第二章體液失衡病人護(hù)理第二、三、四節(jié)試用版

1、第二節(jié)第二節(jié)水鈉代謝失衡水鈉代謝失衡病人的護(hù)理病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握高滲性缺水、低掌握高滲性缺水、低滲性缺水、等滲性缺滲性缺水、等滲性缺水臨床表現(xiàn)水臨床表現(xiàn)熟悉高滲性缺水、低滲熟悉高滲性缺水、低滲性缺水、等滲性缺性缺水、等滲性缺 水水病因、治療原則病因、治療原則了解三種類(lèi)型缺水了解三種類(lèi)型缺水的病理生理的病理生理F盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)藍(lán)球之后，感到很口渴藍(lán)球之后，感到很口渴, ,是否應(yīng)該喝大是否應(yīng)該喝大量開(kāi)水量開(kāi)水, ,為什么？為什么？第二節(jié) 水和鈉的代謝紊亂 根據(jù)失水和失鈉比例不同，缺水可分為根據(jù)失水和失鈉比例不同，缺水可分為 （一）高滲性

2、缺水（一）高滲性缺水 （二）低滲性缺水（二）低滲性缺水 （三）等滲性缺水（三）等滲性缺水高滲脫水高滲脫水 （又稱(chēng)原發(fā)性缺水）（又稱(chēng)原發(fā)性缺水）缺水缺水 缺鈉，細(xì)胞外高滲，血清鈉缺鈉，細(xì)胞外高滲，血清鈉150mmol/L150mmol/L 【病因病因】攝入不足攝入不足 缺水源缺水源 、禁食、禁食丟水過(guò)多丟水過(guò)多 大量出汗、燒傷大量出汗、燒傷、多尿腎衰、糖尿病、多尿腎衰、糖尿病、尿崩癥（尿崩癥（ADHADH分泌不足）等分泌不足）等 【病理生理病理生理】 缺水缺水口渴中樞口渴中樞口渴飲水口渴飲水滲透壓滲透壓 抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH），重吸收，重吸收尿少尿少，尿比重尿比重高高是指在是指在

3、4 4攝氏度下與同體積的水的重量之比。是尿液中所含溶攝氏度下與同體積的水的重量之比。是尿液中所含溶質(zhì)濃度的指標(biāo)質(zhì)濃度的指標(biāo) 。與固體總量成正比。健康人。與固體總量成正比。健康人2424小時(shí)尿比重在小時(shí)尿比重在1.0151.0151.0251.025之間之間 。根據(jù)脫水程度及表現(xiàn)分三度：根據(jù)脫水程度及表現(xiàn)分三度： 輕度缺水：除輕度缺水：除口渴、尿少、口渴、尿少、外，無(wú)其他癥狀，外，無(wú)其他癥狀， 丟失體重的丟失體重的2 24%4% 中度缺水：中度缺水：極度極度口渴口渴，乏力、，乏力、尿少尿少、尿比重高、尿比重高、口舌干燥、口舌干燥、皮膚彈皮膚彈 性差性差、眼窩下陷眼窩下陷，煩躁不安，丟失體重的煩躁

4、不安，丟失體重的4 46%6% 重度缺水：除上述外，重度缺水：除上述外，有燥狂、幻覺(jué)、譫妄、高熱、甚至有燥狂、幻覺(jué)、譫妄、高熱、甚至昏迷昏迷抽抽搐，搐，休克表現(xiàn)丟失休克表現(xiàn)丟失 體重的體重的6%6%【診斷檢查診斷檢查】1、尿少比重高 1.025以上。2、血液檢查：血清鈉150mmol/L，RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積【處理原則處理原則】 1、除因 2、及時(shí)補(bǔ)液 補(bǔ)什么補(bǔ)什么：輕癥補(bǔ)水，中度以補(bǔ)糖為主，適當(dāng)補(bǔ)鹽。 補(bǔ)多少補(bǔ)多少：可按公式計(jì)算，也可用估計(jì)法總補(bǔ)液量=累積量1/2+繼續(xù)損失量+生理量 怎么補(bǔ)怎么補(bǔ)：先糖后鹽，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)重加鈉。低滲脫水低滲脫水（又稱(chēng)繼發(fā)性缺水）失鈉失水 血清鈉

5、135mmol/L135mmol/L【病因病因】1、 攝鈉不足（醫(yī)源性問(wèn)題）2、 鈉丟失過(guò)多（消化液丟失、排鈉性利尿劑、大面積燒傷）3、水份攝入過(guò)多（精神障礙、醫(yī)源性）【病理生理病理生理】 1、低滲抗利尿激素（ADH），尿重吸收，早期尿量，后期尿量減少，尿比重低。2、細(xì)胞外低滲水流向細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)水腫，血容量不足加劇。【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 1、輕度缺鈉輕度缺鈉 血清鈉在135mmol/L以下。病人感軟弱、手足麻木，口渴不明顯。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。2、中度缺鈉中度缺鈉 血清鈉在130mmol/L以下。病人除上癥外，有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視V萎陷，視力模糊，。每公

