高血壓性腦出血手術(shù)治療56例臨床分析

1、高血壓性腦出血手術(shù)治療56例臨床分析【關(guān)鍵詞】 高血壓性 腦出血 手術(shù)治療本院2003年1月至2006年12月，對(duì)56例高血壓性腦出血病人施行手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組56例，其中男38例，女18例，年齡3679歲（平均54.2歲）。有高血壓病史49例，另7例腦出血后明確診斷為高血壓病。發(fā)病前有飲酒、勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素48例。臨床分級(jí)：I級(jí)4例，II級(jí)14例，III級(jí)31例，IV級(jí)7例。出血部位：56例術(shù)前均行頭顱CT掃描，顯示血腫位于殼核部29例，尾狀核部9例，丘腦8例，小腦半球4例，皮層下6例；其中破入腦室12例。出血量：50ml 41例，

2、5080ml 10例，80ml 5例。1.2 治療方法 56例腦出血至手術(shù)時(shí)間，46h 36例，672h 17例，72h后3例。其中直切口（5.0cm）、小骨窗（3.0cm）手術(shù)治療，其中開(kāi)顱12例，大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓32例，后顱窩開(kāi)顱4例，側(cè)腦室外引流術(shù)7例。側(cè)腦室外引流術(shù)者均經(jīng)引流管注射尿激酶5000U，2次/d，連續(xù)4d。2 結(jié)果 術(shù)后隨訪36個(gè)月，采用ADL分級(jí)法：I級(jí)9例，II級(jí)22例，III級(jí)11例，IV級(jí)6例，V級(jí)2例，死亡6例。其中，72h內(nèi)再出血3例，上消化道出血4例，合并肺部感染25例，繼發(fā)性大面積腦梗死1例。3 討論 高血壓性腦出血的傳統(tǒng)治療方法是采取內(nèi)科療法，但由于效

3、果不滿意，20世紀(jì)初開(kāi)始了外科手術(shù)治療的探索。由于內(nèi)科治療和外科治療在病例的選擇上往往缺乏可比性，所以兩種治療方法在療效對(duì)比、死亡率、神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性及程度等方面存在著爭(zhēng)議。近年來(lái)，由于影像學(xué)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，高血壓性腦出血的手術(shù)治療作為重要的治療措施已得到肯定。3.1 手術(shù)指征 高血壓性腦出血的死亡率、致殘率均高，積極進(jìn)行外科手術(shù)治療，能有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除或防止腦疝的發(fā)生和發(fā)展，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，在這一點(diǎn)上已達(dá)成共識(shí)。出血量在30ml以上（后顱窩血腫量在10ml以上）、臨床分級(jí)II-IV級(jí)的病人多積極主張手術(shù)治療，但對(duì)于病情進(jìn)展迅猛、早期發(fā)生腦疝且時(shí)間較長(zhǎng)，或高齡病人，

4、預(yù)后估計(jì)差者，則不考慮手術(shù)治療；對(duì)于出血原因不明，不能排除腦動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形出血的患者考慮手術(shù)時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎。3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為高血壓性腦出血的手術(shù)治療應(yīng)盡量在67h內(nèi)進(jìn)行。這段時(shí)間內(nèi)高血壓性腦出血發(fā)生后血腫已形成，大多數(shù)病人在出血2h后不再繼續(xù)出血，而且腦血腫尚不明顯，有利于手術(shù)操作的進(jìn)行。腦出血后由于血腫受壓移位，造成血液循環(huán)障礙和腦組織代謝障礙，血腫周圍腦組織由近及遠(yuǎn)出現(xiàn)變性、水腫、壞死等一系列病理變化，這些變化在67h后逐漸明顯，并發(fā)展為不可逆性腦損害。早期手術(shù)治療可有效防止或減緩這些病理變化的發(fā)生，最大限度減少繼發(fā)性腦損害，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，改善預(yù)后。但延期手術(shù)（

5、病后24h后）術(shù)后再出血較早期手術(shù)為少，這可能與高血壓性腦出血在6h內(nèi)有的出血尚未完全停止有關(guān)。本組46h內(nèi)手術(shù)36例，按ADL分級(jí)法，恢復(fù)均良好。3.3 手術(shù)方法的選擇 快速鉆顱血腫碎吸術(shù)由于清除血腫不徹底和不能術(shù)中止血，而且徒手穿刺有一定盲目性，近年來(lái)已很少采用。對(duì)于原發(fā)性腦室出血或血腫破入腦室者，造成腦室系統(tǒng)循環(huán)受阻，可行腦室穿刺體外引流，引流出腦室內(nèi)血腫的液化部分，能有效降低顱內(nèi)壓，緩解病情。為了有利于血腫的引流可經(jīng)引流管注射尿激酶。對(duì)于術(shù)前意識(shí)狀態(tài)II級(jí)或III級(jí)、出血量30ml以上、中線結(jié)構(gòu)及腦室受壓偏移較輕、病后67h內(nèi)病情進(jìn)展緩慢相對(duì)穩(wěn)定的病人，可行直切口小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，

