腦內(nèi)海綿狀血管瘤的診斷

1、腦內(nèi)海綿狀血管瘤的診斷王曉宏毛善平(湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院437300)【摘要】目的：探討海綿狀血管瘤的臨床特點和分析漏診誤診原因。方法: 對我院2011年01月收治的1例海綿狀血管瘤患者進行病史采集、體格檢查、病 程記錄、會診記錄、輔助檢查及術(shù)后情況進行評估，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻進行 復(fù)習(xí)及討論。結(jié)果：1例腦干海綿狀血管瘤患者以運動、感覺障礙及共濟失調(diào)為 主要癥狀，延髓部可見混雜的短t1長t2信號，大小約 1.2cm×1.5cm×1.6cm,顱腦swi呈等、低信號，經(jīng)手術(shù)治療后運動、 感覺障礙及共濟失調(diào)得到改善。術(shù)后病理證實為海綿狀血管瘤。結(jié)論：腦內(nèi)海

2、綿 狀血管瘤的m r i表現(xiàn)較有特異性，顯微外科治療腦內(nèi)海綿狀血管瘤臨床療效顯 著。值得臨床上推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】腦干；海綿狀血管瘤；診斷【中圖分類號】ra【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-5085 (2013) 36-0034-02腦內(nèi)海綿狀血管瘤是一種先天性血管畸形，在臨床和影像中分為腦內(nèi)型和腦 外型，它們在組織和病理特點上基木相同，但臨床癥狀與ct和mri表現(xiàn)卻不相 同，現(xiàn)對我院2011年01月收治的1例海綿狀血管瘤患者的ct和mri的影像資 料進行分析，旨在提高對木院的診斷水平。一、臨床資料1丄病史患者女，45歲，務(wù)農(nóng)，右利，因“四肢麻木無力2月余”入院，患者于2 月前無明顯誘因突

3、然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力，5天后出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力及雙 面部麻木，吞咽困難，飲食嗆咳，在外院治療期間，ct及mri檢查提示腦干異 常信號，診斷為“腦干出血”，治療后吞咽困難較前稍好轉(zhuǎn)出院，出院后患者四 肢麻木無力無明顯好轉(zhuǎn)，為進一步診治遂來我院。既往有高脂血癥，否認高血壓、 糖尿病、心臟病史。1.2體格檢查(1) 入院時體檢:bp:110/70mmhg, r:18 次/分,p： 76 次/分，t： 36.8°c, 神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神清，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對光反 射存在，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝對稱，咽反射稍差，雙上肢肌力v級，雙下肢肌 力iv級，四肢肌張力正常，

4、右側(cè)指鼻試驗稍欠準(zhǔn)確，右側(cè)跟膝脛試驗稍不準(zhǔn)， 雙側(cè)感覺等存，腱反射等稱，病理征()，腦膜刺激征(-)o(2) 出院時體檢:bp:120/75mmhg, r:18 次/分,p： 76 次/分，t： 36.7°c, 神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神清，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對光反 射存在，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝對稱，咽反射正常，雙上肢肌力v級，雙下肢肌 力v級，四肢肌張力正常，共濟運動可，雙側(cè)感覺等存，腱反射等稱，病理征()，腦膜刺激征(-)o1.3輔助檢查血常規(guī)(),大便常規(guī)(-),小便常規(guī)：ubg 33.0umol/l, wbc31.0個/ul, hcy (-),血生化:tp：

5、 57.1mmol/l, tc： 6.88mmol/l, ldl-c： 4.65mmol/l, pt、 aptt (-)o入院第2天顱腦mri示：延髓可見混雜短t1長t2信號，大小約 1.2cm×1.5cm×1.6cm, swi 呈等、低信號。1.4診療經(jīng)過及診斷分析患者面部麻木及四肢無力，表明三叉神經(jīng)脊束核、錐體束以及感覺傳導(dǎo)束損 害；出現(xiàn)吞咽困難及飲食嗆咳，咽反射減弱表明舌咽、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)核性 或核下性損害；共濟失調(diào)表明脊髓小腦束或鄰近的小腦損害，這些結(jié)構(gòu)都存在于 腦干的延髓部位。由于該患者并無原發(fā)性高血壓病史，并且為非老年性患者，需 查出血病

6、因。如果外院顱腦mri所顯示的人面枳的高信號全部為延髓部位第一 次出血引起，病情應(yīng)相當(dāng)危重。但患者病情輕微，未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難及生命 體征不穩(wěn)，因此需進一步明確病灶再行顱腦mri+swi檢查。第二天顱腦mri顯 示延髓病灶為混雜短t1長t2信號，swi呈等、低信號。短t1長t2信號提示該 患者病灶內(nèi)血腫溶血出現(xiàn)，正鐵血紅蛋白沉積于細胞外，swi呈等、低信號也證 實該點。另外，病灶內(nèi)可見少許低信號為鈣化所致，延髓部位大面積的高信號為 反復(fù)小量岀血所致，故癥狀輕微，綜合其影像學(xué)特點認為符合海綿狀血管瘤，請 神經(jīng)外科會診，入院第4天轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科，入院第6天手術(shù)全切除病灶，術(shù)后病 理證實為海綿狀血管