6、斤體重缺氯化鈉0.50.75g。3、重度缺鈉重度缺鈉 血清鈉在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷昏迷，常發(fā)生休克休克。每公斤體重缺氯化鈉0.751.25g。 【診斷檢查診斷檢查】 1、 尿液檢查：比重低于1.010以下，尿鈉及尿氯 2、 血液檢查：血清鈉150 mmol/l 失水少于缺鈉失水少于缺鈉血鈉血鈉40ml/h才可補(bǔ)鉀才可補(bǔ)鉀 3 3）如果病人失液過(guò)多已發(fā)生休克者，則不）如果病人失液過(guò)多已發(fā)生休克者，則不論缺水類(lèi)型首要任務(wù)是遵醫(yī)囑擴(kuò)充血容量。論缺水類(lèi)型首要任務(wù)是遵醫(yī)囑擴(kuò)充血容量。 4 4）對(duì)心肺等重要臟器功能障礙者，或靜脈）對(duì)心肺

7、等重要臟器功能障礙者，或靜脈滴注高滲鹽水，或經(jīng)靜脈特殊用藥如鉀鹽、滴注高滲鹽水，或經(jīng)靜脈特殊用藥如鉀鹽、脂肪乳劑及血管活性藥物，都要嚴(yán)格控制脂肪乳劑及血管活性藥物，都要嚴(yán)格控制滴速。滴速。(4)病情觀察病情觀察:1) 1) 記錄液體出入量記錄液體出入量2) 2) 保持輸液通暢保持輸液通暢4) 4) 觀察治療反應(yīng)觀察治療反應(yīng): :主要指標(biāo)主要指標(biāo): :* *精神狀態(tài)精神狀態(tài)* *脫水征象脫水征象* *生命體征生命體征* *檢查結(jié)果等檢查結(jié)果等3 3）監(jiān)測(cè)心肺功能）監(jiān)測(cè)心肺功能（5 5）心理護(hù)理）心理護(hù)理（6 6）健康指導(dǎo)）健康指導(dǎo)對(duì)于急性胃腸炎頻繁嘔吐與腹瀉者應(yīng)盡早診治，預(yù)防體對(duì)于急性胃腸炎頻繁

8、嘔吐與腹瀉者應(yīng)盡早診治，預(yù)防體液失衡。液失衡。對(duì)于高溫環(huán)境中勞動(dòng)者或進(jìn)行高強(qiáng)度體育活動(dòng)者，出汗對(duì)于高溫環(huán)境中勞動(dòng)者或進(jìn)行高強(qiáng)度體育活動(dòng)者，出汗較多，要及時(shí)補(bǔ)充水分，最好喝含鈉鹽的飲料。較多，要及時(shí)補(bǔ)充水分，最好喝含鈉鹽的飲料。 案例：郭先生，案例：郭先生，6565歲，歲，體重體重60kg60kg，食管癌致飲食困難食管癌致飲食困難1 1月余，主訴乏力，月余，主訴乏力，極口渴極口渴，尿量少色深。體格檢查，尿量少色深。體格檢查意識(shí)清意識(shí)清楚楚，血壓、體溫均在正常度范圍內(nèi)，眼窩明顯凹陷，唇干，血壓、體溫均在正常度范圍內(nèi)，眼窩明顯凹陷，唇干舌燥，皮膚彈性差。血清鈉檢查尚未出報(bào)告。舌燥，皮膚彈性差。血清鈉

9、檢查尚未出報(bào)告。 問(wèn)題思考：?jiǎn)栴}思考： 1 1請(qǐng)結(jié)合上述病歷對(duì)該患者的致病因素及身體狀況請(qǐng)結(jié)合上述病歷對(duì)該患者的致病因素及身體狀況做出合理的評(píng)估，并指出當(dāng)前患者最主要的問(wèn)題是什么？做出合理的評(píng)估，并指出當(dāng)前患者最主要的問(wèn)題是什么？ 2 2如果補(bǔ)液，如果補(bǔ)液，請(qǐng)計(jì)算出當(dāng)日補(bǔ)充量有多少？請(qǐng)計(jì)算出當(dāng)日補(bǔ)充量有多少？在治療在治療與護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)著重從哪些方面觀察病人的反應(yīng)？與護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)著重從哪些方面觀察病人的反應(yīng)？案例護(hù)理分析案例護(hù)理分析1 1患者郭先生食管癌飲食困難時(shí)間較長(zhǎng)，根據(jù)其主訴及其主要臨床患者郭先生食管癌飲食困難時(shí)間較長(zhǎng)，根據(jù)其主訴及其主要臨床癥狀可以大致推斷該患者為食管癌飲水不足引起的

