二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科管理要點(diǎn)蘇體隆

1、 醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)務(wù)科醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)務(wù)科管管 理理 要要 點(diǎn)點(diǎn)蘇體隆主要內(nèi)容u對新標(biāo)準(zhǔn)的理解對新標(biāo)準(zhǔn)的理解u賦予醫(yī)務(wù)科的賦予醫(yī)務(wù)科的職能職能u醫(yī)務(wù)科管理的重點(diǎn)醫(yī)務(wù)科管理的重點(diǎn)u對醫(yī)務(wù)科的新要求對醫(yī)務(wù)科的新要求一.對新標(biāo)準(zhǔn)的理解對新標(biāo)準(zhǔn)的理解u涉及醫(yī)務(wù)管理的內(nèi)容廣u涉及監(jiān)管的項(xiàng)目多，部分與其他職能部門有協(xié)作u新標(biāo)準(zhǔn)的理念發(fā)生改變內(nèi)容廣內(nèi)容廣u每章節(jié)均有體現(xiàn)（除第五章），特別是第四章。監(jiān)管的項(xiàng)目多監(jiān)管的項(xiàng)目多u 標(biāo)準(zhǔn)中“ 主管部門、職能部門、主要職能部門”出現(xiàn)的頻率多例 主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé) 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變 以病人

2、為中心的評價方法以病人為中心的評價方法u由按部門一一對應(yīng)的縱向管理轉(zhuǎn)向按患者就醫(yī)流程的橫向評價u管理者從病人角度對整個醫(yī)院服務(wù)管理者從病人角度對整個醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療流程進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化。質(zhì)量，醫(yī)療流程進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化。包括個體監(jiān)督和系統(tǒng)追蹤。包括個體監(jiān)督和系統(tǒng)追蹤。注：醫(yī)務(wù)科如何開展追蹤管理新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念u融合式設(shè)計(jì)，避免條塊式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）u標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容很難分開、撕開。u醫(yī)務(wù)科體現(xiàn)的最明顯，幾乎每個章節(jié)都有相關(guān)內(nèi)容。與相關(guān)職能科室有分工和協(xié)作。注：如何有效的協(xié)作新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變u關(guān)注動態(tài)變化，注重過程（監(jiān)管評

3、價反饋 持續(xù)改進(jìn)）u注重信息化建設(shè)，通過數(shù)據(jù)客觀評價u關(guān)注管理工具的應(yīng)用二.賦予醫(yī)務(wù)科的職能賦予醫(yī)務(wù)科的職能u院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。 u科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。表述表述-優(yōu)秀 （有持續(xù)改進(jìn)，成效良好 ）-良好 （有監(jiān)管有結(jié)果）-合格 （有機(jī)制且能有效

4、執(zhí)行 ）-不合格 （僅有制度或規(guī)章或流程但未執(zhí)行） -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目總之總之：對醫(yī)務(wù)科的要求更全面對醫(yī)務(wù)科的要求更具體三.醫(yī)務(wù)科的管理重點(diǎn)u發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等委員會的作用u建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南u“三基”培訓(xùn)及考核u建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的體制u醫(yī)療技術(shù)管理 （可選，縣醫(yī)院為必選）（可選，縣醫(yī)院為必選） u對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價u對重點(diǎn)部門的監(jiān)管評價(一)發(fā)發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等委員會的作用委員會的作用 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會各質(zhì)量管理相關(guān)小組

5、質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會輸血管理委員會病案管理委員會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會u各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項(xiàng)u定期召開工作會議，研究和解決本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，持續(xù)改進(jìn)u定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。 u用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。u 根據(jù)醫(yī)院的分工，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、病案管理等委員會的日常工作常

6、見的問題常見的問題u會議記錄的內(nèi)容多，但大多數(shù)是領(lǐng)導(dǎo)的講話、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等內(nèi)容u發(fā)現(xiàn)問題的少u解決問題的方法和措施少職能部門醫(yī)務(wù)科u根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。u承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。u對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。u定期分析（至少每季一次）醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果 u有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制u運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施 u有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措

7、施。u2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施科室質(zhì)量與安全管理小組u有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。u有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。u有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。u有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。u對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期（每月至少一次）檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。u對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。u能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。u科室對落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評價，提出再改進(jìn)意見。 (二二 )建建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療度、操作規(guī)范、

8、診療指南指南制定和完善制度 u醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際u有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度u能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程u對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程u對制度能夠定期修訂和及時更新主要制度u制定醫(yī)療治療管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套的制度u制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量指標(biāo)u制定對重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查、評估u 制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查和評估u制定醫(yī)療風(fēng)險管理方案，主要醫(yī)療風(fēng)險處理預(yù)案、流程u制定醫(yī)療核心制度u制定患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制

