輸尿管鏡下碎石時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理輸尿管狹窄的體會(huì)及分析

1、輸尿管鏡下碎石時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理輸尿管狹窄的體會(huì)及分析李健 郭鵬飛 賴建平(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院泌尿外科644000)【中圖分類號(hào)】r693【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 (2012) 51-0078-02 【摘要】 目的 探討輸尿管鏡下碎石時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄后的處理方法及效果。方法采用采用輸尿管鏡直接擴(kuò)張或使用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張對(duì)165例輸尿管結(jié)石 合并輸尿管狹窄患者進(jìn)行擴(kuò)張。結(jié)果153例順利通過(guò)采用輸尿管鏡直接擴(kuò)張或 使用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張后成功通過(guò)輸尿管狹窄段，并成功碎石，12例因不能順 利置入dj管而留置輸尿管導(dǎo)管者，予以改行其他治療方式達(dá)到治療效果，1例 術(shù)后因腎積水加重而切

2、除腎臟，其余53例患者術(shù)后因失去聯(lián)系未能隨訪觀察。 結(jié)論根據(jù)不同情況的輸尿管狹窄進(jìn)行正確處理，可以更好的治療輸尿管狹窄。【關(guān)鍵詞】輸尿管鏡檢 輸尿管狹窄 輸尿管擴(kuò)張輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是處理輸尿管結(jié)石的重要手段之一，創(chuàng)傷小, 碎石效率高，在臨床得以廣泛開(kāi)展。但隨著輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的廣泛應(yīng) 用，在處理結(jié)石時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄的病例逐漸增多，為進(jìn)一步了解在輸尿管鏡檢 時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄后處理辦法的可行性及安全性，我們回顧分析了 2003年3月 至2012年5月收治的165例輸尿管結(jié)石合并輸尿管狹窄的患者病例資料，探討 臨床在處理該病的方法。一、臨床資料木組165例。男108例，女57例，年齡

3、22歲65歲，平均為48歲。在行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)處理輸尿管結(jié)石時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，其中輸尿管 膀胱壁內(nèi)段狹窄138例，輸尿管中段狹窄22例，輸尿管多段狹窄5例，我們結(jié) 合術(shù)前b超、kub+ivu、ct檢查、術(shù)中鏡檢見(jiàn)行相應(yīng)處理。二、方法1、術(shù)前評(píng)估：我們?cè)诔暶谀蛳禉z查時(shí)可以通過(guò)輸尿管上段擴(kuò)張的程 度及結(jié)石大小了解輸尿管有無(wú)狹窄可能，對(duì)于結(jié)石較小(<0.5cm)而反復(fù)保守 治療不能排出者應(yīng)注意輸尿管狹窄的可能性，但超聲對(duì)輸尿管中段無(wú)法滿意顯示, 且測(cè)量誤差較大，檢查結(jié)果較粗略；通過(guò)kub+ivu我們可以了解結(jié)石梗阻的部 位及結(jié)石的大小，初步判斷結(jié)石梗阻處輸尿管管腔的內(nèi)徑是否

4、狹窄，能否通過(guò)輸 尿管鏡，但對(duì)輸尿管陰性結(jié)石或患側(cè)腎盂輸尿管顯示不佳者判斷較困難，同時(shí)容 易受到腸道因素的干擾；ct在對(duì)結(jié)石合并輸尿管狹窄的觀察上較前兩者較好， ct是斷層解剖圖像，分辨率較高，可以顯示輸尿管腔內(nèi)外的變化，可以較明確 了解輸尿管管腔的擴(kuò)張程度，輸尿管結(jié)石的大小，通過(guò)結(jié)石大小了解梗阻段輸尿 管管腔的內(nèi)徑是否較狹窄，從而對(duì)術(shù)中是否會(huì)發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄有一個(gè)初步的判斷。 術(shù)前通過(guò)上述檢查，可以為手術(shù)做一個(gè)評(píng)估。2、術(shù)中檢查：我們一般采用聯(lián)合硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，f12 尿管引導(dǎo)下將wolf f8.0-9.8硬性輸尿管鏡置入膀胱，然后在硬性輸尿管鏡直視下 將引導(dǎo)導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管，