10、癥狀可以大致推斷該患者為食管癌飲水不足引起的中度高滲性缺水。中度高滲性缺水。如血清如血清NaNa150mmol/L150mmol/L，則進(jìn)一步確立該診斷。該患者目前最，則進(jìn)一步確立該診斷。該患者目前最主要的問(wèn)題是主要的問(wèn)題是缺水過(guò)多引起的體液不足。缺水過(guò)多引起的體液不足。2 2 該患者需要立即進(jìn)行補(bǔ)液。第該患者需要立即進(jìn)行補(bǔ)液。第1 1日補(bǔ)液總量日補(bǔ)液總量= =生理需要量生理需要量1/21/2已已經(jīng)喪失量，經(jīng)喪失量，60kg60kg體重中度高滲性缺水病人失水量約為體重中度高滲性缺水病人失水量約為60kg60kg5%=3kg(3000ml5%=3kg(3000ml水水) )，再加上生理需要量，再

11、加上生理需要量200020002500ml2500ml，則大致推算出，該患者當(dāng)日補(bǔ)液量大約為則大致推算出，該患者當(dāng)日補(bǔ)液量大約為350035004000ml4000ml。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)著重從以下幾個(gè)方面觀察治療反應(yīng)：在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)著重從以下幾個(gè)方面觀察治療反應(yīng)：精神狀態(tài)癥狀好轉(zhuǎn)情況；脫水征象的恢復(fù)程度；生命體征的改精神狀態(tài)癥狀好轉(zhuǎn)情況；脫水征象的恢復(fù)程度；生命體征的改善情況；各項(xiàng)輔助檢查或監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否接近正常或恢復(fù)正常?？焐魄闆r；各項(xiàng)輔助檢查或監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否接近正?；蚧謴?fù)正常。快速或大量輸液時(shí)，要特別留心心肺監(jiān)測(cè)，如病人出現(xiàn)心力衰竭與肺水速或大量輸液時(shí)，要特別留心心肺監(jiān)測(cè)，如病人出現(xiàn)心力衰竭

12、與肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)立即減慢或停止輸液。腫的表現(xiàn)，應(yīng)立即減慢或停止輸液。第三節(jié) 鉀代謝失衡病人的護(hù)理 鉀是機(jī)體重要的礦物質(zhì)之一，人體鉀總量的鉀是機(jī)體重要的礦物質(zhì)之一，人體鉀總量的9898分布在分布在細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)，細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)，細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H占總量的占總量的2%2%，但生理作用極為重要。正常血清鉀濃度為，但生理作用極為重要。正常血清鉀濃度為3.5mmol/L5.5mmol/L3.5mmol/L5.5mmol/L。 鉀維持著細(xì)胞膜靜息電位，能調(diào)節(jié)神經(jīng)鉀維持著細(xì)胞膜靜息電位，能調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性肌肉興奮性( (低低鉀時(shí)細(xì)胞膜超極化抑制，高鉀時(shí)細(xì)

13、胞膜去極化抑制，故二鉀時(shí)細(xì)胞膜超極化抑制，高鉀時(shí)細(xì)胞膜去極化抑制，故二者都可表現(xiàn)出者都可表現(xiàn)出神經(jīng)神經(jīng)肌肉興奮性抑制癥狀肌肉興奮性抑制癥狀) )，對(duì)，對(duì)心肌有抑心肌有抑制作用制作用。鉀參與細(xì)胞的許多代謝活動(dòng)，如細(xì)胞合成糖原或。鉀參與細(xì)胞的許多代謝活動(dòng)，如細(xì)胞合成糖原或蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)細(xì)胞內(nèi)；而糖原或蛋白質(zhì)分解時(shí)，蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)細(xì)胞內(nèi)；而糖原或蛋白質(zhì)分解時(shí)，鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出細(xì)胞外。鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出細(xì)胞外。 鉀的生理需要量鉀的生理需要量2 23g3gd d，主要來(lái)自食物。鉀大，主要來(lái)自食物。鉀大部分經(jīng)腎部分經(jīng)腎( (尿尿) )排泄。由于腎對(duì)鉀的調(diào)節(jié)能力較弱，排泄。由于腎對(duì)鉀的調(diào)節(jié)能力較弱

14、，故有故有多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排的特點(diǎn)。如的特點(diǎn)。如禁食或血鉀低時(shí)，每天仍有一定量的鉀鹽由尿排禁食或血鉀低時(shí)，每天仍有一定量的鉀鹽由尿排出。故出。故臨床上低鉀血癥常見(jiàn)臨床上低鉀血癥常見(jiàn)。發(fā)生鉀代謝異常時(shí)，。發(fā)生鉀代謝異常時(shí)，病人?？捎行碾娀顒?dòng)異常、神經(jīng)肌肉興奮性改變、病人?？捎行碾娀顒?dòng)異常、神經(jīng)肌肉興奮性改變、甚至心跳驟停的危險(xiǎn)，故在臨床上應(yīng)重視護(hù)理觀甚至心跳驟停的危險(xiǎn)，故在臨床上應(yīng)重視護(hù)理觀察和緊急處理。察和緊急處理。 鉀離子是細(xì)胞鉀離子是細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液中的主要中的主要陽(yáng)離子陽(yáng)離子,血清鉀的正血清鉀的正常值為常值為3555mmol/L。臨床上分臨床上分低鉀血癥

