護(hù)理病歷范文

1、慢性支氣管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭護(hù)理病歷【病人資料】李玉龍，男性， 65 歲，農(nóng)民。主訴： 咳嗽，咳痰 20 年，加重兩周，發(fā)熱 1 周，神志恍惚 1 天入院。詳細(xì)資料：自 20 年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù)23 個(gè)月。六年前開始有氣喘，起初在提重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞， 基本不再下地干活。 平時(shí)服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。 2周前因受涼后咳嗽 , 咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀， 不易咳出， 每日量約30ML，有胸悶，動(dòng)則氣促。1周來(lái)發(fā)熱，體溫38?C左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，嗜

2、睡。既往無(wú)肺炎，肺結(jié)核和過(guò)敏史，無(wú)高血壓，無(wú)心臟病史。生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史 40 余年，每天一包，已戒 3 年。 6 年來(lái)因疾病逐漸加重，不能從事農(nóng)活，但生活自 理，病情加重時(shí)需要家人照顧。心理社會(huì)評(píng)估：平時(shí)外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對(duì)病人照顧較好，經(jīng)濟(jì)上 得到子女幫助。身體評(píng)估：T:? °C P:100?次/min? R:26?次/分？ ,?kPa?.神志恍惚，營(yíng)養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長(zhǎng)，兩肺可聽(tīng)到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽(tīng)到細(xì)濕羅音。劍 突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100 ?次/

3、min?，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： *109/L N90% L10%X 線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰 影，心臟呈垂直，心影狹長(zhǎng)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?,PaO2? ， ?PaCO2?入院診斷： （1 ）慢性支氣管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺氣腫；（3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療?！咀o(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】（一）清理呼吸道無(wú)效與慢支，肺部感染，無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。1 診斷依據(jù)： 主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出。客觀資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快

4、，肺部哮鳴音和干濕羅音。2 預(yù)期目標(biāo) 病人痰液變稀，容易咳出，肺部無(wú)干濕羅音和哮鳴音。（二）低效型呼吸型態(tài)與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。1診斷依據(jù)主觀資料：胸悶，氣促，痰不易咳岀。客觀資料；桶裝胸，呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治?預(yù)期目標(biāo)病人將能維持有效的換氣量。（三）氣體交換受損與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)。1。 診斷依據(jù)主管資料：氣喘，容易疲勞，動(dòng)則氣急?？陀^資料：意識(shí)改變，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?。 預(yù)期目標(biāo)病人的感染控制，無(wú)缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)岀有效咳嗽和呼吸（四）活動(dòng)無(wú)

5、耐力與慢支，肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。1診斷依據(jù)主觀資料：活動(dòng)減少，易疲勞?？陀^資料：呼吸困難，紫紺，神志恍惚。2預(yù)期目標(biāo)病人活動(dòng)耐力增加（五）體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。1診斷依據(jù)主管資料：發(fā)熱1周?？陀^資料：體溫?C?右下肺細(xì)濕啰音，X線見(jiàn)右下肺淡片狀陰影，*109/L ,N90%.2預(yù)期目標(biāo)病人于23天內(nèi)體溫下降至正常。（六）睡眠形態(tài)紊亂呼吸困難有關(guān)，咳嗽有關(guān)。1診斷依據(jù)主觀資料：咳嗽，氣喘?？陀^資料：呼吸急促，兩肺i干濕羅音和哮鳴音2預(yù)期目標(biāo)病人能維持正常睡眠。（七）知識(shí)缺乏慢支預(yù)防，治療和保健方面的知識(shí)。1診斷依據(jù)主觀資料：發(fā)熱兩周?？陀^資料：既往有吸煙史，有反復(fù)受涼史

6、，發(fā)病后未及時(shí)就診。2預(yù)期目標(biāo)住院期間病人能學(xué)會(huì)預(yù)防呼吸底嘔埃感染，減少慢支復(fù)發(fā)的知識(shí)，學(xué)會(huì)家庭內(nèi)用藥，保健，呼吸功能鍛煉等措施。（八）潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸1診斷依據(jù)主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不易咳岀?？陀^資料：桶裝胸，兩肺透亮度增加，肺部聽(tīng)到哮鳴音。2預(yù)期目標(biāo)病人無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理?！咀o(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評(píng)估清理呼吸道無(wú)效1 采取舒適的自食，取1有利于膈肌運(yùn)動(dòng)及咳1.座位或半坐臥位；2給予充足的水分或熱量，每日飲水1500ML以上，適當(dāng)增加蛋白 質(zhì)和維生素的攝入；3 指導(dǎo)深呼吸和有效的咳嗽，每24H進(jìn)行 數(shù)次隨意深呼吸和 有效的咳嗽。如意識(shí) 不清