6、有助于病人渡過(guò)血腫占位及繼發(fā)性腦損害引起的顱內(nèi)高壓危險(xiǎn)期，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)于出血量大、中線結(jié)構(gòu)及腦室受壓移位嚴(yán)重，術(shù)前意識(shí)障礙在III級(jí)以上，或發(fā)生腦疝經(jīng)脫水降顱壓處理病情一度好轉(zhuǎn)者，應(yīng)行大骨瓣開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，在血腫清除的同時(shí)能更大限度降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦損害。在手術(shù)過(guò)程中不要以血腫清除的徹底性為目的，清除血腫后能達(dá)到充分減壓效果就可，盡可能避免手術(shù)損傷。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療高血壓性腦出血的重要術(shù)式和發(fā)展方向?？傊?，對(duì)于手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)血腫量、出血部位、總體病情、全身情況以及設(shè)備條件而決定。3.4 術(shù)后管理 高血壓腦出血病人往往年齡偏大、手術(shù)耐受能力差，常合并多臟

7、器損害，控制血壓、預(yù)防和治療并發(fā)癥在術(shù)后管理中非常重要，包括肺部感染、上消化道出血、水電解質(zhì)代謝平衡紊亂，以及肝腎功能不全等，另外，還要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。高血壓性腦出血術(shù)后二次出血也是手術(shù)成敗的主要因素，關(guān)鍵是要很好的控制血壓，尤其是舒張壓在90mmHg以上時(shí)，再次出血的可能性明顯增加。但也必須注意血壓不能過(guò)低，根據(jù)基礎(chǔ)血壓水平控制在上升血壓的30%左右比較理想，因?yàn)檠獕哼^(guò)低超過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限時(shí)，腦血流量將隨灌注壓下降呈線性減少，易導(dǎo)致腦缺血或腦梗死的發(fā)生。因此，提高救治水平和改善高血壓性腦出血手術(shù)治療的預(yù)后，關(guān)鍵是有效控制血壓，并積極防治多種并發(fā)癥。 總之，目前關(guān)于外科手術(shù)在治療高血壓

8、性腦出血中的作用仍存在爭(zhēng)議。作者認(rèn)為，在進(jìn)行高血壓性腦出血的手術(shù)治療時(shí)必須正確估計(jì)病情，綜合判斷，選擇適當(dāng)?shù)膫€(gè)性化治療方案，才能提高手術(shù)成功率，降低死亡率，提高患者的生存質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 張延慶，顏世清，倫學(xué)慶，等. 重癥高血壓腦出血超早期手術(shù)治療. 中華神經(jīng)外科雜志，2010，7，14（4）：237239.2 楊曉明，冀兵，蔡穎琦，等. 超早期微創(chuàng)顯微外科治療高血壓腦出血. 中華神經(jīng)外科雜志，2012，4：312314.3 陳陽(yáng)，焦德讓. 高血壓腦出血的外科治療進(jìn)展. 中國(guó)老年學(xué)雜志，20010，26（4）：566568.4 王忠誠(chéng)編. 腦血管病及其外科治療. 北京：北京出版社，1994.5170.5 吳承遠(yuǎn)編. 臨床神經(jīng)外科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.525539.6 史玉泉編. 實(shí)用神經(jīng)病學(xué). 第2版. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994.1093.書(shū)是我們時(shí)代的生命別林斯基書(shū)籍是巨大的力量列寧書(shū)是人類進(jìn)步的階梯高爾基書(shū)籍是人類知識(shí)的總統(tǒng)莎士比亞書(shū)籍是人類思想的寶庫(kù)烏申斯基書(shū)籍舉世之寶梭羅好的書(shū)籍是最貴重的珍寶別林斯基書(shū)是唯一不死的東西丘特書(shū)籍使人們成為宇宙的主人巴甫連柯書(shū)中橫臥著整個(gè)過(guò)去的靈魂卡萊爾人的影響短暫而微弱，書(shū)的影