肺栓塞診斷治療指南

1、.肺栓塞診斷治療指南肺動脈栓塞(pulmonary embolism，肺栓塞) 肺栓塞是常見的心血管急癥 ,它可阻塞肺動脈床而導(dǎo)致危及生命的右室衰竭。其初始治療旨在恢復(fù)血流挽救生命 ,長期抗凝在預(yù)防復(fù)發(fā)中極為重要 ,但常因缺乏特異的臨床表現(xiàn)而被誤診。1 流行病學(xué)PE及深靜脈血栓形成 (DVT) 是靜脈栓塞 (VTE) 的兩種臨床表現(xiàn) ,并具有相同的易患因素 ,大多數(shù)情況下二者伴隨發(fā)生。其在美國的死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第3位。肺栓塞在我國一直被認(rèn)為是少見病，但從20世紀(jì)90年代中對部分醫(yī)院進行臨床流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢，2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會公布的肺血栓栓塞

2、癥的診斷與治療指南(草案)以來，部分醫(yī)院病例增長10倍。最新的前瞻性研究顯示急性 PE的致死率約為 7 % 11 % 。1.1 易患因素誘發(fā)因素包括:年齡、VTE史、惡性腫瘤、下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期臥床、激素替代治療及服用避孕藥等。80歲以上人群的發(fā)病率是50歲以下人群的8 倍。1.2 自然病程大多數(shù)情況下PE 是DVT 的并發(fā)癥 , 約1 /3 的V TE在數(shù)天后可自愈 ,約40 %左右病情不會進展 , 但25 %可發(fā)展成為中心DVT和PE。1.3 病理生理學(xué)急性 PE主要是血流動力學(xué)改變 ,尤其當(dāng) 30 % 50 %的肺血管床被栓塞后癥狀較為明顯 。 PE 常伴的 呼吸功能不全也是血

3、流動力學(xué)紊亂的結(jié)果 : 低心輸出量影響了肺靜脈的血氧交換 ,進而導(dǎo)致了低氧血癥的發(fā)生。較小的和遠端的栓子雖不影響血流動力學(xué) ,但可使肺泡出血 致咯血、腦膜炎和輕度的胸膜滲出 ,臨床表現(xiàn)為“肺梗塞”1.4 風(fēng)險評估PE應(yīng)進行個體化的死亡風(fēng)險評估 ,這遠比栓塞的解剖形態(tài)和面積重要 。低血壓或者休克、右室功能障礙 ( RVD )及心肌損傷標(biāo)志物升高可用于對PE 進行危險分層 :高危PE危及生命(短期病死率>15 % ) ,需溶栓治療或外科手術(shù)摘除栓子；非高危PE 可根據(jù)其死亡風(fēng)險評估高低而選擇住院治療和院外治療 。2 診斷2，1 臨床表現(xiàn)肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床

4、和病理生理綜合征，肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonary infarction)。其臨床表現(xiàn)可從無癥狀到咯血乃至猝死，癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，被稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達84%一90%，多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率40%70%。多為胸膜痛，為肺梗死累及到胸膜所致，4%12%病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”，可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致?？┭l(fā)生率11%30%，血量不多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色，提示有肺梗

5、死。其他癥狀有咳嗽，發(fā)生率53%，多表現(xiàn)為干咳，可伴哮鳴音；涼恐，發(fā)生率55%，由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時，可引起一時性腦缺血，表現(xiàn)為暈厥，其發(fā)生率11%20%，可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強調(diào)的是，臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足30%。肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)體溫正?；蛏?，呼吸和脈搏加快。血壓下降通常提示大塊肺栓塞，發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無任何異常體征，如一側(cè)肺栓塞范圍較大，肺容積縮小?？陕劯蓡簟駟?、心包摩擦音和胸膜摩擦音，或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞

6、的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此，下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹，疼痛劇烈，肢體肌肉僵硬，淺靜脈擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。2，2 輔助檢查.;血漿D-二聚體(D- Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物，急性肺栓塞時血漿含量增加，敏感性高，但特異性不強，應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500g/L，可排除急性肺栓塞診斷，不必作肺動脈造影。X線胸片多有異常改變；最常見的征象為肺紋理稀疏、減少，透過度增加和

