短暫性腦缺血發(fā)作講座幻燈

1、短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作transient ischemic attack TIA成慧成慧干部病房干部病房ICU 一、概念一、概念l短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 （transient ischemic attack TIA ）腦動(dòng)脈一過(guò)性供血不足腦動(dòng)脈一過(guò)性供血不足引起短暫發(fā)作的局灶性引起短暫發(fā)作的局灶性腦功能障礙，亦即尚未發(fā)生腦梗死的一過(guò)性腦腦功能障礙，亦即尚未發(fā)生腦梗死的一過(guò)性腦缺血。缺血。又稱(chēng)小卒中。又稱(chēng)小卒中。二、病因與發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制l病因病因動(dòng)脈粥樣硬化（最重要）。動(dòng)脈粥樣硬化（最重要）。l發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制微栓子、血流動(dòng)力學(xué)障礙、微栓子、血流動(dòng)力學(xué)障礙、腦血管

2、痙攣、頸動(dòng)脈受壓、腦血管痙攣、頸動(dòng)脈受壓、心功能障礙、高凝狀態(tài)等。心功能障礙、高凝狀態(tài)等。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)l臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于多見(jiàn)于50歲以上有高危因素及頸椎骨質(zhì)增生者；歲以上有高危因素及頸椎骨質(zhì)增生者；安靜或活動(dòng)時(shí)突然起病；安靜或活動(dòng)時(shí)突然起病；癥狀于癥狀于2-5min達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間短暫，達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間短暫，24h完全完全恢復(fù)，不留后遺癥狀；恢復(fù)，不留后遺癥狀；常反復(fù)發(fā)作。常反復(fù)發(fā)作。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)l頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA TIA 常見(jiàn)癥狀常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱。對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱。 特征性癥狀特征性癥狀：眼動(dòng)脈和眼動(dòng)脈和Horner征交叉癱。征

3、交叉癱。 可能出現(xiàn)癥狀可能出現(xiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢或半身感覺(jué)異常。對(duì)側(cè)單肢或半身感覺(jué)異常。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)l椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIATIA常見(jiàn)癥狀常見(jiàn)癥狀：眩暈及平衡失調(diào)。眩暈及平衡失調(diào)。特征性癥狀特征性癥狀：跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥。跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥?？赡艹霈F(xiàn)癥狀可能出現(xiàn)癥狀：吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)等。吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)等。四、診斷要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)l高危因素高危因素高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥。高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥。l相關(guān)病史相關(guān)病史TIA發(fā)作史。發(fā)作史。l輔助檢查輔助檢查血脂、血糖、心電圖、血流變。血脂、血糖、心電圖、血流變。五、治療要點(diǎn)五、治療要點(diǎn)l病

4、因治療病因治療控制血壓；控制血壓；降低血糖；降低血糖；降低血液粘稠度；降低血液粘稠度；控制心律失常、穩(wěn)定心臟功能；控制心律失常、穩(wěn)定心臟功能；防止頸部過(guò)度活動(dòng)。防止頸部過(guò)度活動(dòng)。五、治療要點(diǎn)五、治療要點(diǎn)l藥物治療藥物治療抗血小板聚集抗血小板聚集：腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶。腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶。抗凝抗凝：肝素、華法令。肝素、華法令。鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑：尼莫地平、尼群地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。尼莫地平、尼群地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。五、治療要點(diǎn)五、治療要點(diǎn)l手術(shù)治療手術(shù)治療適用于經(jīng)血管造影證實(shí)頸部血管動(dòng)適用于經(jīng)血管造影證實(shí)頸部血管動(dòng)脈硬化斑塊引起明顯狹窄或閉塞者。脈硬化斑