7、瘤。1.5治療及結(jié)果入院吋給予營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染、對癥及支持治療，入院第6天在全麻下運 用神經(jīng)顯微外科全切除病灶，出院時肌力明顯得到改善，恢復(fù)至v級，原病灶 壓迫引起腦神經(jīng)麻痹引起麻木、吞咽困難等癥狀消失。討論ch （cavernous hemangioma海綿狀血管瘤）患者可見于任何年齡階段，多 發(fā)于2040歲之間。ch的術(shù)前診斷主要依據(jù)ch的影像學(xué)特點，主要包括ct、mrk dsa等。ch 在ct上表現(xiàn)為邊緣清楚，一般呈不均勻的圓形或類圓形的稍高密度影，也可見 低密度影，點狀或斑狀鈣化。當(dāng)ch出血吋，病灶表現(xiàn)為均勻的高密度影，周圍 輕度水腫。急性岀血吋可破入周圍腦實質(zhì)，也可見破入蛛網(wǎng)膜下腔

8、。mri是診斷 ch的主要依據(jù)，具有敏感性及特異性。mri可分析病灶的性質(zhì)，并顯示出血不 同時期成分的變化，可對病情的進展進行有效地評估。典型ch的mri表現(xiàn)為瘤 體內(nèi)高低不等的混雜信號，ch的mri上述這些特點可以為ch的診斷提供有力 依據(jù)，同時由于ch病灶的岀血與吋間有關(guān)，mri在出血的不同吋期可表現(xiàn)出不 同的信號。由于ch的血管血栓的形成、血管過細、血液循環(huán)吋間較長，及血管 過度痙攣，所以ch在dsa （digital subtraction angiography一數(shù)字減影血管造影） 上不顯影綜上所述在ch的術(shù)前診斷中，ct雖可發(fā)現(xiàn)一些較人的病灶，但不能確定其 病灶的性質(zhì)，mri相對c

9、t則更具有明顯的優(yōu)勢，為術(shù)前診斷提供主要依據(jù)，dsa 雖在腦內(nèi)ch檢查的準(zhǔn)確率較低，常無明顯異常，但可作為排除其它腦血管畸形 等疾病的依據(jù)。本研究病例1,顱腦mri顯示延髓部為混雜短t1長t2信號，swi(sesceptibility weighted imaging-?敏感加權(quán)成像)呈等、低信號。短 t1 長 t2 信號提示該患者病灶內(nèi)血腫紅細胞破裂，去氧血紅蛋白變?yōu)檎F血紅蛋白，swi 呈等、低信號也證實該點。中樞神經(jīng)系統(tǒng)ch的術(shù)前診斷一般依據(jù)病史及典型的 影像學(xué)的特點可以明確診斷，但因為對ch認識不足和其臨床表現(xiàn)缺乏特征性， 極易與其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病相混淆，造成ch術(shù)前診斷較困難，誤診及漏

10、診率高， 易拖延診斷吋間使病情加重而使ch患者失去最佳治療吋機。本研究該例患者在診斷上都存在一定的困難?；颊咴谕庠壕驮\時，依據(jù) ct延髓部位的高密度影及mri上的高信號，大小約1.2cm×1.5cm×1.6cm,診斷為腦干出血，而并未檢查出血病因。該患 者在外院漏診首要原因是腦出血一般發(fā)生于老年患者并具有原發(fā)性高血壓史，但 該位患者為中年患者且無高血壓史，若診斷為腦干出血，理應(yīng)分析腦出血病因， 排除腦血管畸形等原因所致腦岀血。其次若mri上所見高信號全部為延髓第一 次出血所引起，其出血病灶如此大，患者理應(yīng)病情較重，可發(fā)生呼吸困難，而在 住院期間該患者卻沒出現(xiàn)任何呼吸困難及生命體征不穩(wěn)等跡象，僅表現(xiàn)為面部麻 木，四肢無力麻木，咽反射稍弱等癥狀。結(jié)合臨床癥狀輕微，而延髓又有犬面積 的高信號，應(yīng)該考慮高信號為延髓部位反復(fù)出血所引起的，依據(jù)影像學(xué)檢查所見， 應(yīng)考慮海綿狀血管瘤。結(jié)論腦內(nèi)海綿狀血管瘤臨床表現(xiàn)缺乏特征性，其發(fā)病特點可與其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病 相似，易延誤診斷；mri檢查是海綿狀血管瘤術(shù)前診斷的主要方法，對于診斷為 非高血壓性“腦出血”患者，特別是非老年性患者，應(yīng)該分析出血病因及病灶性 質(zhì)，建議mri檢查，根據(jù)其“爆米花樣”信號改變