腎性骨病與鈣磷代謝紊亂

1、人體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)鈣磷代謝概貌 三種激素對(duì)鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)三種激素對(duì)鈣、磷代謝的調(diào)節(jié) 尿毒癥患者腎小球率過(guò)濾降低，體內(nèi)刺激甲尿毒癥患者腎小球率過(guò)濾降低，體內(nèi)刺激甲狀旁腺的因素，特別是低血鈣、低血鎂和高血磷，狀旁腺的因素，特別是低血鈣、低血鎂和高血磷，腺體受刺激后增生、肥大，分泌過(guò)多的甲狀旁腺腺體受刺激后增生、肥大，分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素，代償性維持血鈣、磷正常。隨病程進(jìn)展，激素，代償性維持血鈣、磷正常。隨病程進(jìn)展，PTHPTH促使破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞增生活躍，形成新促使破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞增生活躍，形成新的網(wǎng)織骨，高濃度的血磷又與鈣結(jié)合沉積于這些的網(wǎng)織骨，高濃度的血磷又與鈣結(jié)合沉積于這些新骨上，這

2、些過(guò)度鈣化的新骨堆積在干骺端、軟新骨上，這些過(guò)度鈣化的新骨堆積在干骺端、軟骨下及椎體，形成骨分層狀硬化和四肢骨骨質(zhì)疏骨下及椎體，形成骨分層狀硬化和四肢骨骨質(zhì)疏松。若松。若iPTHiPTH600600（pg/mlpg/ml） ，大于正常值，大于正常值6 6倍，倍，稱(chēng)為重度甲旁亢。稱(chēng)為重度甲旁亢。 1. 1. 低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào) 2. 2. 磷潴留磷潴留3. 3. 維生素維生素D D 及其受體減少及其受體減少4. 4. 靶器官對(duì)靶器官對(duì)PTHPTH反應(yīng)下降反應(yīng)下降 5. 5. 甲狀旁腺自主性增生甲狀旁腺自主性增生6. PTH 6. PTH 降解改變降解改變7. 7. 酸中

3、毒酸中毒8. 8. 尿毒癥毒素等尿毒癥毒素等血鈣及鈣受體血鈣及鈣受體慢性腎衰慢性腎衰1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 血血CaCa2+ 2+ 磷潴留磷潴留 胃腸道鈣吸收胃腸道鈣吸收Ca2+細(xì)胞膜鈣通道細(xì)胞膜鈣通道 細(xì)胞外鈣敏感受體細(xì)胞外鈣敏感受體(Ca(Ca2+ 2+ sensing receptor sensing receptor CaRCaR) ) PTHPTH分泌分泌 CaRCaR: : G G蛋白偶聯(lián)細(xì)胞表面受體超家族蛋白偶聯(lián)細(xì)胞表面受體超家族 G-protein-sensing receptor GPRG-protein-sensing receptor GPR血

4、血CaCa2+ 2+ CaRCaR 激活激活磷酸脂酶磷酸脂酶C C 激活激活三磷酸肌醇三磷酸肌醇 IP3IP3二乙酰甘油二乙酰甘油 DG DG 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+ 2+ 胞內(nèi)鈣動(dòng)員胞內(nèi)鈣動(dòng)員胞外鈣內(nèi)流胞外鈣內(nèi)流CaRCaR 主要作用主要作用1.1.介導(dǎo)細(xì)胞外鈣對(duì)介導(dǎo)細(xì)胞外鈣對(duì)PTHPTH分泌的調(diào)節(jié)分泌的調(diào)節(jié)2.2.參與機(jī)體參與機(jī)體“鈣調(diào)定點(diǎn)鈣調(diào)定點(diǎn)”的設(shè)置，調(diào)節(jié)的設(shè)置，調(diào)節(jié)PTHPTH合成及組織增生合成及組織增生3.3.影響腎臟鈣的排泄影響腎臟鈣的排泄 調(diào)節(jié)腎臟活性維生素調(diào)節(jié)腎臟活性維生素D D的合成的合成 介導(dǎo)氨基糖苷類(lèi)抗生素的腎臟毒性作用介導(dǎo)氨基糖苷類(lèi)抗生素的腎臟毒性作用 介導(dǎo)高鎂血

