歐洲鼻竇炎共識解讀 EPOS 2020

1、歐洲鼻竇炎、鼻息肉診療指南（2020）解讀European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps(2020)基于證據(jù)的指南文件的更新,該文件發(fā)表于2005年,2007年和2012年EP0S2020指南的核心目標(biāo):ARS和CRS中提供最新的和明確的基于證據(jù)的建議以及綜合治療途徑文檔為該領(lǐng)域的未來研究提供了建議,并為不同環(huán)境下的研究定義和結(jié)果測量提供了更新的指南證據(jù)來源文獻(xiàn)理念:循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念(提供了自EPOS2012發(fā)布以來八年中出版的文獻(xiàn)和進(jìn)行的研究的最新信息)臨床經(jīng)驗: Delphi調(diào)査(反饋匿名函詢法),是采用背對背

2、的通信方式征詢專家小組成員的意見,經(jīng)過反復(fù)多輪征詢意見趨于一致后作出最后建議主要更新重新進(jìn)行了CRS的分類重點闡述CRS炎癥類型( endotype)、生物治療、激素降解支架治療重視兒童CRS診治的進(jìn)展新增患者自我管理以及藥師循證用藥指引EPOS2020背景、目標(biāo)、證據(jù)來源臨床癥狀:兩個或以上的癥狀鼻塞流涕(前/后鼻孔分泌物)面部疼痛/腫脹感嗅覺減退/喪失和內(nèi)鏡表現(xiàn)息肉原發(fā)于中鼻道的粘膿性分泌物原發(fā)于中鼻道的水腫/黏膜阻塞和/或CT影像學(xué)改變竇口鼻道復(fù)合體和/或鼻竇的黏膜改變一、鼻竇炎的定義和分類兒童鼻竇炎與成人的最大區(qū)別:咳嗽急性鼻竇炎:癥狀持續(xù)12周AVRS急性病毒性鼻竇炎/普通感置:癥狀

3、持續(xù)少于10天面部ost-AVRS急性后病毒性鼻竇炎:通常在病毒性URTI后。大多數(shù)急性病毒性URTI感染是自限性的在大多數(shù)情況下,抗生素對病程的影響很小ABRS急性細(xì)菌性鼻竇炎:起病5天后癥狀加重,或癥狀持續(xù)超過10天,但少于12周(三個癥狀)鼻涕顏色改變嚴(yán)重的局部疼痛發(fā)燒ESR/CRP升高疾病癥狀加重一、鼻竇炎的定義和分類一急性鼻竇炎(ARS)一、鼻竇炎的定義和分類慢性鼻竇炎（CRS）難治性鼻竇炎( Difficult-to- treat rhinosinusitis):過去1年經(jīng)過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)、鼻用糖皮質(zhì)激素以及2個短療程的抗生素或全身糖皮質(zhì)激素治療仍未達(dá)到臨床病情控制的程度CRS急性發(fā)作

4、( Acute exacerbation of CRS, AECRS):經(jīng)過糖皮質(zhì)激素和/或抗生素治療后能夠回復(fù)到日?；€癥狀水平的CRS癥狀急性加重。急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎(RARS):定義為每年發(fā)生4-5次,無癥狀間隔。每次發(fā)作必須符合急性病毒后(或細(xì)菌性)鼻竇炎的標(biāo)準(zhǔn)嗜酸性CRS:組織高倍鏡視野10個嗜酸性粒細(xì)胞作為診斷標(biāo)準(zhǔn)建議對每HPF嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)為10-100的人和在兩個或多個區(qū)域中每HP嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)大于100的人之閆進(jìn)一步分層有利于疾病的認(rèn)識和治療。一、鼻竇炎的定義和分類一相關(guān)術(shù)語定義抗生素療程的持續(xù)時間:“短期”:持續(xù)時間通常少于4周,短期治療通常針對嚴(yán)重的急性細(xì)菌感染“長期”:治