15、低鉀血癥和高鉀血癥和高鉀血癥低 鉀 血 癥特點(diǎn)：血清鉀低于特點(diǎn)：血清鉀低于3.5mmol/L3.5mmol/L病因：病因：鉀攝入不足鉀攝入不足鉀排出過(guò)多鉀排出過(guò)多K K+ +向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重嚴(yán)重嘔吐腹瀉、胃腸減壓、腸瘺嘔吐腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等致消化液中的鉀離子大量丟失；等致消化液中的鉀離子大量丟失；長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑排鉀利尿劑，糖皮質(zhì)激，糖皮質(zhì)激素等藥物加快鉀的損失素等藥物加快鉀的損失如大量輸注如大量輸注葡萄糖溶液與胰島葡萄糖溶液與胰島素，堿中毒素，堿中毒時(shí)促使鉀向細(xì)胞內(nèi)時(shí)促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1)1)神經(jīng)神經(jīng)肌肉興奮性降低：最早表現(xiàn)為四肢肌肉興奮性降

16、低：最早表現(xiàn)為四肢無(wú)力，隨后可延至軀干和呼吸肌。病人疲無(wú)力，隨后可延至軀干和呼吸肌。病人疲倦，嚴(yán)重者軟癱、抬頭及翻身困難或呼吸倦，嚴(yán)重者軟癱、抬頭及翻身困難或呼吸困難、吞咽困難困難、吞咽困難( (嗆咳嗆咳) )，查體見(jiàn)腱反射減弱，查體見(jiàn)腱反射減弱或消失?；蛳?。 2)2)消化道癥狀：病人可有腹脹、便秘、惡心消化道癥狀：病人可有腹脹、便秘、惡心嘔吐以及腸鳴音減弱或消失。嘔吐以及腸鳴音減弱或消失。 3)3)中樞神經(jīng)抑制癥狀：因腦細(xì)胞代謝功能障中樞神經(jīng)抑制癥狀：因腦細(xì)胞代謝功能障礙，早期可有煩躁，嚴(yán)重時(shí)神志淡漠、嗜礙，早期可有煩躁，嚴(yán)重時(shí)神志淡漠、嗜睡或意識(shí)不清。睡或意識(shí)不清。 4)4)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

17、：主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。心悸、心率增快、心律不齊、血律異常。心悸、心率增快、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重者心跳停止。壓下降，嚴(yán)重者心跳停止。 5 5）反常性酸性尿反常性酸性尿 （考點(diǎn)考點(diǎn)） 低血鉀時(shí)，因低血鉀時(shí)，因K K由細(xì)胞內(nèi)代償性移出細(xì)胞由細(xì)胞內(nèi)代償性移出細(xì)胞外，而外，而HH則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故常合并堿中毒；則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故常合并堿中毒； 但腎為了保存但腎為了保存K K，K KNaNa交換減少，交換減少，HHNaNa交換增多，此時(shí)尿液中交換增多，此時(shí)尿液中HH增多，增多，尿液呈酸性反應(yīng)，故可出現(xiàn)反常性酸性尿。尿液呈酸性反應(yīng)，故可出現(xiàn)反常性酸性尿。輔助檢查

18、1.1.血液檢查：血清鉀低于血液檢查：血清鉀低于3.5mmol/L3.5mmol/L。PHPH值增高，常合并堿中毒時(shí)。值增高，常合并堿中毒時(shí)。2. 2. 心電圖：早期心電圖：早期T T波低平波低平或倒置，繼而或倒置，繼而S-TS-T段段降低、降低、QTQT間期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)出現(xiàn)U U波波。 治療要點(diǎn) 病因治療病因治療 口服或靜脈補(bǔ)鉀口服或靜脈補(bǔ)鉀護(hù)理評(píng)估1. 1. 健康史健康史（1 1）評(píng)估致病危險(xiǎn)因素）評(píng)估致病危險(xiǎn)因素（2 2）評(píng)估身體健康狀況及既往史）評(píng)估身體健康狀況及既往史（3 3）評(píng)估有無(wú)掩蓋鉀代謝異常的因素）評(píng)估有無(wú)掩蓋鉀代謝異常的因素2. 2. 身體狀況身體狀況3. 3. 心