5、癥的病理作用等介導(dǎo)高鎂血癥的病理作用等低鈣血癥引起血低鈣血癥引起血PTH PTH 血血CaCa2+2+ （數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時(shí)或數(shù)天后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后 ）1.PTH1.PTH釋放釋放2.PTH2.PTH降解降解3.3.降解片斷再利用降解片斷再利用PTH mRNAPTH mRNA表達(dá)表達(dá) 1.PTH1.PTH基因上游基因上游 2315kb 2315kb 處負(fù)性鈣反應(yīng)元件介導(dǎo)處負(fù)性鈣反應(yīng)元件介導(dǎo)2.2.轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機(jī)制轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機(jī)制 PTH mRNA PTH mRNA 降解降解（數(shù)周或數(shù)月后數(shù)周或數(shù)月后）DNA DNA 復(fù)制復(fù)制細(xì)胞分裂細(xì)胞分裂組織增生組織增生PTH PTH 合成增多，釋放增加合

6、成增多，釋放增加CaR細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+ 新近研究發(fā)現(xiàn) 1.尿毒癥甲狀旁腺CaR 基因和蛋白質(zhì)合成，在結(jié)節(jié)性增生部位比彌漫性增生部位更明顯。 2.甲狀旁腺中增殖細(xì)胞核抗原的表達(dá)與CaR 存在明顯負(fù)相關(guān)，提示CaR 的下調(diào)可能參與了甲狀旁腺細(xì)胞的增生，并導(dǎo)致細(xì)胞外鈣變化對(duì)PTH 正常的抑制能力下降，致使PTH 分泌增加。 3.磷潴留可能是引起CaR 下調(diào)的重要原因，高磷飲食的尿毒癥大鼠甲狀旁腺CaR 基因和蛋白表達(dá)顯著減少，而低磷飲食可使其完全糾正。 磷潴留磷潴留 “矯枉失衡矯枉失衡 Trade off Trade off ” 學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō) 1.1.胃腸道吸收的磷胃腸道吸收的磷( (約約1

7、120mg/d) 90% 1120mg/d) 90% 經(jīng)腎臟經(jīng)腎臟排泄排泄( (約約910mg/d) 910mg/d) 。2.2.腎臟病變時(shí)極易造成磷潴留，腎臟病變時(shí)極易造成磷潴留，當(dāng)腎小球?yàn)V當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降到過(guò)率下降到30ml/ min 30ml/ min 時(shí)，時(shí)，從腎排出的磷就從腎排出的磷就會(huì)在體內(nèi)蓄積引起高磷血癥，會(huì)在體內(nèi)蓄積引起高磷血癥，刺激刺激PTHPTH合成及合成及釋放。釋放。3.3.磷潴留主要通過(guò)降低血鈣、抑制腎臟活性磷潴留主要通過(guò)降低血鈣、抑制腎臟活性維生素維生素D D合成、引起骨骼抵抗等途徑間接發(fā)揮合成、引起骨骼抵抗等途徑間接發(fā)揮作用。作用。新近研究新近研究 血磷升高可直接

8、刺激PTH合成，并參與甲狀旁腺組織的增生，而低血磷具有相反作用。 磷還可以不依賴(lài)血鈣和磷還可以不依賴(lài)血鈣和1 1, ,25 (OH) 25 (OH) 2 2D D3 3 的作用的作用，直接刺激直接刺激PTHPTH的分泌的分泌，其機(jī)制可其機(jī)制可能與能與c c- -fosfos、c c- -junjun 和和PRADPRAD- -1 1（甲狀旁腺（甲狀旁腺腺瘤腺瘤1 1） 等原癌基因表達(dá)有關(guān)。等原癌基因表達(dá)有關(guān)。甲狀旁腺細(xì)胞感受細(xì)胞外甲狀旁腺細(xì)胞感受細(xì)胞外磷的機(jī)制磷的機(jī)制1.鈉磷同向轉(zhuǎn)運(yùn)體鈉磷同向轉(zhuǎn)運(yùn)體 PiT-1PiT-12.2.甲狀旁腺上磷受體（或磷敏感甲狀旁腺上磷受體（或磷敏感分子）分子）甲