5、療周期超過4周,長期治療具有免疫調(diào)節(jié)特性治療充分性:“適當(dāng)?shù)乃幬镏委?appropriate medical therapy 備注:與“最大化藥物治療”應(yīng)該有治療理念上的區(qū)別鹽水療法:“灌洗 Irrigation”或“沖洗 rinsing”免疫調(diào)節(jié):涵蓋所有旨在改變免疫應(yīng)答的治療干預(yù)措施chronic rhinosinusitis翻譯:慢性鼻竇炎,不建議使用“慢性鼻-鼻竇炎”一、鼻竇炎的定義和分類一相關(guān)術(shù)語定義許庚,慢性鼻竇炎:我的理解與經(jīng)驗。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志201954(3):216221.FESS Functional endoscopic sinus surgery should

6、 fulfil the following criteriaCreates a sinus cavity that incorporates the natural ostiumAllows adequate sinus ventilationFacilitates mucociliary clearanceFacilitates instillation of topical therapiesFull FESS is defined as complete sinus opening including anterior and posterior ethmoidectomy, middl

7、e meatal antrostomies likely large) sphenoidotomy and frontal opening(e. g. Draf lla）“ Extended” endoscopic sinus surgery is used in the same context as full (e.g. Draf IlI) but could also include extension beyond the confines of sinuses i.e. skull base, orbit, pterygopalatine and infratemporal foss

8、a. Radical includes significant removal of inflamed / dysfunctional mucosa“Reboot Surgery”一、鼻竇炎的定義和分類一相關(guān)術(shù)語定義（手術(shù)）一、慢性鼻竇炎和鼻息肉的流行病學(xué)一中國患病率 CRS的病因?qū)W和發(fā)病杋理的研究:真菌、金黃色葡萄球菌(生物膜)微生物失調(diào)假說.但這 些研究進(jìn)展距離轉(zhuǎn)化為臨床治療手段任重道遠(yuǎn)人們的關(guān)注點不再是分析導(dǎo)致單個患者發(fā)生CRS的復(fù)雜且通常未知的因素,而是將注意力重點聚焦到cRs鼻粘膜已被激活的分子途徑或免疫炎癥類型,即CRS內(nèi)型三、CRS鼻竇炎的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理當(dāng)病原體突破粘膜屏障,產(chǎn)

9、生三種免疫防御反應(yīng):1型免疫反應(yīng)以病毒為目標(biāo);2型免疫反應(yīng)反應(yīng)針對寄生蟲3型免疫反應(yīng)針對細(xì)胞外細(xì)菌和真菌研究顯示CRS可單獨或混合表現(xiàn)出這3種不同的免疫反應(yīng)總體上CRS,特別是合并鼻息肉的CRS,是以2型反應(yīng)為主以2型反應(yīng)為主的CRS通常對現(xiàn)有的治療手段效果不良,表現(xiàn)為病情更容易反復(fù)和息肉復(fù)發(fā)。目前正尋求更有效和有針對性的治療方法,如免疫生物治療三、CRS鼻竇炎的發(fā)病機(jī)理在發(fā)病杋制上,許多新證據(jù)提示上皮屏障功能障礙可能在CRS黏膜炎癥的始動和持續(xù)化方面都具有重要的作用抑制炎癥加快修復(fù)黏膜上皮屏障功能 是未來治療CRS的新思路CRS鼻黏膜組織的重塑主要表現(xiàn)息肉形成杯狀細(xì)胞增生上皮屏障異常 可能是

10、CRS臨床癥狀的主要原因近年來,很多新發(fā)現(xiàn)的免疫細(xì)胞亞群被發(fā)現(xiàn)可能參與了CRS的發(fā)病,固有淋巴細(xì)胞(ILC)、濾泡輔助性T細(xì)胞(Tfh細(xì)胞)等,這些新進(jìn)展加深了臨床醫(yī)師對CRS發(fā)病的認(rèn)識三、CRS鼻竇炎的發(fā)病機(jī)理CRS冶療的議題仍然是EPOS2020的重中之重,專家組更新改寫了EPOS 2012版本的大部分內(nèi)容,篇幅上增加了1倍,引用文獻(xiàn)達(dá)到886篇?？蚣苌喜辉俜珠_是否伴鼻息肉,而是將CRS作為單一整體藥物治療局部激素治療和鼻腔生理鹽水沖洗仍然是推薦的重點對原發(fā)性彌漫性tvpe2型推薦生物制劑治療對內(nèi)在型和治療效果作出最佳估計表型(如 CRswNP,N-ERD)對治療的反應(yīng)(全身糖皮質(zhì)激素)血