5、塊引起明顯狹窄或閉塞者。手術(shù)方法手術(shù)方法：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離修補(bǔ)術(shù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離修補(bǔ)術(shù)。 顱內(nèi)顱外血管吻合術(shù)。顱內(nèi)顱外血管吻合術(shù)。六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施l知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏知識(shí)宣教；告知病人積極配合治療和護(hù)理的重知識(shí)宣教；告知病人積極配合治療和護(hù)理的重要性；加強(qiáng)飲食和生活行為指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)。要性；加強(qiáng)飲食和生活行為指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)。l潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥腦血栓形成（腦卒中）腦血栓形成（腦卒中）調(diào)整飲食；堅(jiān)持用藥并加強(qiáng)護(hù)理；避免誘因。調(diào)整飲食；堅(jiān)持用藥并加強(qiáng)護(hù)理；避免誘因。七、其他護(hù)理診斷七、其他護(hù)理診斷l(xiāng)焦慮焦慮與發(fā)病突然影響正常工作有關(guān)。與發(fā)病突然影響正常工作有關(guān)。l

6、有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)與眩暈和共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。與眩暈和共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。八、保健指導(dǎo)八、保健指導(dǎo)治療原發(fā)病的重要性治療原發(fā)病的重要性精神緊張和體力勞累與疾病的關(guān)系精神緊張和體力勞累與疾病的關(guān)系飲食習(xí)慣和生活行為對(duì)疾病的影響飲食習(xí)慣和生活行為對(duì)疾病的影響遵醫(yī)囑用藥和定期復(fù)查的意義遵醫(yī)囑用藥和定期復(fù)查的意義腦梗死（cerebral infarction CI）教學(xué)內(nèi)容概念概念分類(lèi)分類(lèi)腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞（腔隙性腦梗塞）腔隙性腦梗塞）（腦分水嶺梗塞）腦分水嶺梗塞）概 念腦梗死（腦梗死（cerebral infarction CI）系各種原因?qū)е履X動(dòng)系各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷，局部腦組脈血流

7、中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦血栓形成一、概念八、護(hù)理評(píng)估一、概念八、護(hù)理評(píng)估二、病因和發(fā)病機(jī)制九、常用護(hù)理診斷二、病因和發(fā)病機(jī)制九、常用護(hù)理診斷三、病理和病理生理十、護(hù)理目標(biāo)三、病理和病理生理十、護(hù)理目標(biāo)四、臨床表現(xiàn)十一、護(hù)理措施四、臨床表現(xiàn)十一、護(hù)理措施五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查十二、護(hù)理評(píng)價(jià)五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查十二、護(hù)理評(píng)價(jià)六、診斷要點(diǎn)十三、其他護(hù)理診斷六、診斷要點(diǎn)十三、其他護(hù)理診斷七、治療要點(diǎn)十四、保健指導(dǎo)七、治療要點(diǎn)十四、保健指導(dǎo)一、概念腦血栓形成（腦血栓形成（cerebral thrombosisc

8、erebral thrombosis）即動(dòng)脈血栓性腦梗死。即動(dòng)脈血栓性腦梗死。是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部組成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。狀和體征。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因病因腦動(dòng)脈粥樣硬化（伴高血壓最常見(jiàn)）；腦動(dòng)腦動(dòng)脈粥樣硬化（伴高血壓最常見(jiàn)）；腦動(dòng)脈炎；先天性腦動(dòng)脈狹窄；脈炎；先天性腦動(dòng)脈狹窄；血液粘稠度增加。血液粘稠度增加。誘因誘因所有導(dǎo)致血流緩慢、血壓降低的因素。所有導(dǎo)致血流緩慢、血壓降低的因素。二、

9、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊脫落粥樣斑塊脫落管壁潰瘍管壁潰瘍plt粘附粘附血栓血栓 促進(jìn)促進(jìn)管腔狹窄管腔狹窄 血壓下降、血流緩慢、脫水血壓下降、血流緩慢、脫水三、病理與病理生理病理分期（梗死后）病理分期（梗死后）超早期（超早期（16h）急性期（急性期（624h）壞死期（壞死期（2448h）軟化期（軟化期（3d3W ）恢復(fù)期（恢復(fù)期（34W后）后）三、病理與病理生理病理生理病理生理 缺血半影區(qū)（半暗帶缺血半影區(qū)（半暗帶: IP: IP）：）：梗死灶中心壞死區(qū)周?chē)苫謴?fù)的部分血流梗死灶中心壞死區(qū)周?chē)苫謴?fù)的部分血流灌注區(qū)。灌注區(qū)。治療時(shí)間窗治療時(shí)間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時(shí)間（卒中發(fā)生