9、狀旁腺細(xì)胞有絲分裂甲狀旁腺細(xì)胞有絲分裂細(xì)胞周期蛋白細(xì)胞周期蛋白細(xì)胞周期素依賴(lài)性激酶 cdk促進(jìn)cdkcdk抑制物抑制物 如如cdkcdk抑制因子抑制因子p21p21抑制促有絲分裂因素促有絲分裂因素抗有絲分裂因素抗有絲分裂因素高血磷高血磷TGFTGF限磷限磷Dusso AS等，2001 1.1.高磷培養(yǎng)液高磷培養(yǎng)液(218mmol/L)(218mmol/L)，PTH PTH 分泌分泌，6 6倍于低磷培養(yǎng)液倍于低磷培養(yǎng)液 (12mmol/L)(12mmol/L)。（AlmadenAlmaden Y Y等，等，19961996） 2 2 . .大鼠，低磷飲食，大鼠，低磷飲食，PTH mRNAPTH

10、mRNA結(jié)合力結(jié)合力，PTH mRNA PTH mRNA 降解降解 大鼠，低鈣飲食，大鼠，低鈣飲食，PTH mRNAPTH mRNA結(jié)合力結(jié)合力, PTH mRNA, PTH mRNA穩(wěn)定性穩(wěn)定性 （MoallemMoallem E E 等，等， 19981998） 3.3.尿毒癥大鼠，高磷飲食，數(shù)天內(nèi)，甲狀旁腺重量、蛋白、尿毒癥大鼠，高磷飲食，數(shù)天內(nèi)，甲狀旁腺重量、蛋白、 DNA DNA 含量含量 低磷飲食能直接抑制有絲分裂原低磷飲食能直接抑制有絲分裂原，從而影響細(xì)胞增生。從而影響細(xì)胞增生。 （SlatopolskySlatopolsky E E等，等，19991999） 4.4.尿毒癥動(dòng)物

11、低磷飲食兩天，甲狀尿毒癥動(dòng)物低磷飲食兩天，甲狀旁腺細(xì)胞細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白旁腺細(xì)胞細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白p21 p21 及其及其RNARNA水平水平，表明低磷飲食可通過(guò)表明低磷飲食可通過(guò)p21 p21 抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生。（抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生。（DussoDusso A A 等，等，1998 1998 ）磷與鈣調(diào)控閾值磷與鈣調(diào)控閾值 磷使鈣調(diào)控閾值上移，血磷越高，磷使鈣調(diào)控閾值上移，血磷越高，PTH PTH 的基礎(chǔ)分泌的基礎(chǔ)分泌量和最大分泌量也就越高。（量和最大分泌量也就越高。（LlachLlach F F等，等，19991999）3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 高磷高磷血癥血癥骨骼對(duì)骨骼對(duì)

12、PTHPTH抵抗抵抗低鈣血癥低鈣血癥1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3腸鈣吸收腸鈣吸收甲旁腺細(xì)胞甲旁腺細(xì)胞生長(zhǎng)生長(zhǎng)甲旁腺對(duì)甲旁腺對(duì)VDVD3 3抵抗抵抗PTHPTH分泌分泌磷潴留引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制磷潴留引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制VitVit D D3 3及維生素及維生素D D受體受體 VDRVDR腎組織破壞腎組織破壞近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)的的1 1- -羥化作用羥化作用1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 生成生成，鈣調(diào)控閾值鈣調(diào)控閾值 位于甲狀旁腺細(xì)胞中的胞漿和胞核上位于甲狀旁腺細(xì)胞中的胞漿和胞核上 類(lèi)固醇類(lèi)固醇/ /甲狀腺超家族核受體

13、甲狀腺超家族核受體視黃酸視黃酸X X受體受體 Retinoid X receptorRetinoid X receptor1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3受體受體 VDRVDR1,25- (OH) 2D3VDRVDR+VDR-RXR VDR-RXR 異二聚體異二聚體 RNARNA聚合酶聚合酶介導(dǎo)介導(dǎo)PTHPTH轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄PTH mRNAPTH mRNA甲狀旁腺細(xì)胞的增生甲狀旁腺細(xì)胞的增生（Slatopolsky E等， 1999）維生素維生素D D反應(yīng)元件反應(yīng)元件 VDREVDRE活性活性 VitDVitD原癌基因原癌基因 c-mycc-myc表達(dá)表達(dá)周期蛋白激酶抑制劑周期