19、理心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況4. 4. 輔助檢查輔助檢查護(hù)理診斷1.有受傷的危險(xiǎn)2. 潛在的并發(fā)癥：心律失常護(hù)理措施護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理 根據(jù)病情采用合適的體位，生命體征平穩(wěn)者取半根據(jù)病情采用合適的體位，生命體征平穩(wěn)者取半臥位，協(xié)助乏力的病人變換體位，防壓瘡的形成，臥位，協(xié)助乏力的病人變換體位，防壓瘡的形成，病情允許，下床活動(dòng)。病情允許，下床活動(dòng)。（二）治療配合（二）治療配合 1. 1. 病因治療病因治療 治療原發(fā)病，盡快恢復(fù)病人飲食，治療原發(fā)病，盡快恢復(fù)病人飲食，補(bǔ)充含鉀豐富的食物（香蕉，橙汁，豆類(lèi)，海帶，補(bǔ)充含鉀豐富的食物（香蕉，橙汁，豆類(lèi)，海帶，紫菜，肉類(lèi)等）。紫菜，肉類(lèi)

20、等）。 2.2.遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀 以口服最為安全，常用以口服最為安全，常用10%10%的的KCLKCL，不能口服者可靜脈補(bǔ)鉀，常用不能口服者可靜脈補(bǔ)鉀，常用10%10%的的KCLKCL經(jīng)經(jīng)5%5%的的GSGS或生理鹽水稀釋后靜脈滴注，或生理鹽水稀釋后靜脈滴注，：（1 1）尿少不補(bǔ)鉀，尿量）尿少不補(bǔ)鉀，尿量404050ml/h50ml/h才補(bǔ)鉀才補(bǔ)鉀（2 2）濃度不過(guò)高，補(bǔ)鉀的濃度）濃度不過(guò)高，補(bǔ)鉀的濃度0.3%0.3%（3 3）滴速不過(guò)快，不宜超過(guò)）滴速不過(guò)快，不宜超過(guò)6060滴滴/min/min（4 4）總量不過(guò)大，一日補(bǔ)鉀總量不宜超過(guò)）總量不過(guò)大，一日補(bǔ)鉀總量不宜超過(guò)8g8g。（5 5

21、）絕對(duì)禁忌絕對(duì)禁忌iviv（三）病情觀察（三）病情觀察（四）心理護(hù)理（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)（五）健康指導(dǎo)思 考 題1. 哪項(xiàng)不是低血鉀的臨床表現(xiàn)A 興奮、譫妄B 肌肉軟弱無(wú)力 C 腹脹、惡心、嘔吐 D 心動(dòng)過(guò)速、心率不齊E 心電圖T波低平，出現(xiàn)U波 2. 可引起低血鉀的因素A 擠壓綜合征B 急性腎衰竭 C 輸入大量庫(kù)血 D 長(zhǎng)期胃腸減壓 E 大面積燒傷3.1000ml溶液中最多可加入10%氯化鉀溶液A 10ml B 20ml C 30ml D 40ml E 50ml4. 低鉀血癥病人最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是A腸麻痹 B四肢無(wú)力C心動(dòng)過(guò)緩 D惡心嘔吐E血壓下降5. 汪女士，49歲，因粘連性腸梗

22、阻2日入院，測(cè)血鉀為3mmol/L。給于靜脈補(bǔ)充鉀鹽，護(hù)理哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A 尿量20ml/h開(kāi)始補(bǔ)鉀 B 液體中氯化鉀的濃度為0.3% C 滴速60滴/分 D 當(dāng)日補(bǔ)充氯化鉀3g E 禁忌靜脈注射155155高鉀血癥高鉀血癥特點(diǎn)：血清鉀高于特點(diǎn)：血清鉀高于5.5mmol/L5.5mmol/L病因：病因：1. 1. 鉀攝入過(guò)多：靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量、過(guò)快、濃度過(guò)高，大量輸入庫(kù)存血鉀攝入過(guò)多：靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量、過(guò)快、濃度過(guò)高，大量輸入庫(kù)存血2.2.鉀排出減少：急性腎衰的少尿或無(wú)尿期，應(yīng)用保鉀利尿藥等鉀排出減少：急性腎衰的少尿或無(wú)尿期，應(yīng)用保鉀利尿藥等3. 3. 鉀從細(xì)胞內(nèi)移出：鉀從細(xì)胞內(nèi)移出：重癥溶血，大面積燒

23、傷，嚴(yán)重?cái)D壓傷重癥溶血，大面積燒傷，嚴(yán)重?cái)D壓傷等致等致RBCRBC、肌、肌細(xì)胞大量破壞，鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出；細(xì)胞大量破壞，鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出；嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒促使鉀從細(xì)胞內(nèi)移出。促使鉀從細(xì)胞內(nèi)移出。 身體狀況身體狀況1. 1. 神經(jīng)肌肉：輕者：手足感覺(jué)異常、肢體麻木，肌神經(jīng)肌肉：輕者：手足感覺(jué)異常、肢體麻木，肌肉抽痛。重者四肢軟弱乏力，甚至軟癱，腱反射肉抽痛。重者四肢軟弱乏力，甚至軟癱，腱反射消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)神智淡漠，煩躁不安，消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)神智淡漠，煩躁不安，昏迷昏迷. .2.2. 心功能異常：血鉀對(duì)心肌有抑制作用，可出現(xiàn)心心功能異常：血鉀對(duì)心肌有抑制作用，可出現(xiàn)心率慢而無(wú)力，