7、肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤影；典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或隔肌上的楔形影，有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側(cè)或較重側(cè)，膈肌抬高。當(dāng)并發(fā)肺動脈高壓或右心擴大或衰竭時，上腔靜脈影增寬，肺動脈段凸出，右肺下動脈增寬，右心室擴大。X線胸片可為診斷提供初步線索。電子束CT可對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。對急性非大而積肺栓塞可疑病例可列為首選，并在就診24 h內(nèi)完成。超聲心動圖可顯示右心的大小和功能，對病情危重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可疑急性大而積肺栓塞有診斷價值，可列入首選，在患者就診2h內(nèi)完成，待病情穩(wěn)定后行CT肺動脈造影( computer tomography pulmonary ang

8、iography, CTPA)。下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成。通氣一血流灌注比值顯像(ventilation-perfusion ratio, V /Q)發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實質(zhì)灌注缺損，但特異性不高，因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變，應(yīng)注意鑒別。肺動脈造影( pulmonary angiography)是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性98%，特異性95%98%。但它屬于有創(chuàng)檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。利用CTPA可作栓塞的定量分析，結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好，診斷肺

9、栓塞的敏感性和特異性達95%。2，3 診斷程序患者疑為急性PE時 ,診斷程序如下 (圖1、圖 2)。3 預(yù)后評估 PE診斷的同時應(yīng)進行危險分層及制定治療決策。危險分層的步驟:首先進行血流動力學(xué)狀態(tài)的評估，出現(xiàn)體克或持續(xù)性低血壓(SBP90 mm Hg或者血壓15min下降40 mm Hg以上，目非心律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危。在血壓正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌損傷標(biāo)志物陽性為中危，且二者均為陽性的危險性更大，血流動力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危。4 治療 肺栓塞治療目標(biāo)是搶救生命，穩(wěn)定病情，使肺血管再通。對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝

10、治療，防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。低分子肝素(low molecular heparinl, LMWH)副作用小，療效好，適應(yīng)證廣。華法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝療程應(yīng)足夠長，抗凝強度的國際化比率( international normalized ratio, INR)應(yīng)保持在23?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ植贿m合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。溶栓治療主要用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者，有嚴(yán)重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護病房患者應(yīng)進行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞。導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞

11、、溶栓療法禁忌或無效者。下腔靜脈濾器置入術(shù)用于有抗凝和溶栓治療禁忌證或抗凝和溶栓失敗的高?；颊摺Ｐ〔糠旨毙苑嗡ㄈ吐苑磸?fù)肺栓塞者可發(fā)展成慢性肺動脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴張藥和抗心力衰竭藥。必要時也可考慮肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)和靜脈濾器置入。外科危重病人輸血適應(yīng)癥選擇及合理應(yīng)用輸血是治療各種急慢性失血的重要手段之一，在目前是治療某些血液系統(tǒng)疾病唯一手段，正確地使用輸血治療能促進患者早日康夏。但隨著人們對輸血治療認(rèn)識的深化、輸血傳染病發(fā)病率的增加，有必要對輸血進行再認(rèn)識，進一步規(guī)范臨床輸血管理，正確把握和運用輸血治療原則。1 輸血技術(shù)的發(fā)展 從20世紀(jì)50年代初期

12、開始出現(xiàn)成分輸血，到現(xiàn)在發(fā)達國家己絕大多數(shù)采用成分輸血，輸血技術(shù)從萌芽到現(xiàn)在的日臻完善己經(jīng)歷了幾百年的時間。 輸血己經(jīng)從開始的單純輸全血發(fā)展到現(xiàn)在的廣泛采用成分輸血，成分輸血主要是把全血中各種細胞成分、血漿和血漿蛋白進行分離、提純，分別制成高純度、高濃縮、低容量的制劑。減少了血液中的抗原輸入，從而減少了輸血的不良反應(yīng)。全血中細胞成分包括紅細胞、自細胞和血小板。血漿蛋白包括清蛋白、免疫球蛋白和各種凝血因子等。而外科病人中應(yīng)用較為普遍的是血漿、紅細胞和血小板。隨著血液分離技術(shù)的進步，它們又產(chǎn)生了許多不同的制劑類別，有著各自小同的特點。2 輸血適應(yīng)癥選擇2.1 輸全血 目前在發(fā)達國家的應(yīng)用已經(jīng)很少，

