放射診療許可證校驗申請表_第1頁
放射診療許可證校驗申請表_第2頁
放射診療許可證校驗申請表_第3頁
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文檔簡介

1、放射診療許可證校驗申請表申請單位:法定代表人:填表日期：注意事項1、本申請表由申請校驗的醫(yī)療機構(gòu)填寫。2、填寫時，文字要簡練、清晰，無涂改，空格處以“無”字填寫。3、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱；復印件必須清晰并加蓋公章。4 、 呈 報 申 請 表 時 ， 須 同 時 提 交 下 列 材 料 ：（1）放射診療許可證正、副本原件；（2）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復印件；（3）放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓情況；（4）放射防護與質(zhì)量控制管理與檢測情況及檢測報告；（5）放射事件發(fā)生與處理情況；（6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動情況；（7）其他。5、放射診療設(shè)備清單、 放射工

2、作人員清單須按許可開展的放射診療項目予以分類列出并加蓋公章。6、放射診療設(shè)備、 放射工作人員如有變動請在 “放射診療設(shè)備及放射工作人員變動情況說明頁做出具體說明。單位名稱法定代表人聯(lián)系人 及電話地址放射診療許可證號發(fā)證日期放射診療許可項目醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號有效期年月日至年月日醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗日期提交資料（ 1）放射診療許可證正、副本；（ 2）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復印件；（ 3）放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓情況；（ 4）放射防護與質(zhì)量控制管理與檢測情況及檢測報告；（ 5）放射事件發(fā)生與處理情況；（ 6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動情況；（ 7）其它申請單位法定代表人：（簽字）年月日申請單位：（公章）年月日放射診療設(shè)備及放射工作人員變動情況說明填寫單位公章填寫日期：年 月日衛(wèi)生監(jiān)督部 門意見年月日衛(wèi)生行政部門已意見年月日放射工作人員清單姓名性別所從事的 放射診療項目所在科室個人劑量監(jiān)測情況職業(yè)健康檢查情況放射知識培訓情況最近一次進行個人劑量監(jiān)測時間監(jiān)測結(jié)果最近一次職業(yè)健 康檢查時間職業(yè)健 康檢查 結(jié)果最近一次培訓時間培訓結(jié)果（公章）填報單位:填寫日期:放射診療設(shè)備清單放射診療

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