11、液或組織中的嗜酸性粒細(xì)胞、骨膜蛋白和IgE等標(biāo)記物主要挑戰(zhàn)是尋找可靠的生物標(biāo)記物來定義型炎癥和預(yù)測藥物療鼻腔激素緩釋降解支架外科治療四、CRS的藥物治療四、CRS的治療藥物治療局部CRS：許多形式的Th2或非Th2，藥物治療反應(yīng)欠佳，需要手術(shù)彌漫性/雙側(cè)CRS 第一步:重點根據(jù)臨床表現(xiàn)區(qū)分繼發(fā)性彌漫性CRS，病因確診和治療原發(fā)性彌漫性CRS 適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟?-12周后再進(jìn)行評估效果不佳:CT影像和實驗室檢査，內(nèi)型分型:Type2和Non-type 2CRS根據(jù)分型給予更有針對性的藥物治療或FESS手術(shù)Type 2 CRS 口服糖皮質(zhì)激素治療Non-type 2 CRS長期大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療6

12、-12周后如果效果仍不理想，則再考慮給予額外的治療和處理包括生物治療等 抗炎作用 抑制NFkB(炎性反應(yīng)中樞,核轉(zhuǎn)錄子)活性 抑制前炎細(xì)胞因子(-1,6.8.)及趨化因子的產(chǎn)生及活性 抑制白細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基調(diào)整中性粒細(xì)胞的聚集及功能抑制中細(xì)胞脫顆粒 減少細(xì)胞黏附分子表達(dá):減少呼吸道內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs表達(dá)和黏結(jié)蛋白聚糖1的脫落 通過對氯離子通道的抑制,減少黏液分泌 對纖毛活動的刺激作用 抗細(xì)菌生物膜:被認(rèn)為是目前唯一能夠抑制細(xì)菌生物膜的藥物 作用于細(xì)菌生物膜生成期所需的重要物質(zhì)(藻酸鹽)以抑制其形成; 通過作用于細(xì)菌生物膜的基因區(qū),導(dǎo)致細(xì)菌間溝通失敗 免疫調(diào)節(jié):部分文獻(xiàn)認(rèn)為

13、它的免疫調(diào)節(jié)作用比抗菌更為重要四、CRS的治療一藥物治療一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素許庚,慢性鼻竇炎:我的理解與經(jīng)驗。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,201954(3):216221.備注:中國的國情,三級診療體系不完善,遵循這流程需要謹(jǐn)慎觀察治療6-12W過長需要在初次就診時進(jìn)行比較詳細(xì)的病史詢問可以適當(dāng)放寬檢查指征比如鼻內(nèi)鏡檢查,但不建議早期CT干預(yù)單側(cè)病變盡早行CT檢查四、CRS的治療備注: Approprite medical therapy(AMT),我們的理解是合適的藥物治療,而不是最大化(足量)的內(nèi)科治療 Compliance依從性問題Non-Type-2GPA和EGPA四、CRS的治療 評估內(nèi)

14、容鼻腔鼻竇解剖學(xué)變異評估 感染和變應(yīng)性因素的評價 細(xì)菌、病毒、真菌、細(xì)菌生物膜 CRS伴發(fā)疾病相關(guān)的評價 AS、AHR、AR、N-ERD 嗅覺障礙的評估病變范圍的評估 評估手段SNOT22 鼻竇CT掃描 Lund-Mackay評分 鼻內(nèi)鏡檢查 Lund-Kennedy評分 鼻竇骨質(zhì)評估鼻竇炎整體骨炎評分系統(tǒng)GOSS sIgE、SPT、肺功能+支氣管激發(fā)試驗、血常規(guī)組織病理學(xué)檢查、鼻腔分泌物微生物組學(xué)等診斷-客觀病情評估早期不推薦做詳細(xì)評估特別不推薦早期做鼻竇CT檢查中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，鼻科組中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2018).