13、我國應(yīng)用成分輸血的比例也達到了70%以上，而三級大醫(yī)院的比例已接近發(fā)達國家的水平。但在外科危重病人的搶救中輸全血仍有較多應(yīng)用。如急性大出血的病人，腎移植術(shù)后需要換血療法的病人等。目前認(rèn)為當(dāng)出血量<20%血容量時，可不輸全血；而當(dāng)失血量>20%血容量時，可在輸紅細胞、代血漿、電解質(zhì)的同時適當(dāng)?shù)剌斎?。由于全血含有獻血者血液的各種成分，輸入后造成各種不良反應(yīng)的可能性較成分輸血大，而且全血是各種血液成分制品的原材料，過多地輸全血會造成血資源的浪費，因此在臨床工作中應(yīng)盡量減少全血的輸入。2.2 輸紅細胞 紅細胞制劑包括紅細胞懸液、去自細胞的紅細胞、洗滌紅細胞、年輕紅細胞、冰凍紅細胞等。紅細

14、胞制劑的主要作用是提高血紅蛋白的水平以提高血液運輸氧氣的能力，而各種不同的制劑有著各自的適應(yīng)證。紅細胞懸液是將全血中的血漿盡量移除后加入添加液制成，其1個單位能提升血紅蛋白約5g/L，這是目前提高紅細胞水平輸血的最佳選擇，也是使用最多的紅細胞制劑。 以前對輸入紅細胞來治療手術(shù)期間貧血的指征把握得相對寬松，簡單地以血紅蛋白<100g/L或紅細胞壓積<0，30作為輸紅細胞的指征。但是提高血紅蛋白水平能否切實增加氧氣的運輸量還沒有定論，而且越來越多的證據(jù)表明輸紅細胞會造成一定的不良后果，因此有人在1999年提出只有在血紅蛋白<70g/L時才輸紅細胞的限制性輸血策略?？傊谕饪剖а?/p>

15、起的急性貧血病人在維持血容量正常的情況下應(yīng)盡量少輸紅細胞。Madjdpour通過總結(jié)大量文獻，分析了由于失血引起急性貧血生理學(xué)反應(yīng)以及重要器官的耐受性的相關(guān)問題，提出了基于生理學(xué)的輸紅細胞指征，但前提是在及時補充晶體和膠體、維持血容量正常的情況下。外科危重病人的輸血指征包括:(1)相對低血壓，即平均動脈壓<70%80%基線水平或者血壓<60mmHg(1mmHg =0，133kPa)。年輕體壯病人可以<55mmHg,有心血管疾病或高血壓的病人<70mmHg,重度的高血壓病人可相應(yīng)地提高血壓水平。(2)相對心動過速即心率>120% 130%基線水平或>110-1

16、30/min。(3)新出現(xiàn)的S-T段壓低超過0，1mV；(4)新出現(xiàn)的S-T段抬高超過0，2mV；(5)新出現(xiàn)的室壁運動異常（通過經(jīng)胸壁心臟超聲或經(jīng)食管心臟超聲檢查);(6)混合靜脈的氧分壓<92mmHg；（7)氧的攝取率>40%；（8)混合靜脈血氧飽和度<60%； (9)耗氧量下降>10%。Madjdpour等同時總結(jié)了根據(jù)血紅蛋白制訂的外科危重病人的輸血指征:(1)年齡< 80歲的無基礎(chǔ)疾病病人，血紅蛋白<70g/L；(2)年齡>80歲的病人，血紅蛋白<70一80g/L；(3)有嚴(yán)重的冠心病或充血性心力衰竭病人，血紅蛋白<80g/L；(

17、4)動脈血氧飽和度< 90的病人，血紅蛋白<8090g/L；(5)發(fā)熱或代謝亢進的病人，血紅蛋白<7080 g /L。2.3 輸血小板 目前臨床上應(yīng)用血小板經(jīng)常是在沒有明確的出血征象時對血小板減少的病人預(yù)防性輸入血小板，但是沒有隨機實驗表明這樣做是安全有效的，以前將內(nèi)科病人預(yù)防性輸血小板的閾值定為血小板<20 X109/L，而近來又有人將閾值調(diào)低到10 X109/L，并認(rèn)為在血小板<10 X109/L時預(yù)防性輸入血小板是相對安全的，并能減少血小板的用量，減少費用，而小增加大出血的風(fēng)險。對于外科危重病人輸血小板的指征，Rebullax通過總結(jié)美國國立衛(wèi)生研究院、英國