10、后最有效的治療時(shí)間（6h之內(nèi)）。之內(nèi)）。四、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者；糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無(wú)力等）；體麻木、無(wú)力等）；起病緩慢，癥狀在數(shù)小時(shí)到起病緩慢，癥狀在數(shù)小時(shí)到3天達(dá)高峰；天達(dá)高峰；多無(wú)頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。多無(wú)頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。四、臨床表現(xiàn)臨床類(lèi)型臨床類(lèi)型 完全型卒中（完全型卒中（complete stroke）；）；進(jìn)展型卒中（進(jìn)展型卒中（progressive stroke）；）；緩慢進(jìn)展型卒中；緩慢進(jìn)展型卒中

11、；大塊梗死型卒中（大面積梗死）；大塊梗死型卒中（大面積梗死）；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失。 四、臨床表現(xiàn)特特別別提提示示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見(jiàn)表現(xiàn)為：最常見(jiàn)表現(xiàn)為：失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱頭顱CT2448h后后出現(xiàn)低密度影像。出現(xiàn)低密度影像。 腦血管造影腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、狹窄和閉塞部位。顯示動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、狹窄和閉塞部位。 血生化血生化血糖、血脂、血流變等。血糖、血脂、血流變等。 腦血栓形成所致低密度影像五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腦脊液腦脊液非必檢項(xiàng)目。非必檢項(xiàng)目。外觀正?；蜓裕ǔ鲅怨?/p>

12、死）。外觀正常或血性（出血性梗死）。壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e梗死）壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e梗死）。六、診斷要點(diǎn)50歲以上歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位癥狀而無(wú)全腦癥狀局灶定位癥狀而無(wú)全腦癥狀頭顱頭顱CT呈低密度影像呈低密度影像七、治療要點(diǎn)急性期溶栓急性期溶栓時(shí)間：時(shí)間：發(fā)病后發(fā)病后6h以?xún)?nèi)。以?xún)?nèi)。藥物：藥物：尿激酶、鏈激酶、尿激酶、鏈激酶、t-PA。 年齡年齡 75歲；無(wú)明顯意識(shí)障礙；發(fā)病歲；無(wú)明顯意識(shí)障礙；發(fā)病 6h；癱瘓肢體肌力癱瘓肢體肌力220mmHg）：）：卡托普利維持血壓于卡托普利維持血壓于180100mmH

13、g。低血壓：低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。七、治療要點(diǎn)急性期控制腦水腫急性期控制腦水腫腦水腫高峰期為病后腦水腫高峰期為病后48h48h5d5d。20甘露醇、甘露醇、10復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。重者予重者予20甘露醇甘露醇 地塞米松地塞米松10mg靜脈點(diǎn)滴。靜脈點(diǎn)滴。七、治療要點(diǎn)急性期改善微循環(huán)急性期改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。急性期抗凝急性期抗凝肝素、華法令。肝素、華法令。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血七、治療要點(diǎn)急性期血管擴(kuò)張劑急性期血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)間：應(yīng)用時(shí)間：發(fā)病以后發(fā)病以后24h內(nèi)或內(nèi)

14、或2w以后。以后。常用藥物：常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。引起問(wèn)題：引起問(wèn)題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。七、治療要點(diǎn)急性期高壓氧急性期高壓氧促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血反盜血”；增強(qiáng)腦組織有；增強(qiáng)腦組織有氧代謝。氧代謝。急性期抗血小板聚集急性期抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。七、治療要點(diǎn)急性期腦代謝活化劑和中藥急性期腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、胞二磷膽堿、腦活素、腦活素、心腦通、都可喜等。心腦通、都可喜等。丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、