9、度、標(biāo)準(zhǔn)、流程u制定患者病情評估制度、操作規(guī)范、程序u制定疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度、程序u對各專業(yè)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)u對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求u對住院時間30天的患者管理、評價制度 u患者身份標(biāo)識制度、身份識別制度u 醫(yī)囑制度u 危急值報告制度、流程，危急值目錄u 知情告知制度u實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療管理制度、審核程序、知情同意、全程監(jiān)管等資料u保護(hù)患者隱私制度、措施u尊重患者民族習(xí)慣、宗教信仰的制度、措施落實(shí)制度u落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度u有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度u院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 加強(qiáng)

10、培訓(xùn)教育加強(qiáng)培訓(xùn)教育通過新入院人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師會議、中青年醫(yī)師大會、科主任例會等形式進(jìn)行培訓(xùn)。督導(dǎo)檢查（通過以下方式）督導(dǎo)檢查（通過以下方式）醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)查房危重病人下巡下視：重點(diǎn)檢查危重病人搶救制度、會診制度、病例討論制度科主任夜查房終末病歷質(zhì)控落實(shí)核心制度與醫(yī)院存在的問題相落實(shí)核心制度與醫(yī)院存在的問題相結(jié)合：結(jié)合：會診制度：會診的適應(yīng)癥、會診的及時性疑難危重病例院內(nèi)大會診：邀請臨床藥師和營養(yǎng)師參加。分級護(hù)理制度處罰處罰下發(fā)警示通知書暫停處方權(quán)，在醫(yī)務(wù)科接受再培訓(xùn)再教育，寫出心得體會技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南u有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南u對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)

11、格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作u對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施u根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時進(jìn)行補(bǔ)充完善 (三)“三基”培訓(xùn)及考核 u有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃u有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。u有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施 （四）（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊呓⑨t(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的體制安全的體制 u有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。u針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。u建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）

12、事件與隱患缺陷的制度和工作流程u根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告 u對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。 u建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制u有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng) (五)醫(yī)療技術(shù)管理對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。核心：職稱+能力u實(shí)行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。 u有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。（操作風(fēng)險大、易于發(fā)生并發(fā)癥的）u成立診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織 （職能部門與專業(yè)人員組成）u制定資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。u主管部門審核批準(zhǔn)，動態(tài)管理。（2年一次

13、）臨床路徑質(zhì)量與安全指標(biāo)平均住院日住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用出院30天內(nèi)再住院率非預(yù)期再手術(shù)率并發(fā)癥與合并癥死亡率等單病種監(jiān)測指標(biāo)單病種監(jiān)測指標(biāo) 例：例： 急性心肌梗死（急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）uAMI-1到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時間 u阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。uAMI-2到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果uAMI-2.1左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括X線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射

14、血分?jǐn)?shù)（LVEF）,并說明左（右）心室功能障礙程度。AMI-2.2危險評分：STEMI危險評分方法。AMI-3實(shí)施再灌注治療（僅適用于EMIST） 再灌注治療適應(yīng)證：僅限于心電圖（ECG）有ST段抬高或左束支阻滯（LBBB）的AMI患者。AMI-3.1到院后實(shí)施溶栓治療的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在（door-to-needletime30）30分鐘以內(nèi)。AMI-3.2需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時，轉(zhuǎn)院的時間確保患者能獲得規(guī)范的診療服務(wù)。AMI-4到達(dá)醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間 受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌

15、收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-5住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。uAMI-6住院期間血脂評價u對急性心肌梗死患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDL-C（100mg/dL）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。uAMI-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）u未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-8住院期間為患者提供急性心肌梗死的健

16、康教育的內(nèi)容與時機(jī)戒煙健康輔導(dǎo)、再灌注治療的護(hù)理與教育、控制危險因素、堅(jiān)持二級預(yù)防。AMI-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時情況。AMI-10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果(七七) u1 1、實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約長期預(yù)約 u2 2、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例 u3 3、有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員績效考評和分

17、配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診從事晚間門診和節(jié)假日門診 u4 4、建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) u1、優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序 u2、公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診 u3、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合 u4、有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力 u5、根據(jù)門診就診患者

18、流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策 u1 1、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者方便患者 u2 2、為急診患者入院制定合理、便捷的為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)救并及時辦理入院手續(xù) u3 3、在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度施雙向轉(zhuǎn)診制度 u4 4、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時

19、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)供連續(xù)醫(yī)療服務(wù) u5 5、加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度 u1、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程?？s短平均住院日u2、解決影響縮短平均住院日的瓶頸環(huán)節(jié)。加快信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源。減少患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果等候時間u3、臨床路徑管理、單病種質(zhì)控和單病種付費(fèi)改革,推動提高績效u1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的