14、蛋白激酶抑制劑p21p21抑制抑制激活激活甲狀旁腺細(xì)胞增生甲狀旁腺細(xì)胞增生抑制抑制1,25(OH)2D3 直接作用直接作用抑制抑制PTHPTH基因轉(zhuǎn)錄作用基因轉(zhuǎn)錄作用甲旁腺甲旁腺VitVit D D受體受體抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用鈣受體表達(dá)鈣受體表達(dá)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)PTHPTH分泌鈣定點(diǎn)分泌鈣定點(diǎn)間接作用間接作用腸吸收鈣腸吸收鈣骨骼對(duì)骨骼對(duì)PTHPTH作用抵抗作用抵抗甲狀旁腺功能異常甲狀旁腺功能異常低鈣血癥低鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚：皮膚：瘙癢瘙癢

15、1.1.皮膚鈣沉積皮膚鈣沉積 2.2.高高PTHPTH血癥血癥肌肉：肌肉軟弱、無(wú)力、肌病。肌肉：肌肉軟弱、無(wú)力、肌病。 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié): : 急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎, , 影響上肢抬舉。影響上肢抬舉。 骨骼骨骼骨痛、骨骼畸形。骨痛、骨骼畸形。 骨痛常見(jiàn)，多見(jiàn)于承重骨、足跟、髖骨。骨痛常見(jiàn)，多見(jiàn)于承重骨、足跟、髖骨。 胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高縮胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高縮短，甚至脊柱壓縮性骨折，骨盆、下肢骨折。短，甚至脊柱壓縮性骨折，骨盆、下肢骨折。 Brown Tumor Brown Tumor 棕色瘤：甲旁亢所致囊狀纖維棕色瘤：甲旁亢所致

16、囊狀纖維性骨炎時(shí)在骨內(nèi)發(fā)生并取代骨質(zhì)的一種巨細(xì)胞肉性骨炎時(shí)在骨內(nèi)發(fā)生并取代骨質(zhì)的一種巨細(xì)胞肉芽腫。芽腫。轉(zhuǎn)移性鈣化轉(zhuǎn)移性鈣化血管血管： 透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重者引透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重者引起肢起肢 端缺血壞死。端缺血壞死。心臟：心臟：嚴(yán)重時(shí)可加重瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心嚴(yán)重時(shí)可加重瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟臟 雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳導(dǎo)導(dǎo) 束鈣化可導(dǎo)致束鈣化可導(dǎo)致度、度、度甚至度甚至度傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)度傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重重 者致阿斯綜合征。者致阿斯綜合征。肺：肺： 致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退致肺

17、間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。胃：胃： 頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血。頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血。腦：腦： 出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有有 相應(yīng)改變。相應(yīng)改變。骨髓骨髓：呈頑固性貧血，對(duì)促紅細(xì)胞生成素治療抵抗，血：呈頑固性貧血，對(duì)促紅細(xì)胞生成素治療抵抗，血 小板功能下降。小板功能下降。英式橄欖球球衫樣脊柱英式橄欖球球衫樣脊柱RuggerJersey spine英式橄欖球球衫樣脊柱英式橄欖球球衫樣脊柱RuggerJersey spineBrown TumorBrown Tumor多發(fā)多發(fā) Brown Tumors治療前治療前V

18、itDVitD治療后治療后Brown Tumor 假性骨折假性骨折假性骨折假性骨折治療前治療前活性維生素活性維生素D D治療后治療后假性骨折假性骨折脛骨遠(yuǎn)端畸形脛骨遠(yuǎn)端畸形股骨頸病理性骨折股骨頸病理性骨折骨膜下吸收骨膜下吸收慢性腎衰骨骼外鈣化慢性腎衰骨骼外鈣化-關(guān)關(guān)節(jié)周?chē)}化節(jié)周?chē)}化肺鈣化肺鈣化嚴(yán)重血管鈣化、缺血性壞死嚴(yán)重血管鈣化、缺血性壞死動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxiscalciplylaxis) )動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxiscalciplylaxis) )皮膚活檢示：血管鈣