7、，可協(xié)助氣管內(nèi) 吸痰；4. 按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法5. 遵醫(yī)囑給予抗生素，痰液稀釋劑和解痙平 喘藥6. 保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%60%為宜嗽排痰2有利于維持呼吸道粘膜 濕潤(rùn)，濕化痰液，促進(jìn)機(jī) 體病變組織修復(fù)3使分泌物從遠(yuǎn)端移向大 氣道隨咳痰排岀，維持氣 道通暢4濕潤(rùn)氣道，促使咳嗽5控制炎癥，減少痰液， 緩解支氣管痙攣，增加通 氣量6充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，減少呼吸 道粘膜的刺激12周內(nèi)痰易咳岀，痰量減少甚至消失；2.一周后呼吸音正常，啰音 減少或消失低效型呼吸形態(tài)1遵醫(yī)囑使用解痙平喘 藥2坐臥位，鼓勵(lì)深呼吸3吸氧12L/min4評(píng)估生命體征，神志，呼吸的改變5測(cè)動(dòng)脈

8、血?dú)夥治?緩解支氣管痙攣2有利于膈肌下降3提高動(dòng)脈血氧分壓了解病情變化4 了解缺氧，二氧化碳潴留情況病人主訴氣急程度減輕氣體交換受損1觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?持續(xù)低流量吸氧3臥床休息4協(xié)助翻身，觀察體位改變對(duì)呼吸的影響5協(xié)助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽1 了解通氣/血流改變程度，避免合并癥2改善吸氧，改善小發(fā)生高血氧抑制呼吸3減少耗能4有利于通氣/血流改善，缺氧糾正5維持氣道通暢，增加換氣量6維持氣道通暢入院后動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芫S持在正常范圍活動(dòng)無(wú)耐力1鼻導(dǎo)管吸氧12L/min2鼓勵(lì)和幫助病人行有 效咳嗽3遵醫(yī)囑使用解痙4指導(dǎo)縮唇，腹式呼吸5協(xié)助制定合適的飲食計(jì)劃1提高動(dòng)脈血氧分壓，糾正低氧血癥2促進(jìn)排

9、痰3緩解支氣管痙攣4加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)改善通氣5增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)體力恢復(fù)，加強(qiáng)呼吸肌力量2周后病人能獨(dú)立進(jìn)行正 常生活料理，并下床走 動(dòng)，氣急，乏力減輕體溫過(guò)高1遵醫(yī)囑給予抗生素治1使炎癥盡快消失1周內(nèi)病人體溫降至正常療2每46周測(cè)體溫和觀 察生命體征3提供舒適，潔凈的環(huán)境4必要時(shí)物理降溫5鼓勵(lì)多飲水，增加進(jìn)食 欲，如不能進(jìn)食則予補(bǔ)液，2L/d以上6做好皮膚，口腔護(hù)理2 了解炎癥情況，評(píng)估治 療效果3促進(jìn)恢復(fù)4促進(jìn)散熱5補(bǔ)充液體和電解質(zhì)6預(yù)防感染知識(shí)的缺乏1改善居住環(huán)境，避免吸 入刺激性氣體或過(guò)敏物 2季節(jié)變化期間注意保 暖，預(yù)防感冒3耐寒鍛煉，呼吸鍛煉和 增加全身運(yùn)動(dòng)4有癥狀時(shí)及時(shí)用藥5囑病人定期門診隨訪， 使醫(yī)務(wù)人員了解使用咳 嗽方法，呼吸及時(shí)，疾病 防治知識(shí)1減少呼吸道刺激因素2減少感染機(jī)會(huì)3增強(qiáng)體質(zhì)4防止疾病進(jìn)一步發(fā)展5及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助岀院前病人和家屬懂得預(yù)防再感染的措施睡眠形態(tài)紊亂1睡前協(xié)助放松，取舒適 坐臥位。2低氧血癥時(shí)吸氧3睡前使用支氣管擴(kuò)張 劑，或協(xié)助清除呼吸道分 泌物4減少噪音，維持促進(jìn)睡 眠的環(huán)境1促進(jìn)睡眠2防止缺氧3消除支氣管痙攣和痰液對(duì)睡眠的干擾4降低外來(lái)