5、然后沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)部分患者輸尿管開(kāi)口 狹窄，此時(shí)可以采用輸尿管鏡直接擴(kuò)張或使用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張至f10-12后再 置入輸尿管鏡，若輸尿管鏡仍然不能通過(guò)，我們采用f4或f5的輸尿管導(dǎo)管置入 患側(cè)輸尿管內(nèi)，根據(jù)輸尿管導(dǎo)管置入深度及術(shù)前所知結(jié)石所在的位置，必要時(shí)結(jié) 合b超術(shù)中檢查，判斷輸尿管導(dǎo)管是否進(jìn)入腎盂，然后改為超滑導(dǎo)絲插入患側(cè)輸 尿管內(nèi)，留置f5-8的dj管，術(shù)后予以復(fù)查b超了解dj管置入情況，必要時(shí)可 復(fù)查ct 了解結(jié)石梗阻情況，做下一步處理，如待輸尿管狹窄充分?jǐn)U張后二期再 次輸尿管鏡檢氣壓彈道碎石處理。若判斷輸尿管導(dǎo)管未能通過(guò)結(jié)石梗阻段，則留置輸尿管導(dǎo)管下一步采用腹腔鏡下 輸尿管切

6、開(kāi)取石或開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石，對(duì)腰4椎體以上的結(jié)石亦可改用pcnl 術(shù)。三、結(jié)果本組165例有153例順利通過(guò)采用輸尿管鏡直接擴(kuò)張或使用輸尿管擴(kuò)張 器擴(kuò)張至f10-12后再置入輸尿管鏡成功通過(guò)輸尿管狹窄段，并成功碎石。術(shù)中 有12例因不能順利置入dj管而留置輸尿管導(dǎo)管者，予以改行pcnl術(shù)、腔鏡下 或開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石術(shù)后再留置dj管，術(shù)后拔出dj管后輸尿管通暢，b超 檢查顯示腎盂積水緩解及消失。術(shù)后部分患者可見(jiàn)輕微肉眼血尿或發(fā)熱，術(shù)后抗 炎止血治療后上述癥狀緩解，所有患者無(wú)輸尿管穿孔及輸尿管撕脫傷等嚴(yán)重并發(fā) 癥發(fā)生，術(shù)后月拔出dj管，術(shù)后建議患者長(zhǎng)期門診隨訪，了解結(jié)石有無(wú)殘 留或復(fù)發(fā)，同時(shí)

7、觀察腎盂輸尿管有無(wú)擴(kuò)張積水或腎盂輸尿管擴(kuò)張積水程度較術(shù)前 有無(wú)緩解。術(shù)后106例患者b超檢查顯示腎盂積水緩解或消失；5例患者因拔除 dj管后再次出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張及腎積水加重，予以反復(fù)保留dj管6月至1年后最 終治愈；有1例輸尿管多段狹窄患者后來(lái)發(fā)現(xiàn)腎盂積水加重，經(jīng)反復(fù)留置dj管 效果不佳，后來(lái)患者中途放棄隨訪，最終患者腎臟功能喪失，于5年后行腎切除 術(shù)；另外冇53例患者術(shù)后因失去聯(lián)系未能隨訪觀察。四、討論目前輸尿管鏡在輸尿管結(jié)石治療上的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄的病例 越來(lái)越多，在治療輸尿管結(jié)石的同時(shí)，正確處理輸尿管狹窄對(duì)以后減少輸尿管再 次梗阻有重要的作用，同吋術(shù)中正確處理輸尿管狹窄，對(duì)避免出現(xiàn)

8、輸尿管穿孔或 輸尿管撕脫有著重要意義，我們般采用輸尿管鏡下直接擴(kuò)張或輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò) 張。其中輸尿管鏡直接擴(kuò)張時(shí)因?yàn)檩斈蚬茜R前細(xì)后粗，適合于輸尿管狹窄段的擴(kuò) 張，同吋，輸尿管鏡可以直接觀察擴(kuò)張的效果，操作相對(duì)簡(jiǎn)單可以反復(fù)進(jìn)行，但 是因輸尿管鏡物鏡在輸尿管鏡前端，無(wú)法觀察到輸尿管內(nèi)腔與輸尿管鏡體嵌頓情 況，手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較重要。在輸尿管鏡通過(guò)輸尿管狹窄段后，繼續(xù)進(jìn)鏡時(shí)可能出現(xiàn) 鏡前輸尿管管腔無(wú)狹窄，但進(jìn)鏡困難，應(yīng)考慮輸尿管鏡中后段不能通過(guò)輸尿管狹 窄段，則留置輸尿管導(dǎo)管或dj管退鏡，避免強(qiáng)行進(jìn)鏡出現(xiàn)輸尿管撕脫。故術(shù)者 在推進(jìn)輸尿管鏡時(shí)一定要注意輸尿管鏡所受的阻力情況。在使用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò) 張輸尿管時(shí)，