19、化，血栓形成皮膚活檢示：血管鈣化，血栓形成Technetium-99m Technetium-99m 掃描掃描 肺顯影肺顯影頭顱骨顯影頭顱骨顯影4. 骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物（1）骨鈣素（BGP）：由骨細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的一種具生物活性的非膠原蛋白，是骨形成的一個(gè)靈敏的生化指標(biāo)，在甲旁亢時(shí)血BGP升高。 （2）型前膠原羧基前肽（PICP）：由型前膠原肽鏈形成型膠原分子過(guò)程中，在前膠原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量為100000D，不通過(guò)腎小球基底膜，由肝臟代謝清除，可反映骨形成情況。血清堿性磷酸酶總活力,骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高。 5. 5. 骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：骨吸收

20、的生物學(xué)標(biāo)記物： 血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高酶升高 血清血清PTHPTH升高升高 血漿血漿1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3水平降低水平降低 5. 骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：（1 1）骨特異性堿性酸酶）骨特異性堿性酸酶(ALP-BAP)(ALP-BAP)：反映：反映PTHPTH對(duì)對(duì)骨的作用及成骨細(xì)胞活性，和骨的作用及成骨細(xì)胞活性，和I I型前膠原型前膠原C C端肽升端肽升高。高。（2 2）型膠原羧基調(diào)聚肽（型膠原羧基調(diào)聚肽（ICTPICTP）：）：型膠原型膠原分解代謝產(chǎn)物，可反映骨吸收情況。分解代謝產(chǎn)物，可反映骨吸收情況。（

21、3 3）吡啶酚（）吡啶酚（PYDPYD）和脫氧吡啶酚（）和脫氧吡啶酚（DPDDPD）：成）：成熟熟型膠原的交聯(lián)物，在骨吸收、膠原降解時(shí)釋型膠原的交聯(lián)物，在骨吸收、膠原降解時(shí)釋放到血中，不經(jīng)代謝，經(jīng)尿排出，在尿中含量不放到血中，不經(jīng)代謝，經(jīng)尿排出，在尿中含量不受飲食影響，能較好反映骨吸收，但腎衰竭患者受飲食影響，能較好反映骨吸收，但腎衰竭患者尿尿PYDPYD、DPDDPD變化及其與骨組織形態(tài)學(xué)的相關(guān)性尚變化及其與骨組織形態(tài)學(xué)的相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。需進(jìn)一步研究。 B B型超聲型超聲 1. 1. 腺體增大，形態(tài)多樣，以卵圓形及不規(guī)腺體增大，形態(tài)多樣，以卵圓形及不規(guī)則型多見(jiàn)。則型多見(jiàn)。 2. 2.

22、下甲狀旁腺增生常多于上甲狀旁腺，左下甲狀旁腺增生常多于上甲狀旁腺，左、右側(cè)增生的數(shù)量無(wú)明顯差異。、右側(cè)增生的數(shù)量無(wú)明顯差異。 3. 3. 增生的甲狀旁腺與周?chē)M織界限清晰。增生的甲狀旁腺與周?chē)M織界限清晰。 4. 4. 腺體內(nèi)部回聲低，部分可有液化，液化腺體內(nèi)部回聲低，部分可有液化，液化區(qū)區(qū)PTHPTH水平明顯高于正常。水平明顯高于正常。 5. 5. 可見(jiàn)鈣化灶，在可見(jiàn)鈣化灶，在10mm10mm以上者可有環(huán)形鈣以上者可有環(huán)形鈣化灶?；睢?1.1.腺體周?chē)醒馨@，與甲狀腺及周?chē)袤w周?chē)醒馨@，與甲狀腺及周?chē)M織形成顯界限。組織形成顯界限。2.2.腺體內(nèi)有豐富的動(dòng)靜脈血流，較大腺體腺體內(nèi)

