中西醫(yī)結(jié)合—高血壓

1、第三篇第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 高血壓高血壓（Hypertension）1. 1. 掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓（高血掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原壓病）的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則則2. 2. 熟悉較常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類(lèi)熟悉較常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類(lèi)及特點(diǎn)；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥及特點(diǎn)；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥3. 3. 了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類(lèi)型；高血壓急癥的幾種特殊臨床類(lèi)型；高血壓急癥的治療治療4.4.掌握中醫(yī)相關(guān)疾病病因病機(jī)和辨證論

2、治掌握中醫(yī)相關(guān)疾病病因病機(jī)和辨證論治講授目的和要求概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容人群血壓分布概 述以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一n交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)n腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮n腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要

3、效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌n細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化癥狀癥狀: :大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜

4、音 少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈

5、壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一血壓與心腦血管疾病的關(guān)系常規(guī)檢查常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖 眼底檢查、超聲心動(dòng)圖特殊檢查特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層高血壓危險(xiǎn)分層正確的血壓測(cè)量類(lèi)別

6、類(lèi)別JNC 7（美國(guó)）（美國(guó)） 歐洲歐洲 中國(guó)中國(guó)理想血壓理想血壓(mmHg)120和和80正常血壓正常血壓120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血壓前期）正常高值（高血壓前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血壓高血壓1級(jí)級(jí)140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992級(jí)級(jí) 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093級(jí)級(jí) 180或或110 180或或110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 140和和90 140和和55歲，女性歲，

7、女性65歲；吸煙；血膽固醇?xì)q；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性歲，男性55歲）歲） 靶器官損害：左心室肥厚（靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或）；超聲或X線(xiàn)證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄線(xiàn)證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾病；腎臟疾?。谎芗膊。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾?。荒I臟疾?。谎芗膊?；重度高血壓

8、性視網(wǎng)膜病變定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄鑒別診斷改善生活行為減輕體重減輕體重減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入減少脂肪攝入限制飲酒限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)增加運(yùn)動(dòng)降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊哐獕嚎刂颇繕?biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值130/80mm

9、Hg老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg 伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 合理選擇降壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥l腦出血：當(dāng)血壓極度升高（腦出血：當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg160/100 mmHgl腦梗死：一般不做降壓處理腦梗死：一般不做降壓處理l急

10、性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻受體阻滯劑滯劑和和ACEIACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg100mmHgl急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）中、重度血壓升高

11、的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線(xiàn)索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者病因：病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制治療：治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/d通常需要種以

12、上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓診斷：診斷：n 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病n 多有舒張壓中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音n 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷n 腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎血管性高血壓治療：治療：n 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)n 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除n 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療n 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹

13、窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓病因及發(fā)病機(jī)理：病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥 血壓輕、中度升高 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素 ） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：治療：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：診斷： 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升

14、高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白 此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細(xì)胞瘤 根據(jù)相關(guān)臨床癥狀亦可歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”等范疇。 一、中醫(yī)病因病機(jī) 本病的病因與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病過(guò)勞以及先天稟賦異常等因素有關(guān)。上述病因引起機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂，導(dǎo)致風(fēng)、火、痰、寂擾亂清竅；或氣血、髓海不足，腦失所養(yǎng)，形成眩暈、頭痛。 高血壓病患者隨病程的延續(xù)，病情進(jìn)一步發(fā)展，殃及血分，可致血行不暢、瘀血阻絡(luò)。久病不愈，可致陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，并累及心、腦

15、、腎，出現(xiàn)中風(fēng)、胸痹心痛、喘證、水腫等危候。 本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟有關(guān)。病性分虛實(shí)兩端。1)肝陽(yáng)上亢證候特點(diǎn)：頭暈頭病，面紅目赤，煩躁易怒，口干口苦，溲黃便秘。舌紅苔黃，脈弦。治法：平肝潛陽(yáng)，清熱息風(fēng)。代表方劑：羚羊角場(chǎng)加減。三、中醫(yī)治療三、中醫(yī)治療2)陰虛陽(yáng)亢證侯特點(diǎn)：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞累、惱怒加重，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，或顏面潮紅。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰潛陽(yáng)，平肝息風(fēng)。代表方劑：天麻鉤藤飲加減。3)肝腎陰虛征侯特點(diǎn)：頭暈耳鳴，目澀視蒙，少寐健忘，腰膝酸軟，五心煩熱，小便短黃，大便干結(jié)。舌紅少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎。代表方劑：杞菊地黃湯加減。4)痰濁中阻證候特點(diǎn)：頭暈頭重，困倦乏力，心胸?zé)?，腹脹痞滿(mǎn)，嘔吐痰涎，少食多寐，手足麻木。舌淡苔膩，脈象弦滑。治法：健脾化濕，除痰息風(fēng)。代表方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減。5)血脈瘀阻證候特點(diǎn)：頭痛經(jīng)久不愈，固定不移，偏身麻木，心痛