24、心律不齊，重者心跳停搏于舒張期。率慢而無(wú)力，心律不齊，重者心跳停搏于舒張期。3. 3. 繼發(fā)性酸中毒繼發(fā)性酸中毒4. 4. 其他其他 病人可有腹脹、腹瀉；皮膚蒼白、濕冷、早病人可有腹脹、腹瀉；皮膚蒼白、濕冷、早期血壓升高、后期血壓下降等。期血壓升高、后期血壓下降等。輔助檢查1. 1. 血液檢查：血清鉀高于血液檢查：血清鉀高于5.5mmol/L5.5mmol/L，PHPH值降低，常合并酸中毒時(shí)。值降低，常合并酸中毒時(shí)。2. 2. 心電圖：心電圖：T T波高而尖波高而尖，QRSQRS波群增寬，波群增寬，P-P-R R間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) 治療要點(diǎn) 1.1.除因除因2.2.停止一切鉀的攝入停止一切鉀的攝

25、入 禁食含鉀食物，禁用含鉀藥物，禁輸庫(kù)存血液。禁食含鉀食物，禁用含鉀藥物，禁輸庫(kù)存血液。3.3.促進(jìn)鉀的排出或向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移促進(jìn)鉀的排出或向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 靜脈輸注靜脈輸注5%5%碳酸氫鈉液；靜滴高滲葡碳酸氫鈉液；靜滴高滲葡萄糖及胰島素溶液萄糖及胰島素溶液4.4.必要時(shí)使用鈣對(duì)抗鉀必要時(shí)使用鈣對(duì)抗鉀 10%10%葡萄糖酸鈣溶液葡萄糖酸鈣溶液20ml20ml，必要時(shí)重復(fù)，必要時(shí)重復(fù)護(hù)理評(píng)估 1.1.健康史健康史 了解病人的病史，包括現(xiàn)病史和既往史，了解病了解病人的病史，包括現(xiàn)病史和既往史，了解病人鉀鹽攝入情況，丟失情況。人鉀鹽攝入情況，丟失情況。2.2.身體狀況身體狀況 根據(jù)病史、不同的臨床表現(xiàn)以及輔

26、助檢查來(lái)做出根據(jù)病史、不同的臨床表現(xiàn)以及輔助檢查來(lái)做出判斷。判斷。護(hù)理診斷 1. 1. 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與肌力減弱，意識(shí)恍惚有關(guān)與肌力減弱，意識(shí)恍惚有關(guān)2. 2. 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常心律失常護(hù)理措施 一、一般護(hù)理一、一般護(hù)理 告知病人禁食含鉀食物或藥物，生命體征平穩(wěn)者取半臥告知病人禁食含鉀食物或藥物，生命體征平穩(wěn)者取半臥位，協(xié)助乏力的病人變換體位，防壓瘡的形成，病情允許，位，協(xié)助乏力的病人變換體位，防壓瘡的形成，病情允許，可下床活動(dòng)，要加強(qiáng)陪護(hù)?？上麓不顒?dòng)，要加強(qiáng)陪護(hù)。二、治療配合二、治療配合 高鉀血癥可致病人心跳停止，一經(jīng)診斷，立即治療，具體高鉀血癥可致病人心跳停止，一

27、經(jīng)診斷，立即治療，具體措施措施1.禁鉀禁鉀：嚴(yán)禁含鉀飲食,禁用含鉀藥物，禁輸禁輸庫(kù)存血庫(kù)存血2.抗鉀抗鉀：10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml20ml，鈣對(duì)抗鉀對(duì)心肌的抑制作用。3.降鉀降鉀：（將鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)）堿化尿液（5%碳酸氫鈉液100200ml，靜滴。靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液（10%GS500ml加胰島素12.5U）靜滴。4 4、排鉀：、排鉀：速尿速尿40mg 40mg 靜脈推注。靜脈推注。鈉型離子交換樹(shù)脂鈉型離子交換樹(shù)脂50g/50g/日，分四次口服，促使鉀日，分四次口服，促使鉀從消化道排出，不能口服者保留灌腸排鉀。從消化道排出，不能口服者保留灌腸排鉀。 透析或人工腎（是透析