23、有豐富的動(dòng)靜脈血流，較大腺體內(nèi)可呈網(wǎng)狀分布，輕度增大的腺體內(nèi)僅見(jiàn)內(nèi)可呈網(wǎng)狀分布，輕度增大的腺體內(nèi)僅見(jiàn)點(diǎn)狀血流點(diǎn)狀血流。彩色多普勒彩色多普勒 在腺體內(nèi)能引出典型的單峰低阻動(dòng)脈在腺體內(nèi)能引出典型的單峰低阻動(dòng)脈血流頻譜和平穩(wěn)的靜脈血流頻譜。血流頻譜和平穩(wěn)的靜脈血流頻譜。脈沖多普勒脈沖多普勒 彩色多普勒彩色多普勒增生的甲狀旁腺內(nèi)呈低回聲增生的甲狀旁腺內(nèi)呈低回聲顯示其內(nèi)有豐富的動(dòng)靜脈血流顯示其內(nèi)有豐富的動(dòng)靜脈血流 典型的單峰狀低速低阻動(dòng)脈頻譜典型的單峰狀低速低阻動(dòng)脈頻譜超聲檢查鑒超聲檢查鑒別別一、與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別一、與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別 另：另：1.1.穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或穿刺液做生化檢查：鑒別異位

24、于穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或穿刺液做生化檢查：鑒別異位于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌，因后甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌，因后2 2者多為者多為單發(fā)單發(fā), ,且內(nèi)多有豐富血流信號(hào)。且內(nèi)多有豐富血流信號(hào)。 2.99m 2.99m TcTc-MIBI-MIBI和和99mTc-4 99mTc-4 核素檢查：敏感性及特異性核素檢查：敏感性及特異性 均明顯優(yōu)于超聲及磁共振成像，有助于鑒別診斷均明顯優(yōu)于超聲及磁共振成像，有助于鑒別診斷。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢甲狀腺甲狀腺形態(tài)形態(tài)不對(duì)稱(chēng)增大不對(duì)稱(chēng)增大結(jié)節(jié)間組織回聲不均結(jié)節(jié)間組織回聲不均不影響正常甲狀腺不影響正常甲狀

25、腺形態(tài)與回聲形態(tài)與回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)形態(tài)形態(tài)多個(gè)、邊界不清、多個(gè)、邊界不清、大小不等、高強(qiáng)度回聲大小不等、高強(qiáng)度回聲單個(gè)、邊界清楚單個(gè)、邊界清楚均勻、低回聲均勻、低回聲血流血流血流少血流少血流豐富血流豐富二、與頸部淋巴結(jié)的鑒別二、與頸部淋巴結(jié)的鑒別 頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài)形態(tài)血管血管隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)不隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)不隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)卵圓形、不規(guī)則型為主卵圓形、不規(guī)則型為主長(zhǎng)短徑差異不大長(zhǎng)短徑差異不大扁圓形、扁條形為主扁圓形、扁條形為主長(zhǎng)徑長(zhǎng)徑短徑短徑外有血管環(huán)繞外有血管環(huán)繞分支進(jìn)入腺體分支進(jìn)入腺體外無(wú)血管環(huán)繞外無(wú)血管環(huán)繞淋巴門(mén)處見(jiàn)血管進(jìn)入淋巴門(mén)處見(jiàn)

26、血管進(jìn)入血流血流血流豐富血流豐富網(wǎng)狀、彩球狀、排列無(wú)序網(wǎng)狀、彩球狀、排列無(wú)序血流較少血流較少以淋巴門(mén)為中心呈放射狀以淋巴門(mén)為中心呈放射狀另：注意與食管、血管及頸長(zhǎng)肌等鑒別另：注意與食管、血管及頸長(zhǎng)肌等鑒別。 1.1.骨皮質(zhì)變薄骨皮質(zhì)變薄2.2.全身骨骼普遍脫鈣全身骨骼普遍脫鈣3.3.骨硬化骨硬化4.4.假性囊性病變假性囊性病變 有研究發(fā)現(xiàn)，手指骨的骨膜下骨吸收與有研究發(fā)現(xiàn)，手指骨的骨膜下骨吸收與iPTHiPTH水平正相關(guān)，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性水平正相關(guān)，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性X X線表現(xiàn)。線表現(xiàn)。 另有作者用另有作者用DEXADEXA（雙能（雙能X X線吸收術(shù)）技術(shù)發(fā)線吸收術(shù)）技