9、輸尿管擴(kuò)張器可使用潤(rùn)滑劑適當(dāng)潤(rùn)滑，同吋應(yīng)當(dāng)在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下 進(jìn)行，同時(shí)亦要注意推進(jìn)阻力，不能強(qiáng)行擴(kuò)張，應(yīng)當(dāng)先使用較細(xì)的輸尿管擴(kuò)張器 擴(kuò)張，逐步改換為較粗的輸尿管擴(kuò)張器，擴(kuò)張至f10-12后再置入輸尿管鏡繼續(xù) 鏡檢。對(duì)于不同部位的輸尿管狹窄，術(shù)中應(yīng)根據(jù)不同情況做不同處理。對(duì)輸尿 管膀胱壁內(nèi)段狹窄，其實(shí)是相對(duì)于輸尿管鏡的狹窄，通過(guò)輸尿管鏡下直接擴(kuò)張或 使用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張至f10-12后再置入輸尿管鏡處理后多可順利進(jìn)鏡，但在 輸尿管鏡通過(guò)輸尿管膀胱壁內(nèi)段后，繼續(xù)進(jìn)鏡時(shí)可能出現(xiàn)鏡前輸尿管管腔無(wú)狹窄, 但進(jìn)鏡困難，考慮輸尿管鏡中后段不能通過(guò)狹窄的輸尿管膀胱壁內(nèi)段，則留置輸 尿管導(dǎo)管或dj管退鏡，避免強(qiáng)

10、行進(jìn)鏡出現(xiàn)輸尿管撕脫。輸尿管中段狹窄或多段 輸尿管狹窄時(shí)可以采用輸尿管鏡直接擴(kuò)張，對(duì)單一的輸尿管中段狹窄，狹窄程度 較輕患者采用輸尿管鏡直接擴(kuò)張均能成功，但多段輸尿管狹窄，口狹窄程度較重 者，采用輸尿管鏡直接擴(kuò)張或使用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張后再次進(jìn)鏡，如仍困難者可 以考慮留置dj管或輸尿管導(dǎo)管，若已發(fā)現(xiàn)結(jié)石則行碎石處理，若未發(fā)現(xiàn)結(jié)石則 術(shù)后予以進(jìn)一步檢查確定結(jié)石情況，做相應(yīng)處理。在輸尿管擴(kuò)張后輸尿管管腔內(nèi)壁粘膜完整性受到破壞，dj管的置入有 利于輸尿管管腔內(nèi)壁粘膜的修復(fù)，故應(yīng)留置dj管，根據(jù)術(shù)中輸尿管擴(kuò)張情況選 擇f5-8的dj管，術(shù)后可以根據(jù)患者的情況在術(shù)后決定適時(shí)拔除或更換dj管， 從而達(dá)到改善

11、輸尿管狹窄的目的。由于我們使用的dj管在體內(nèi)留置的吋間過(guò)長(zhǎng) 后可能引起支架管鈣鹽沉積，取出困難，同時(shí)支架管表面沉積的鈣鹽與輸尿管粘 膜反復(fù)摩擦導(dǎo)致輸尿管再次狹窄幾率加大，而dj管在體內(nèi)留置的吋間過(guò)短則不 能達(dá)到輸尿管管壁充分修復(fù)所需時(shí)間，輸尿管可能再次狹窄。我們-般選擇留置 13月，若患者仍然需要繼續(xù)留置dj管，可以考慮予以更換。在遇見(jiàn)輸尿管狹窄吋，應(yīng)當(dāng)注意輸尿管內(nèi)注生理鹽水時(shí)水壓不能過(guò)高， 避免因反復(fù)高壓注水導(dǎo)致導(dǎo)致腎盂壓力過(guò)大，術(shù)后感染、高熱癥狀出現(xiàn)，甚至出 現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重癥狀。另外，筆者科室無(wú)秋激光，但在進(jìn)修時(shí)發(fā)現(xiàn)有患者因 輸尿管多段狹窄吋選用欽激光行輸尿管內(nèi)切開(kāi)，術(shù)后輸尿管狹窄加垂，最終導(dǎo)致 行腎造痿，故建議在輸尿管鏡檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)輸尿管多段狹窄，在使用欽激光時(shí) 應(yīng)慎重。參考文獻(xiàn)郭建斌，徐素珍輸尿管鏡技術(shù)治療輸尿管良性狹窄?，F(xiàn)代泌尿外科雜志，2010,15 (2)： 134-136.2汪建平，于躍平，解忠，等輸尿管狹窄的腔內(nèi)體會(huì)卩云南醫(yī) 藥,2009,30(3):360-361.3 雷鳴，袁堅(jiān)，曾國(guó)華，等經(jīng)尿道輸尿管鏡術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管 狹窄 106 例j實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006, ,2 (24)： 2876-2877.4 劉永達(dá)，袁堅(jiān)，李遜，腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管