28、或人工腎（是排鉀最有效的辦法排鉀最有效的辦法）病例分析病例分析 某成年病人某成年病人, ,腹部手術(shù)后禁食腹部手術(shù)后禁食, ,胃腸減壓胃腸減壓5 5天天, ,每日輸入每日輸入10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液2000ml,5%2000ml,5%葡萄糖等滲鹽水葡萄糖等滲鹽水1000ml,1000ml,尿量每尿量每天天2000ml.2000ml.病人訴乏力、嗜睡、腹脹、惡心，心率病人訴乏力、嗜睡、腹脹、惡心，心率110110次次/ /分。分。請(qǐng)你考慮應(yīng)補(bǔ)充下列何種藥物？為什么？請(qǐng)你考慮應(yīng)補(bǔ)充下列何種藥物？為什么？ A A、NaHCONaHCO3 3 B B、10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 C C、

29、ATP D ATP D、5%NaCl5%NaCl E E、 10%KCl 10%KCl 第四節(jié) 酸堿代謝失衡病人的護(hù)理酸堿代謝失衡分類(lèi)酸堿代謝失衡分類(lèi): : 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多；或酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多；或HCO3 丟失過(guò)多引起。丟失過(guò)多引起。 血漿中血漿中H丟失或丟失或HCO3-原原發(fā)性增多，導(dǎo)致發(fā)性增多，導(dǎo)致pH升高。升高。 由于肺泡通氣或換氣由于肺泡通氣或換氣功能障礙，功能障礙，CO2不能不能充分排出，使血漿中充分排出，使血漿中PaCO2升高，導(dǎo)致高升高，導(dǎo)致高碳酸血癥，碳酸血癥，p

30、H下降。下降。 由于肺泡通氣過(guò)度，由于肺泡通氣過(guò)度，CO2排出排出過(guò)多，使血漿中過(guò)多，使血漿中PaCO2降低，降低，導(dǎo)致低碳酸血癥，導(dǎo)致低碳酸血癥，pH上升。上升。 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 病因病因 1 1產(chǎn)酸性因素（體內(nèi)產(chǎn)酸增多）：高熱、感染、休克等。產(chǎn)酸性因素（體內(nèi)產(chǎn)酸增多）：高熱、感染、休克等。2 2失堿性因素（體內(nèi)丟堿過(guò)多）：嚴(yán)重腹瀉、腸漏等。失堿性因素（體內(nèi)丟堿過(guò)多）：嚴(yán)重腹瀉、腸漏等。3 3貯酸性因素（排酸障礙）：腎功能不全致酸性物質(zhì)排出貯酸性因素（排酸障礙）：腎功能不全致酸性物質(zhì)排出障礙。障礙。4. 4. 轉(zhuǎn)移性因素：高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液中的轉(zhuǎn)移性因素：高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液中的

31、H+H+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外致酸中毒。外致酸中毒。身體狀況身體狀況1. 1. 呼吸功能代償：呼吸功能代償：呼吸加深加快呼吸加深加快以加速排出以加速排出COCO2 2致使致使H H2 2COCO3 3的濃度下降，糖尿病、嚴(yán)重饑餓，因酮體生成過(guò)多，的濃度下降，糖尿病、嚴(yán)重饑餓，因酮體生成過(guò)多，呼出的氣體中出現(xiàn)酮味。呼出的氣體中出現(xiàn)酮味。2. 2. 心肌抑制，血管擴(kuò)張：表現(xiàn)為心肌抑制，血管擴(kuò)張：表現(xiàn)為心率快，心音弱、血壓低，心率快，心音弱、血壓低，顏面潮紅，顏面潮紅，口唇櫻桃紅色口唇櫻桃紅色，但，但休克休克病人皮膚病人皮膚因缺氧而發(fā)紺因缺氧而發(fā)紺。3.3.中樞抑制：病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏

32、迷。中樞抑制：病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏迷。155 輔助檢查 1.1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獎(jiǎng)用}血?dú)夥治觯貉狿HPH（7.357.35）、）、HCOHCO3 3(22)(22)、BEBE、PaCOPaCO2 2低于正常值。低于正常值。2.2.靜脈血靜脈血COCO2 2CPCP低于正常值。低于正常值。3.3.化驗(yàn)?zāi)虺仕嵝曰?yàn)?zāi)虺仕嵝远趸冀Y(jié)合力二氧化碳結(jié)合力 ：是指在隔絕空氣的條件下，將病人：是指在隔絕空氣的條件下，將病人血漿用正常人的肺泡氣，即血樣品經(jīng)肺泡氣飽和后測(cè)得血漿用正常人的肺泡氣，即血樣品經(jīng)肺泡氣飽和后測(cè)得的的CO2含量，含量，在一定程度上代表血漿中碳酸氫鹽的水平，在一定程度上代表血

