、觀察臨床癥狀。盡管短期用藥已經(jīng)證明，但長期給藥是否有效尚未可知，目前還沒有一 項可靠的研究支持長期應(yīng)用地高辛來治療肺高血壓，或者是應(yīng)用地高辛可以延長 患者的壽命。多巴胺可幫助晚期肺高血壓患者心臟工作，增強心肌收縮力，增加心臟 排血量，同時擴張血管，降低外周阻力，

5、是重度右心衰(心功iv級)、急性右心衰 患者的首選，起始劑量為3-5ug/kg/min,可加至10-15ug/kg/mino多巴酚丁胺系擬交感胺類強心藥物，主要機制是興奮心臟β腎上腺 素能受體，激活腺昔酸環(huán)化酶，使三磷酸腺昔轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺昔，有增加心肌收 縮力、心輸出量和冠脈血流的作用，同時能降低外周血管阻力，降低心室充盈壓， 降低肺動脈壓，抑制低氧性肺血管收縮等，在歐美許多醫(yī)療中心均推薦此方案, 尤其是在針對肺動脈晚期患者的治療3。米力農(nóng)系iii型磷酸二酯酶抑制劑，被 認為是no供體類藥物，兼有正性肌力作用和血管擴張作用，適用于對洋地黃、 利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠

6、佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血 性心力衰竭，并具有降低肺動脈壓力的作用，常用于兒科先天性心臟病術(shù)后常用 藥物之一。米力農(nóng)的強心作用在于抑制環(huán)磷酸腺昔(camp)水解，調(diào)節(jié)心肌內(nèi)膜 鈣離子通道，從而發(fā)揮正性肌力作用，它能可否洋地黃類藥物作用過程中的心率 變化及心肌耗氧量增高等缺點。米力農(nóng)的擴血管作用同吋發(fā)生在動脈和靜脈，使 血管平滑肌細胞內(nèi)camp依賴性蛋白激酶增加，導(dǎo)致平滑肌松弛，血管擴張，改 善腦、肺、腎血流，降低肺循環(huán)阻力5。另有研究認為，米力農(nóng)降肺動脈壓機 制為直接松弛肺血管平滑肌，擴張血管，降低心臟的前后負荷，增加心輸出量, 肺血管床為適應(yīng)快速增多的血流而開放儲備小血管，從而增加

7、體循環(huán)血流量、減 少肺循環(huán)淤血6。米力農(nóng)半衰期短，有報道米力農(nóng)停藥2h后，其血流動力學(xué)指標和心功 能指標基本恢復(fù)至用藥前水平7, 口米力農(nóng)藥效與劑量呈正相關(guān)蔡及明，楊艷 敏，陳玲.米力農(nóng)治療心力衰竭和肺動脈高壓的研究進展j.國外醫(yī)學(xué)，兒科學(xué)分 冊,2005(6):59-61.，因此多主張在負荷量后給予靜脈持續(xù)給藥，以保持有效濃度。 目前國內(nèi)外推薦50μg/kg為安全有效的負荷量。許多文獻報道，用于治療 對ino無反應(yīng)的嚴重新生兒持續(xù)肺動脈高壓療效良好。而對于中重度新生兒持續(xù) 肺動脈高壓患兒，國外曾有學(xué)者報道，0.75μg/(kg&rniddot;min)為最

8、有效且 安全的維持量。長吋間使用米力農(nóng)并不能帶來持久效應(yīng)，反而會產(chǎn)生較多副 反應(yīng)，如血小板減少、血壓下降、心肌缺血嚴重室性心律失常等，且有死亡的報 道10,這多見于成人，而在嬰幼兒則鮮有報道。長久以來，無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者，對肺高血壓都缺乏足夠的認識。 在臨床工作中往往忽視它的存在；而在疾病的中晚期，多數(shù)醫(yī)患更多的是關(guān)注肺 血管的治療，而忽視了 “心”的治療，這是一個嚴重的誤區(qū)。關(guān)于肺高血壓的強 心治療，2009歐洲心臟病學(xué)會肺動脈高壓診斷和治療指南有了相對明確的建議： 伴有快速房性心律失常的pah患者，應(yīng)該給予地高辛治療以減慢心室率(循環(huán)醫(yī) 學(xué)證據(jù)：ii b；證據(jù)水平：c)o事實上，在肺高

9、血壓的病程早期及吋地強化心功 能，并開展靶向治療，可有效地延緩病程的進展，減少并發(fā)癥；而在疾病的中晚 期，強心治療更是不可或缺的。參考文獻1 rubin u. primary pulmonary hypertensionj. n engl j med, 1997,336(2):111-117.2 rich s, seidlitz m, dodin e, osimani d, judd d, genthner d,mclaughlin v,francis g. the short-term effects of digoxin inpatients with right ventricular

10、dysfunction from pulmonaryhypertension. chest 1998;114:787-792.3 naeije r, vachiery f. medical treatment of pulm on ary hyperte nsion.clin chest med 2004;22:517-27.4 徐校華，黃國英新生兒低氧性肺動脈高壓的發(fā)病機制研究j國際兒 科學(xué)雜志,2008,35(6):548.5 韓秀珍，孫妍米力農(nóng)治療小兒心力衰竭的臨床應(yīng)用j.中國當代兒科 雜志,2007,9(1):73 6 brig mukti sharma. persiste nt pu

11、lm on ary hyperte nsion of thenewborn:a reviewj.mjafi,2011(67):348-353.7 david lan fear, ramesh c gupta, rasha n bazari,et al. short term effects of milrinone on biomarkers in severe heart failurej.circulation, 2008(118): s_723.8 vasanth h, kumarl, daniel d,swartzl, nasir rashidl,et alprostacycli na

12、nd milri none by aerosolizatio n improve pulm on ary hemod yn amicsi n n ewbor n lambs with experime ntal pulm on ary hyperte nsionj journal of applied physiology, 2010(109):677-684.9 chryssoula tzialla, rosa maria cerbo, gianfranco perotti, et al.persistent pulm on ary hyperte nsion of the n ewbor n refractory toin haled n itric oxide treated with milrinone: a case reportj. theturkish journal of pediatrics 2010(52): 78-80.10 hoff ma n tm, wer no vsky g, at