15、黃芪。急性期手術(shù)急性期手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)及開(kāi)顱減壓術(shù)等。開(kāi)顱減壓術(shù)等。七、治療要點(diǎn)恢復(fù)期恢復(fù)期促進(jìn)康復(fù)：促進(jìn)康復(fù)：按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針灸、理療、功能訓(xùn)練。按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針灸、理療、功能訓(xùn)練。預(yù)防性用藥：預(yù)防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。 八、護(hù)理評(píng)估病史病史病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。身體評(píng)估身體評(píng)估生命體征、意識(shí)和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、生命體征、意識(shí)和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、語(yǔ)言功能等。語(yǔ)言功能等。輔助檢查輔助檢查血糖、血脂、血流變、頭顱

16、血糖、血脂、血流變、頭顱CT等。等。九、常用護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙與神經(jīng)細(xì)胞損害有關(guān)。與神經(jīng)細(xì)胞損害有關(guān)。吞咽障礙吞咽障礙與肢體癱瘓和認(rèn)知障礙有關(guān)。與肢體癱瘓和認(rèn)知障礙有關(guān)。語(yǔ)言溝通障礙語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。十、護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最病人語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)佳狀態(tài)十一、護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙心理和生活護(hù)理；康復(fù)訓(xùn)練；安全和用藥護(hù)心理和生活護(hù)理；康復(fù)訓(xùn)練；安全和用藥護(hù)理。理。吞咽障礙吞咽障礙評(píng)估癥狀的嚴(yán)重

17、程度；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)；防止評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)；防止發(fā)生窒息；加強(qiáng)鼻飼飲食的護(hù)理。發(fā)生窒息；加強(qiáng)鼻飼飲食的護(hù)理。語(yǔ)言溝通障礙語(yǔ)言溝通障礙心理支持；漸進(jìn)性語(yǔ)言訓(xùn)練。心理支持；漸進(jìn)性語(yǔ)言訓(xùn)練。十二、護(hù)理評(píng)價(jià)病人肢體肌力逐漸恢復(fù)且生活自理能力增強(qiáng)病人肢體肌力逐漸恢復(fù)且生活自理能力增強(qiáng)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)且未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)且未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)失調(diào)病人能與他人進(jìn)行有效溝通病人能與他人進(jìn)行有效溝通十三、其他護(hù)理診斷焦慮焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。與擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)

18、。缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)。十四、保健指導(dǎo)積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病控制高危因素控制高危因素調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié)飲食緩慢緩慢變換體位變換體位適度體育活動(dòng)適度體育活動(dòng)康復(fù)治療知識(shí)和自我護(hù)理的方法康復(fù)治療知識(shí)和自我護(hù)理的方法腦栓塞crerbral embolism一、概 念腦栓塞（腦栓塞（crerbral embolism）各種栓子（固體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)各種栓子（固體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱(chēng)栓塞性腦梗死（又稱(chēng)栓塞性腦梗死（enbolis infarction），占），

19、占腦梗死的腦梗死的15。二、病因心源性（最常見(jiàn)心源性（最常見(jiàn): 60: 607575）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性非心源性粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來(lái)源不明來(lái)源不明約約30腦栓塞不能確定病因。腦栓塞不能確定病因。 三、病 理與腦血栓形成基本相同但具有以下特點(diǎn)與腦血栓形成基本相同但具有以下特點(diǎn)梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；膿腫；同時(shí)有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；同時(shí)有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重； 合并出血性梗死的機(jī)率高（合并出血性梗死的機(jī)率高（30左右）。左右）。 四、臨床表現(xiàn)見(jiàn)于各年齡組見(jiàn)于各年齡組多于活動(dòng)中發(fā)病且常無(wú)前驅(qū)癥狀多于活動(dòng)中發(fā)病且常無(wú)