33、漿中碳酸氫鹽的水平，即堿儲(chǔ)量即堿儲(chǔ)量，其正常值為，其正常值為2331mmol/L。 稱(chēng)稱(chēng)二氧化碳分壓二氧化碳分壓，指物理溶解的二氧化碳所產(chǎn)生的張力。，指物理溶解的二氧化碳所產(chǎn)生的張力。 參考值參考值 3545mmHg 3545mmHg 衡量肺泡通氣情況，反映酸堿平衡中衡量肺泡通氣情況，反映酸堿平衡中呼吸因素的重要指標(biāo)。呼吸因素的重要指標(biāo)。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)1.1.治療原發(fā)病治療原發(fā)病2.2.促進(jìn)機(jī)體調(diào)節(jié)促進(jìn)機(jī)體調(diào)節(jié) 適當(dāng)補(bǔ)液，較輕的酸中毒（血漿適當(dāng)補(bǔ)液，較輕的酸中毒（血漿HCO3- HCO3- 超過(guò)超過(guò)161618mmol/L18mmol/L）?？勺孕屑m正。）?？勺孕屑m正。3.3.必要時(shí)必要時(shí)

34、 血漿血漿HCO3- HCO3- 低于低于10mmol/L10mmol/L的病人，快速補(bǔ)充堿劑。的病人，快速補(bǔ)充堿劑。臨床上往往根據(jù)病人的體重和臨床癥狀，首選臨床上往往根據(jù)病人的體重和臨床癥狀，首選 100-100-250ml250ml，以后再根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，調(diào)整用量。，以后再根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，調(diào)整用量。護(hù)理評(píng)估1. 1. 健康史健康史2.2.身體狀況身體狀況3.3.心理心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況4.4.輔助檢查輔助檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施（1 1）一般護(hù)理）一般護(hù)理（2 2）心理護(hù)理）心理護(hù)理（3 3）病情觀察）病情觀察 加強(qiáng)病人病情觀察，詢問(wèn)主觀加強(qiáng)病人病情觀察，詢問(wèn)主觀感受，測(cè)

35、量生命體征，了解血清電解質(zhì)和血感受，測(cè)量生命體征，了解血清電解質(zhì)和血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，糾正酸中毒后，應(yīng)氣分析動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，糾正酸中毒后，應(yīng)關(guān)注血清關(guān)注血清K, CaK, Ca濃度是否降低。濃度是否降低。（4 4）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥。酸中毒時(shí)血清鉀離子遵醫(yī)囑用藥。酸中毒時(shí)血清鉀離子增多，血清中的鈣離子也增多，故常掩蓋低鉀血增多，血清中的鈣離子也增多，故常掩蓋低鉀血癥和低鈣血癥，因此，在補(bǔ)充癥和低鈣血癥，因此，在補(bǔ)充N(xiāo)aHCO3NaHCO3后，應(yīng)注后，應(yīng)注意觀察有無(wú)缺鉀、缺鈣癥狀的發(fā)生，必要時(shí)遵醫(yī)意觀察有無(wú)缺鉀、缺鈣癥狀的發(fā)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)實(shí)施補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣治療。囑及時(shí)實(shí)施補(bǔ)鉀、

36、補(bǔ)鈣治療。（5 5）健康指導(dǎo)）健康指導(dǎo) 1 1）注意酸堿食物搭配合理）注意酸堿食物搭配合理2 2）嘔吐、腹瀉、腸梗阻的病人要盡早治療，糖尿病人要控）嘔吐、腹瀉、腸梗阻的病人要盡早治療，糖尿病人要控制好血糖，均衡飲食，預(yù)防酮癥酸中毒。制好血糖，均衡飲食，預(yù)防酮癥酸中毒。3 3）定期體格檢查，關(guān)注肺、腎等重要器官的功能，維護(hù)酸）定期體格檢查，關(guān)注肺、腎等重要器官的功能，維護(hù)酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)功能。堿平衡的正常調(diào)節(jié)功能。（二）代謝性堿中毒（二）代謝性堿中毒 和代謝性酸中毒做比較和代謝性酸中毒做比較代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 概念概念代謝因素使代謝因素使HCO3-原發(fā)性減少原發(fā)

37、性減少代謝因素使代謝因素使HCO3-原原發(fā)性增多發(fā)性增多原因原因1)體內(nèi)有機(jī)酸形成過(guò)多體內(nèi)有機(jī)酸形成過(guò)多2)體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過(guò)體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過(guò)多多3)腎功能不全腎功能不全酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多(幽門(mén)梗阻幽門(mén)梗阻,胃腸減壓胃腸減壓)是是最常見(jiàn)原因最常見(jiàn)原因堿性物質(zhì)攝入過(guò)多堿性物質(zhì)攝入過(guò)多缺鉀缺鉀某些利尿藥的作用某些利尿藥的作用 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)(+)：呼吸深而快呼吸深而快 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(一一)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng): 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 心臟心臟(一一)一般無(wú)明顯癥狀一般無(wú)明顯癥狀呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)(一一)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(+)：神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高:肌肌張力增高、手足抽搐等張力增高、手足抽搐等 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒檢查檢查:1)CO2CP測(cè)定測(cè)定 2)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PH值、值、