15、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，54(2)：81-100外周血；Eos截斷值 4.27%或0.24*109/L（EPOS） 5.65%（周兵）組織Eos Eos細(xì)胞計數(shù)Eos10/hpf，F(xiàn)okkens et al,Rhinology 2020 組織嗜酸性粒細(xì)胞比例27%或絕對值55個/HPF，婁洪飛，張羅，Bachert，Am J Rhinol Allergy 2015 組織Eos20.6%提示ESS術(shù)后控制欠佳，陶逍遙,陳楓虹,徐睿,史劍波 Laryngoscope 2018 組織Eos細(xì)胞計數(shù)大于總炎癥細(xì)胞數(shù)的10%， 曹萍萍、劉爭，J ACI.2009 組織MBP+細(xì)胞計數(shù)每高倍視

16、野大于8個，文衛(wèi)平，李華斌，J ACI.2012 Eos細(xì)數(shù)計數(shù)每高信視野（400倍）大于等于70個，Tokumaga Allergy 2015 診斷客觀病情評估一實驗室檢查Note- 代表的是炎癥類型，絕對值代表的是炎癥的嚴(yán)重程度- 這些數(shù)據(jù)有些代表是否是Type 2炎癥，有些代表臨床預(yù)后四、CRS藥物治療一生物治療（療效判定）合適的手術(shù)時機(jī)(有爭議) 有鼻息肉CRS:鼻竇CT的LM評分21分;8周鼻用糖皮質(zhì)激素及1次短療程全身糖皮質(zhì)激素后,SNOT22仍20分 無鼻息肉CRS:鼻CT的L-M評分1分;8周鼻用糖皮質(zhì)激素及短程的廣譜/細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)的全身性抗生素+使用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類后,SNO

17、T22評分仍20分手術(shù)范圍 手術(shù)范圍(特別針對額竇)釆取比較保守的方式,擴(kuò)大性手術(shù)方法主要用于復(fù)發(fā)修正性手術(shù)最低門檻,顯然并非所有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者都應(yīng)該手術(shù)“不適合手術(shù)”的患者,在接受手術(shù)后生活質(zhì)量改善顯然不好ESS是治療中的一個步驟,主要目的是為局部治療創(chuàng)造更好的條件,手術(shù)后必須持續(xù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委熚?、CRS的手術(shù)治療一手術(shù)治療基本原則備注:這一手術(shù)適應(yīng)癥過于寬松備注:手術(shù)是FESS、 Full FESS取決于病變性質(zhì)和范圍影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉原則上須經(jīng)過不少于12周的規(guī)范化經(jīng)藥物治療后，癥狀改善不滿意出現(xiàn)顱內(nèi)、眶內(nèi)并發(fā)癥五、C

18、RS的手術(shù)治療一CPOS2018手術(shù)適應(yīng)癥Note: 對兒童慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格限制，12歲以下原則上不宜手術(shù)。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，鼻科組中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2018).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，54(2)：81-100Cribriform plate I Keros classification)a LaminaOnodi cell( Super-obital and Haller cell)Sphenoid landmarksOpto CanalCarotid Artery CanalCarotid

19、-optic Recess(COR)Maxillary Canala Ethmoid arteriesAnterial Ethmoidal ArteryMedium Ethmoidal ArteryPosterior Ethmoidal ArteryAL. Rhoton五、CRS的手術(shù)治療一術(shù)前讀片 CLOSEL原則術(shù)前使用局部類固醇抗炎停用或者改用抗凝藥物備注控制基礎(chǔ)疾病，如高血壓、凝血系統(tǒng)疾病頭高臥位(15度)強(qiáng)效高選擇性局部血管收縮劑：如羥甲唑啉、賽洛唑啉局部高效麻醉藥物：羅哌卡因( Ropivacaine hydrochloride)+血管收縮藥物（主要針對蝶腭動脈) 7.5mg/ml

