超聲造影在肝臟占位病變中應用

1、超聲造影在肝臟占位病變中應用醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展是20世紀醫(yī)學研究取得重大成就的 領(lǐng)域之一，而超聲造影技術(shù)起源于20世紀60年代，剛開始 只適用于右心造影，而后逐步發(fā)展到心之外的各臟器。超聲 造影是利用造影劑作為強烈的聲學反射體和散射體，在超聲 儀器上可產(chǎn)生多種成分的回波信號，使組織和器官影像增 強、并呈現(xiàn)時間及強度差異的方法，了解各實質(zhì)臟器的組織 血流灌注，通過對血流的定性和定量分析，了解臟器的生理 和病理改變，從而對其功能及病變性質(zhì)進行判斷。超聲造影劑在肝臟灌注中的表現(xiàn)由于肝臟具有雙重供血的特征，所以使其在靜脈注射超 聲造影劑后可以觀察到三個典型的血管時相：卻動脈期相、 門靜脈期相及延遲期相

2、。動脈期相一般為肘中靜脈注射造影 劑后30秒內(nèi)，門靜脈期相一般為30120秒，延遲期相一 般為120360秒或更長。造影劑及儀器使用的方法目前，我國較多用的為'聲諾維”第三代造影劑，使用 前先用帶有20g針頭的三通管肘中靜脈注射并靜脈留置針， 然后向裝有“聲諾維”的瓶子內(nèi)注入5ml生理鹽水并用力振 搖，并用注射器抽取1.6ml-2.4m 1向靜脈作彈丸式注射，注 射完后用5ml生理鹽水沖管，多病灶時先對主要病灶進行造 影檢查，必要時于延遲時相再次注射1.加1、1.6ml或2. 4ml 造影劑對次要病灶的觀察。儀器一般配備對比脈沖序列、脈沖反相諧波成像、能量 脈沖反相諧波影像、相干造影成

3、像技術(shù)、實時造影匹配成像 技術(shù)、造成影微血管灌注成像、編碼諧波造影等造影軟件的 超聲儀及其相應探頭。檢查方法檢查前要透徹了解所使用的造影劑、設(shè)備及配備的軟 件、灌注生理學知識、造影時掃描方案的設(shè)計、掃描時的步 驟、造影時的數(shù)字化采集存儲、造影時的閱片分析等。造影 前先用二維、彩色多普勒、頻普多普勒先檢查，以明確病灶 的部位、范圍、大小、性質(zhì)以及血流狀態(tài)、ri、pi等參數(shù)的 測量，這樣造影時能對主要病灶的觀察以及對次要病灶的兼 顧。超聲造影在肝占位病變中的診斷原發(fā)性肝癌：原發(fā)性肝癌98%由動脈供血，在動脈時 相開始即可以見到病灶中呈明顯的信號增強現(xiàn)象，門靜脈時 相表現(xiàn)為增強信號快速消退，延遲時相

4、已完全消退。表現(xiàn)為 “快進快退”特點。由于小肝癌和高分化肝癌可以門靜脈供 血為主或同時接受肝動脈、門靜脈雙重供血病灶的強化模式 也相應改變：小肝癌在動脈相無增強而門脈相出現(xiàn)增強； 動脈相高回聲增強，門脈相及延遲相仍保持一定程度的強 化或表現(xiàn)為緩慢輕微的消通，呈等回聲或稍低回聲。肝內(nèi)膽管癌：動脈相大部分病灶呈高回聲邊緣增強、 網(wǎng)絡(luò)狀向心性增強、始增時間早于肝實質(zhì)，門脈相原增強的 部分輕度消退，病灶整體仍呈向心性低回聲增強，延遲相造 影劑逐漸消退。特點為邊緣增強及向心性增強。肝轉(zhuǎn)移性肝癌：多為周邊供血為主，且多為來源于肝 動脈，基本無門靜脈供血的參與，故分高血運型及低血運型 兩類。髙血運型轉(zhuǎn)移癌表

