小兒重癥肺炎護(hù)理查房

1、小兒重癥肺炎的小兒重癥肺炎的護(hù)理查房護(hù)理查房 2012-1-9主訴主訴：咳嗽半月現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患兒于15天前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，單聲咳，有痰，不易咳出，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，CT顯示重癥肺炎。 家族史家族史：無(wú) 既往史既往史：既往體健。 治療：治療：靜滴頭孢吡肟、紅霉素、地塞米松、能量組液 體抗感染對(duì)癥支持治療姓名：馬浚之姓名：馬浚之 性別：男性別：男年齡：年齡：1歲歲 入院時(shí)間：入院時(shí)間：2012-01-8病歷匯報(bào)病歷匯報(bào)概述概述 肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，一年四肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，一年四季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)多見(jiàn)，多由急性上呼

2、吸道感染或支氣管時(shí)多見(jiàn)，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所致。炎向下蔓延所致。 呼吸道疾病在兒科四病（肺炎、腹瀉病、呼吸道疾病在兒科四?。ǚ窝?、腹瀉病、佝僂病、貧血）中居首佝僂病、貧血）中居首。分類(lèi)分類(lèi) 按病理分按病理分 大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和毛細(xì)支氣管肺炎。肺炎和毛細(xì)支氣管肺炎。 按病因分按病因分 病毒性、細(xì)菌性、真菌性肺炎等。病毒性、細(xì)菌性、真菌性肺炎等。 按病程分按病程分 急性、遷延性、慢性肺炎。急性、遷延性、慢性肺炎。 按病情分按病情分 輕癥肺炎、重癥肺炎。輕癥肺炎、重癥肺炎。病因病因 細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲(chóng)等致病微生細(xì)菌，病毒，真菌

3、，寄生蟲(chóng)等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。素引起。 常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播 發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主 發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主病理生理病理生理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要癥狀主要癥狀 發(fā)熱發(fā)熱 咳嗽咳嗽 氣促氣促 全身癥狀全身癥狀 主要主要體征體征 呼吸增快呼吸增快 發(fā)紺發(fā)紺 肺部羅音肺部羅音輕癥輕癥 （1）發(fā)熱 大多起病急，發(fā)熱多不規(guī)則，程度不一。小嬰兒及重度營(yíng)養(yǎng)不良兒可無(wú)發(fā)熱，甚至體溫不升。（2）咳嗽、氣促 咳嗽較頻繁，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，頻率每分鐘可達(dá)408

4、0次。嚴(yán)重者可有鼻翼煽動(dòng)及三凹癥，唇周發(fā)紺。（3）肺部體征 肺部可聽(tīng)到較固定的中、細(xì)濕羅音。呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)重癥肺炎： 循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎 心力衰竭 神經(jīng)系統(tǒng) 腦水腫中毒性腦病 消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹 消化道出血 DIC 血壓下降 多部位出血 抗利尿激素異常分泌綜合征 全身凹陷性浮腫 并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡等 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心表現(xiàn)為：面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下稱(chēng)段下稱(chēng)和和T波低平、倒置。波低平、倒置。 心力衰竭心力衰竭表現(xiàn)為：表現(xiàn)為： 呼吸

5、突然加快，呼吸突然加快，60次次/分。分。 心率突然心率突然180次次/分。分。 驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰灰 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 肝臟迅速增大。肝臟迅速增大。 尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡； 腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。應(yīng)遲鈍或消失。 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 輕癥常有胃納差、吐瀉、

6、腹脹等；輕癥常有胃納差、吐瀉、腹脹等； 重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重。消化道出血時(shí)腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重。消化道出血時(shí)有嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或排柏有嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或排柏油樣便。油樣便。輔助檢查輔助檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)菌性肺炎 WBC N% 核左移病毒性肺炎 WBC正?；蛳陆担琇% 有時(shí)可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞 血液學(xué)檢查4細(xì)菌感染 C 反應(yīng)蛋白（CRP） 病原學(xué)檢查：咽拭子，痰培養(yǎng) 胸部X線檢查：肺紋理增粗，大小不等的片狀陰影（一）一般治療 保持室內(nèi)空氣流通，保持室內(nèi)空氣流通，室溫（室溫（18-20C）相）相對(duì)

7、濕度對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。出。重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。叉感染。 （二）病原治療 使用原則：使用原則： 根據(jù)病原菌選擇敏感藥物；根據(jù)病原菌選擇敏感藥物； 早期治療；早期治療； 聯(lián)合用藥；聯(lián)合用藥； 足量、足療程、靜脈給藥；足量、足療程、靜脈給藥； 用藥時(shí)間一般持續(xù)至癥狀、體征消失后用藥時(shí)間一般持續(xù)至癥狀、體征消失后3天停藥。天停藥。（三）對(duì)癥治療 1、氧療氧療

8、2、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 3、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療 4、心力衰竭的治療、心力衰竭的治療 吸吸O2、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿利尿 5、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡（四）并存癥和并發(fā)癥的治療 對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)給予相應(yīng)治療。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)給予相應(yīng)治療。 對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)抽膿、抽氣。對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流；遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流； 年齡小，中毒癥狀重；年齡小，中毒癥狀重； 膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者；膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者； 張力性氣胸。張力性

9、氣胸。 肺大泡一般可隨炎癥的控制而消失。肺大泡一般可隨炎癥的控制而消失。護(hù)理診斷護(hù)理診斷 清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道分泌物過(guò)多，痰液粘稠、無(wú)力排痰有關(guān)。 氣體交換受損氣體交換受損 與肺部感染有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關(guān)。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心力衰竭、中毒性腦病、腸麻痹 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏相關(guān)知識(shí) 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施環(huán)境環(huán)境 病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度（18-20 c，60%） 保持安靜，減少刺激，避免哭吵，以減少氧氣的需要量 -氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧 -一般采

10、用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min -缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L-4L/min -出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)使用人工呼吸器出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)使用人工呼吸器 -吸氧過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺吸氧過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺 氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理護(hù)理措施護(hù)理措施改善呼吸困難糾正缺氧改善呼吸困難糾正缺氧護(hù)理措施保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 患兒取合適體位，鼓勵(lì)患兒患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽 扣背：五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部， 霧化吸入或吸痰 抗生素或

11、祛痰藥護(hù)理措施 發(fā)熱的護(hù)理：降低體溫的措施，監(jiān)測(cè)體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生 營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 ：鼓勵(lì)患兒進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵 ，對(duì)重癥患兒應(yīng)精確記錄對(duì)重癥患兒應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入量。小時(shí)出入量。密切觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥密切觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（1）預(yù)防心力衰竭：若患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、氣喘加劇并有心率加快（大于160-180次/min),肝在短時(shí)間內(nèi)急劇增大時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。（2）謹(jǐn)防中毒性腦病：若患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等應(yīng)考慮腦水腫，中毒性腦病的可能。（3）觀察有無(wú)腹脹，腸鳴音是否減弱或消失及是否有血便，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹和消化道出血。（4）若在治療中，中毒癥狀及呼吸困難加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，應(yīng)考慮膿胸、膿氣胸、肺大泡等并發(fā)癥，必須緊急胸腔穿刺抽液和抽氣。護(hù)理措施用藥護(hù)理用藥時(shí)