27、術(shù)發(fā)現(xiàn)，頭顱骨局部骨密度與現(xiàn)，頭顱骨局部骨密度與iPTHiPTH水平存在負(fù)相關(guān)水平存在負(fù)相關(guān)。核醫(yī)學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查 1.1.1989 1989 年，年，CoakleyCoakley 等首次報(bào)道將等首次報(bào)道將MIBIMIBI用于甲用于甲狀旁腺顯像。狀旁腺顯像。 2. 99mTc - MIBI 2. 99mTc - MIBI 雙時(shí)相技術(shù)：雙時(shí)相技術(shù)：利用在甲狀腺利用在甲狀腺組織和亢進(jìn)的甲狀旁腺組織中的代謝速率不同組織和亢進(jìn)的甲狀旁腺組織中的代謝速率不同，即在即在甲狀腺中清除較快甲狀腺中清除較快，而在功能亢進(jìn)的甲狀旁腺中清除而在功能亢進(jìn)的甲狀旁腺中清除較慢較慢，并用延遲相與早期相比較并用延遲相與早期

28、相比較，可以診斷功能亢進(jìn)可以診斷功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織。的甲狀旁腺組織。 3.3.文獻(xiàn)報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道99mTc - MIBI 99mTc - MIBI 診斷甲旁腺腺瘤的敏診斷甲旁腺腺瘤的敏感性和特異性均感性和特異性均 90%,90%,甚至達(dá)到甚至達(dá)到100%100%。（。（SoffermanSofferman RA RA 等，等，19961996）一、一、99mTc - 99mTc - 甲氧基異丁基異晴甲氧基異丁基異晴(MIBI) 99mTc - MIBI(MIBI) 99mTc - MIBI 1515分鐘分鐘 甲狀腺顯影清晰，右葉下極見(jiàn)甲狀腺顯影清晰，右葉下極見(jiàn)圓形放射性濃聚灶，與周?chē)A形

29、放射性濃聚灶，與周?chē)＜谞钕俜派湫员戎禐榧谞钕俜派湫员戎禐?1.341.34 。120120分鐘分鐘 延遲相延遲相 甲狀腺影像顯著淡退，右葉下甲狀腺影像顯著淡退，右葉下極濃聚灶更為清晰，與甲狀腺比極濃聚灶更為清晰，與甲狀腺比值上升為值上升為 1.581.58。 具有重要定位診斷價(jià)值，在嚴(yán)具有重要定位診斷價(jià)值，在嚴(yán)重的晚期甲旁亢呈現(xiàn)腺體增生明重的晚期甲旁亢呈現(xiàn)腺體增生明顯時(shí)，掃描時(shí)可見(jiàn)同位素腺體內(nèi)顯時(shí)，掃描時(shí)可見(jiàn)同位素腺體內(nèi)濃聚。濃聚。二、二、ECTECT同位素掃描甲狀旁腺同位素掃描甲狀旁腺骨活檢及鑒別診斷骨活檢及鑒別診斷纖維性骨炎纖維性骨炎 ： 成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，成骨細(xì)胞和破

30、骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類(lèi)骨質(zhì)增多，小梁周?chē)w維化。類(lèi)骨質(zhì)增多，小梁周?chē)w維化。骨軟化：骨軟化： 類(lèi)骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降。類(lèi)骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降?；旌闲怨遣。夯旌闲怨遣。?纖維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。纖維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。鋁相關(guān)性骨?。轰X相關(guān)性骨?。轰X染色超過(guò)骨小梁表面積鋁染色超過(guò)骨小梁表面積15%15%，骨，骨 形成率形成率220m 1200pg/dlPTH 1200pg/dl，或正常值，或正常值1010倍以上，倍以上，藥物治療往往無(wú)效。藥物治療往往無(wú)效。1. 1. 口服沖擊療法：口服沖擊療法：PTH 600pg/dl 2 - 4 PTH 600pg/dl 2 - 4

31、 gg/ /次次 腹透腹透 2 2次次/ /周周血透血透 2323次次/ /周周PTH 1200pg/dl 4 - 6 PTH 1200pg/dl 4 - 6 gg/ /次次2. 2. 靜脈注射療法：適用于血透患者靜脈注射療法：適用于血透患者PTH 600pg/dl 2 - 4 PTH 600pg/dl 2 - 4 gg/ /次次 PTH 1200pg/dl 4 - 6 PTH 1200pg/dl 4 - 6 gg/ /次次血透時(shí)血透時(shí)靜脈注射靜脈注射1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的禁忌征的禁忌征1.1.中重度高鈣血癥或有高鈣血癥癥中重度高鈣血癥或有高鈣血癥癥狀，血鈣狀