18、血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會、英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會、美國病理學(xué)家學(xué)會等在1987一2001年發(fā)表的9篇輸注血小板的指南后認(rèn)為:外科擇期手術(shù)的病人一般不需要輸血小板，絕大部分情況下血小板控制在50 X109/L以上就足夠了。某些特殊的疾病輸血小板指征則叫控制在不同的水平。癌癥病人行胃腸內(nèi)鏡檢查時血小板控制在2040X109/L以上；D IC病人血小板控制在20一50X109/L,以上；自血病病人的大部分外科手術(shù)血小板控制在50×109/L以上;血小板減少誘發(fā)的大出血時血小板控制在50 X109/L以上;肝硬化病人的創(chuàng)傷性操作時血小板控制在50 X109/L以上;須行體外循環(huán)術(shù)的病人血小板控制在50

19、-60 X109/L以上;進行肝穿刺活檢時血小板控制在50-100X109/L以上;而有學(xué)者推薦神經(jīng)外科手術(shù)時血小板控制在100 X1109/L以上。2.4 輸血漿主要有新鮮冰凍血漿，洗滌劑處理過的血漿，普通的血漿等，而目前臨床上應(yīng)用的最多的就是新鮮冰凍血漿，新鮮冰凍血漿中含有新鮮血漿中的各種蛋白成分，濃度與新鮮全血相似，包括血漿蛋白、纖維蛋白原及其他各種凝血因子。 Hellstem等于2002年提出了血漿應(yīng)用指南。根據(jù)該指南，外科危重病人應(yīng)用血漿的適應(yīng)證為:(1)由于外科操作或其他原因引起的急性失血和大量輸血時進行性的急性失血>1 OOmL /m in，已輸入至少4個單位紅細胞；失血量

20、超過1倍的血容量，已輸入412單位紅細胞，且無法及時獲得凝血酶原時間(PT),活性部分凝血活酶時間(A PTT)和纖維蛋白原的檢測結(jié)果；PT>18s或APTT>45 s和(或)纖維蛋白原<1.0g/L，須快速輸入血漿(1015mL /kg)，相當(dāng)于1個成年病人以不低于30mL/min的速度輸入1OOOmL的血漿；每輸1單位紅細胞的同時輸1單位血漿的方法是不可取的。并且為了消除低體溫的影響，每單位的血漿都必須在輸入前加熱至37。(2)DIC的病人當(dāng)D IC的病人伴有凝血功能障礙或持續(xù)性的明顯出血或由于凝血功能障礙引起的危及生命的出血傾向時須輸血漿。首先需要治療基礎(chǔ)疾病，如果沒有

21、血容量過剩，則快速輸入血漿(1015ml/kg)以提高血漿的凝血因子水平；糾正血漿抗凝血酶水平；治療因纖溶亢進引起的出血時，在輸血漿的同時需要輸抗纖維蛋白溶解因子，抑肽酶更佳；嚴(yán)密監(jiān)測PT, APTT、纖維蛋白原、D-二聚體等來評估血漿治療的效果。應(yīng)用血漿是為了改善血液的凝血功能，其輸入的適應(yīng)證主要依靠PT,APTT及纖維蛋白原的水平來判斷，即PT18s或APTT>45s和（或)纖維蛋白原<1.0 g/L。目前有些臨床醫(yī)師應(yīng)用血漿多為補允膠體而并非是為了改善凝血功能，因此為了減少不必要的輸血風(fēng)險，減少臨床用血量，應(yīng)積極提倡應(yīng)用其他膠體，在必要時才應(yīng)用血漿。目前己有許多血漿蛋白和凝血

22、因子產(chǎn)品應(yīng)用于臨床，在很多情況下都可以單獨應(yīng)用這些產(chǎn)品來改善病人的癥狀，而不需要使用血漿。3 自體輸血自體輸血(autologous blood transfusion)或稱自身輸血(autotransfusion)是收集病人自身血液后在需要時進行回輸。主要優(yōu)點是既可節(jié)約庫存血，又可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，且不需檢測血型和交叉配合試驗。目前外科自體輸血常用的有三種方法。3.1 回收式自體輸血 回收式自體輸血(salvaged autotransfusion)是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人。它主要適用于外傷性脾破裂、異位妊娠破裂等造成的腹腔內(nèi)出血;大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)時的失血回輸和術(shù)后6小時內(nèi)所引流血液的回輸?shù)?。目前多采用血液回收機收集失血，經(jīng)自動處理后去除血漿和有害物質(zhì)，可得到HCT達50%-65%的濃縮紅細胞，然后再回輸。3.2 預(yù)存式自體輸血預(yù)存式自體輸血(predeposited autotransfusion)適用于擇期手術(shù)病人估計術(shù)中出血量較大需要輸