5、現(xiàn)為動脈相明顯增強（多表現(xiàn)為 從邊緣增強開始，其間常可見到有壞死病灶），門靜脈相開 始邊緣增強變淡而全腫瘤反射增強，延遲相正常肝實質(zhì)回聲 增強，而轉(zhuǎn)移瘤病灶內(nèi)見造影劑消散非常快，特別是中央?yún)^(qū)。 低血運型轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為動脈相邊緣增強，中央則直到門靜 脈相和延遲相均無灌注增強效應。肝血管瘤：典型的血管瘤動脈相表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)增 強，繼而出現(xiàn)向心性造影劑填充，門靜脈相時結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑 繼續(xù)填充，延遲相時正常肝組織的部位造影劑開始消退，而 血管瘤結(jié)節(jié)內(nèi)繼續(xù)增強，表現(xiàn)為“晚進晚出”的特點。肝局灶性結(jié)節(jié)增生：動脈相病灶內(nèi)部迅速強化，增強 速度可快于原發(fā)性肝癌，持續(xù)至門脈相及延遲相，表現(xiàn)為等 回聲或高回聲。40%

6、的fnh動脈相呈輪輻狀離心強化，50%的 fnh于肝延遲相內(nèi)可出現(xiàn)“星形”或'放射狀”的低回聲。肝腺瘤：動脈相整體呈灌注回聲增強，門脈相和延遲 相幾乎與正常的肝組織一致為等回聲灌注增強。肝腺瘤與 fnh超聲造影表現(xiàn)相似，應結(jié)合病史，肝腺瘤病史長，部分 女性有雌激素治療病史。肝硬化結(jié)節(jié)：動脈相、門靜脈相及延遲相回聲強化情 況與周圍肝實質(zhì)基本一致。少許門靜脈相不強化，與fnh難 鑒別，需穿刺活檢。局灶性脂肪變和脂肪缺失（非均質(zhì)性脂肪肝）：在肝 造影的各個時相均與周圍肝實質(zhì)的強化基本相同。肝膿腫：病變的早期在動脈時相時增粗增多的肝動脈 分支首先灌注增強，肝膿腫未液化區(qū)不會呈現(xiàn)“早進”的增 強

7、，隨著肝實質(zhì)灌注的增強，膿腫非液化區(qū)跡增強，液化區(qū) 始終無增強且邊界清晰，膿腫未液化區(qū)造影劑消退比比肝組 織要快，表現(xiàn)為'正常進、早退但不全退”的特點。與原發(fā) 性肝癌液化及轉(zhuǎn)移性肝癌鑒別，兩者表現(xiàn)為"早進、早退且 全退”。（10）孤立性壞死結(jié)節(jié)：在動脈期、門靜脈期及延遲期均無 增強，呈邊緣清楚的黑洞，需與肝腫瘤消融治療后及肝囊腫、 乏血供轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。（11）肝囊腫：整個造影過程中無增強。與孤立性壞死結(jié)節(jié) 及乏血供轉(zhuǎn)移癌鑒別應在超聲造影的基礎(chǔ)上結(jié)全基礎(chǔ)超聲 檢查。討論據(jù)報道quaia等采用造影對常規(guī)超聲無法確定的452個 肝局灶性病變進行比較研究，結(jié)果表明：與造影前超聲顯像 相比，診斷準確性從51%提高到88%；診斷信心指數(shù)從0. 831 提高到0. 978； bleuzen等對138名肝占位性病變的患者進 行了常規(guī)超聲檢查及超聲造影檢查，造影前共發(fā)現(xiàn)280個病 灶，造影后增加到351個病灶，病變檢出率得到了顯著提高。 所以說超聲造影對于二維、彩色多普勒以及頻普多普勒來 說，顯著提高了肝臟占位病變的定性診斷能力及檢出率。然 而同一疾病有不同的灌注表現(xiàn)，而不同疾病又存在相似的灌 注表現(xiàn)，以及個體差異、造影劑的差異、使用的儀器、延遲 相的不同等等，給我們診斷帶來一定困難，所以必須熟悉造 影劑在各種占位病變中的血流灌注特點并結(jié)合其他臨床資 料做全面分析，接