32、，血鈣3.0mmol/l3.0mmol/l。2.2.血磷血磷 2.3mmol/l2.3mmol/l。3.3.鈣磷乘積鈣磷乘積 7070。 上述情況經(jīng)治療糾正后可以靜脈上述情況經(jīng)治療糾正后可以靜脈使用。使用。1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3治療的副作用及治療失敗治療的副作用及治療失敗1.1.高磷血癥高磷血癥 降磷治療降磷治療2.2.高鈣血癥高鈣血癥 低鈣透析低鈣透析口服口服1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 高磷和高鈣發(fā)生率分高磷和高鈣發(fā)生率分為為70%70%和和75%75%。靜脈用藥發(fā)生率相對(duì)較低。靜脈用藥發(fā)生率相對(duì)較低。新型新型VitDVitD3 3衍生

33、物衍生物特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1.1.顯著降低顯著降低PTHPTH合成及釋合成及釋放，無(wú)高血鈣。放，無(wú)高血鈣。 2.2.保留活性維生素保留活性維生素D D參與參與VDRVDR結(jié)合的結(jié)合的A A環(huán)。環(huán)。 3.3.修改修改D D環(huán)和側(cè)鏈。環(huán)和側(cè)鏈。新型新型VitDVitD衍生物衍生物改變改變VitDVitD結(jié)合結(jié)合蛋白蛋白 DBPDBP的的親和力親和力與其他載與其他載體如脂蛋體如脂蛋白結(jié)合白結(jié)合改變細(xì)改變細(xì)胞攝取胞攝取活性代謝活性代謝產(chǎn)物細(xì)胞產(chǎn)物細(xì)胞內(nèi)聚集內(nèi)聚集獨(dú)特的膜獨(dú)特的膜結(jié)合受體結(jié)合受體mVDRmVDR激激活非基因活非基因途徑途徑不同的降不同的降解滅活速解滅活速度度改變改變VDR-RXRVDR-RX

34、R性狀性狀幾種新型幾種新型VitDVitD衍生物衍生物1. 1- 1. 1- 羥維生素羥維生素D D2 2：HectoralHectoral，肝，肝內(nèi)代謝，不引起血鈣升高，使用時(shí)不需內(nèi)代謝，不引起血鈣升高，使用時(shí)不需調(diào)整鈣磷結(jié)合劑劑量。（調(diào)整鈣磷結(jié)合劑劑量。（Goodman WGGoodman WG等，等，20012001）2. 222. 22oxaoxa1,251,25（OHOH）2 2D D3 3：OCTOCT，短，短暫刺激腸道對(duì)鈣吸收，很少產(chǎn)生高鈣血暫刺激腸道對(duì)鈣吸收，很少產(chǎn)生高鈣血癥，主要聚積在甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)癥，主要聚積在甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)抑制甲狀旁腺細(xì)胞的生長(zhǎng)減少抑制甲狀旁腺

35、細(xì)胞的生長(zhǎng)減少PTHPTH分泌。分泌。（Schroeder NJSchroeder NJ等，等，20002000）3. 19-nor-1,25-3. 19-nor-1,25-（OHOH）2 2D D2 2：ParicalcitolParicalcitol，抑制尿毒癥甲狀旁抑制尿毒癥甲狀旁 腺生長(zhǎng)和分泌，上調(diào)腸腺生長(zhǎng)和分泌，上調(diào)腸道道VDRVDR表達(dá)作用弱，不易引起高血鈣、高表達(dá)作用弱，不易引起高血鈣、高 血磷。（血磷。（TakahasihTakahasih F F等，等，19971997；Martin Martin KJKJ等，等，19981998）4. 2-1,25-4. 2-1,25-（OHOH）2 2D D3 3：ED71ED71，增加骨形成，增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度。降低骨吸收，增加骨密度。 5. 24,25-OH5. 24,25-OH）2 2D D3 3：可不依賴(lài)血鈣水平而直：可不依賴(lài)血鈣水平而直接抑制接抑制PTHPTH對(duì)骨的作用。對(duì)骨的作用。1. 1. 血清鈣濃度正常，但血清血清鈣濃度正常，但血清PTH400pg/mlPTH4