20、,1020min起效，持續(xù)35小時(總劑量100以上）充分仔細(xì)的鼻腔、鼻道、嗅裂麻醉和血管收縮FESS術(shù)中控制出血的措施五、CRS的手術(shù)治療一減少出血原則糖皮質(zhì)激素緩釋支架治療CRS基于40余篇相關(guān)研究，按循證醫(yī)學(xué) GRADE證據(jù)評級篩選出7篇(2011-2018)高質(zhì)量多中心研究，依據(jù)結(jié)果得出結(jié)論：均為多中心、隨機(jī)、雙盲安慰劑對照試驗；參與中心：4-34家不等；樣本量38-301例不等；隨診時間最長6個月；支架類型采用370g糠酸莫米松(MF支架的研究4個關(guān)注篩竇應(yīng)用2個關(guān)注額竇應(yīng)用2個采用1350g糠酸莫米松(MF支架的硏究3個全部關(guān)注篩竇五、CRS的手術(shù)治療一藥物支架糖皮質(zhì)激素緩釋支架技

21、術(shù)做為1a級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦臨床使用糖皮質(zhì)激素緩釋支架技術(shù)做為局部常規(guī)給藥療效優(yōu)于其他局部激素給藥方式五、CRS的手術(shù)治療一藥物支架EPOS2020指導(dǎo)小組認(rèn)為當(dāng)前的EPOS2012控制標(biāo)準(zhǔn)可能會高估了無法控制的患者比例建議對所有癥狀使用VAS量表： “不煩人”可以用“VAS5”代替“存在/受損”可以用“VAS25”。建議多維評估：SNOT-22、鼻竇控制測試量表( Sinus Control Test,SCT）心理測量驗證(包括內(nèi)部一致性、反應(yīng)性和己知的群體差異性)六、慢性鼻竇炎的臨床控制評估備注：如果臨床控制評估使用VAS,手術(shù)適應(yīng)癥也應(yīng)該加入VAS評分六、慢性鼻竇炎的臨床控制評估評估懷孕

22、期間CRS治療的系統(tǒng)評價沒有相關(guān)的1、2、3級研究鼻用皮質(zhì)類固醇，不建議超說明書使用布地奈德沖洗液或CCS滴鼻劑。有足夠的證據(jù)證明懷孕期間吸入CCs治療哮喘的安全性。布地奈德在孕婦中屬于B類，并且仍是存在大量安全數(shù)據(jù)的藥物。懷孕三個月后短期內(nèi)口服皮質(zhì)類固醇可能是安全的口服皮質(zhì)類固醇激素的使用可能會導(dǎo)致唇裂伴或不伴腭裂的風(fēng)險略增，先兆子癇的發(fā)生率增加以及早產(chǎn)兒和低出生體重兒的分娩口服皮質(zhì)類固醇會引起高血糖癥孕早期使用具有最大的致畸性風(fēng)險口服皮質(zhì)類固醇被認(rèn)為與母乳喂養(yǎng)相容?？墒褂脤BRS或CRS急性加重?zé)o害的口服抗生素。青霉素和頭孢菌素是最安全的類別不應(yīng)使用使胎兒處于危險之中的抗生素，例如四環(huán)素

23、，氨基糖苷類不要長期服用大環(huán)內(nèi)酯或強(qiáng)力霉素在懷孕期間避免使用抗白三烯藥物進(jìn)行CRS的維持治療七、特殊類型的鼻竇炎治療一孕婦 小兒慢性鼻竇炎的主要治療方法仍然是藥物治療 沒有證據(jù)支持常規(guī)使用口服或鼻用抗生素治療兒童CRS 盡管缺乏高水平的證據(jù)，基于鼻用激素對兒童的安全性和對成人CRS和小兒鼻炎的良好療效， 推薦使用鼻用激素治療兒童CRS 其他輔助療法，如抗組胺藥(鼻用或口服)、白三烯調(diào)節(jié)劑、減充血劑(鼻用或口服)或黏液稀釋劑， 幾乎沒有任何科學(xué)支持，不建議使用這些療法 適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀笫〉腃RS患者，考慮手術(shù)治療 腺樣體切除加/不加竇腔沖洗(CT顯示CRS炎癥且合并AS)有CRS癥的年幼兒童來說是最簡單和 最安全的首選手術(shù) FESS是一種安全且可能有效的手術(shù)方式，可作為大齡兒童腺樣體