20、準(zhǔn)確性，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位和術(shù)式錯誤u2、落實(shí)臨床藥師制和處方點(diǎn)評制度。提高藥物治療水平，確?；颊哂盟幇踩玼3、改善醫(yī)務(wù)人員溝通，正確、有效執(zhí)行醫(yī)囑u4、落實(shí) “危急值”報告制度，防范醫(yī)療安全事件的發(fā)生 “危急值危急值”報告制度要明確報告制度要明確u醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等 ）的危機(jī)值項(xiàng)目表u報告流程（體現(xiàn)接獲和轉(zhuǎn)達(dá)信息的完整性、準(zhǔn)確性、及時性）u信息系統(tǒng)自動識別功能、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能u交班本、病歷中有無分析、記錄危機(jī)值項(xiàng)目危機(jī)值項(xiàng)目普通X線檢查：1.一側(cè)肺不張2.氣管、支氣管異物3.大量液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）4.消化道

21、穿孔、急性腸梗阻危機(jī)值項(xiàng)目危機(jī)值項(xiàng)目內(nèi)鏡室內(nèi)鏡室 1. 消化道出血2. 消化道穿孔3. 缺血性結(jié)腸炎危機(jī)值項(xiàng)目危機(jī)值項(xiàng)目超聲科超聲科 1.大量心包積液2.主動脈夾層動脈瘤3.外傷所致胸腔積液4.外傷、腫瘤破裂、宮外孕及黃體破裂所致腹腔積液5.睪丸扭轉(zhuǎn)6.胎盤早剝7.腹主動脈瘤危機(jī)值項(xiàng)目危機(jī)值項(xiàng)目心電圖室心電圖室 1.心臟停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌損傷；4.急性心肌梗死； （十十二）二） 根據(jù)根據(jù)病歷書寫基本規(guī)病歷書寫基本規(guī)范范，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價評價 重點(diǎn)病歷重點(diǎn)病歷急診病歷 手術(shù)病歷輸血病歷 疑難病歷危重病歷 有并發(fā)癥的病歷非計(jì)劃再次手術(shù)的病歷住

22、院時間超過30天 的病歷死亡病歷u人手一本小冊子病歷規(guī)范化書寫指南u利用電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控u每日有專人對危重病人下巡下視，質(zhì)控運(yùn)行病歷。u每周包科人員參與科室質(zhì)控，專人質(zhì)控輸血病歷、臨床路徑病歷u中青年醫(yī)師和高級職稱醫(yī)師參與終末病歷質(zhì)控u每月通報病歷質(zhì)控結(jié)果u制定終末病歷管理與考核辦法，獎優(yōu)罰劣。u1 1、貫徹落實(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試醫(yī)院投訴管理辦法（試行）行），實(shí)行，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人訴人 u2 2、妥善處理醫(yī)療糾紛妥善處理醫(yī)療糾紛

23、u3、公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案 u4、根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù) u5、對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄 （十四）（十四） 對重點(diǎn)部門的監(jiān)管對重點(diǎn)部門的監(jiān)管評價評價主管部門履行監(jiān)管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（急診科）（急診科）u對急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管 u對急診搶救工作有監(jiān)督評價u對檢診分診工作有監(jiān)管評價 u對急診留觀制度有監(jiān)管評價 u對急診分區(qū)救治的監(jiān)管評價u對急診會診的監(jiān)管評價對急診質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)管評價對急診質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)管評價（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)

24、與死亡例數(shù)（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例（7）急診住院占全院住院比例主管部門履行監(jiān)管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（重癥醫(yī)學(xué)（重癥醫(yī)學(xué)科）科）u監(jiān)管重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。u對重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持的監(jiān)管 定期對重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行質(zhì)量與安全指標(biāo)評價、分析和反饋抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率導(dǎo)尿管相關(guān)

25、的泌尿系感染率重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率人工氣道脫出例數(shù)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（感染性主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（感染性疾病科）疾病科）u對對落實(shí)預(yù)檢分診落實(shí)預(yù)檢分診制度的監(jiān)管制度的監(jiān)管u實(shí)實(shí)行首診負(fù)行首診負(fù)責(zé)制的監(jiān)管責(zé)制的監(jiān)管u疫疫情報告的情報告的監(jiān)管監(jiān)管主管部門履行監(jiān)管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（檢驗(yàn)科）（檢驗(yàn)科）對實(shí)驗(yàn)室授權(quán)工作實(shí)行動態(tài)管理的監(jiān)督評價 對檢驗(yàn)報告格式監(jiān)督評價 對室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控的監(jiān)督評價 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（醫(yī)用氧艙（醫(yī)用氧艙 ）u 對制度、流程的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查評對制度、流程的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查評價價u對

26、對進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育的監(jiān)督評價監(jiān)督評價u對高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證對高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證的監(jiān)督評監(jiān)督評價價u對人員資質(zhì)的監(jiān)管對人員資質(zhì)的監(jiān)管u對緊急情況時的處理措施和方案，并定期對緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練等的監(jiān)管演練等的監(jiān)管u對開展高壓氧治療質(zhì)量評價的監(jiān)管對開展高壓氧治療質(zhì)量評價的監(jiān)管監(jiān)管的措施監(jiān)管的措施u制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄表u排出檢查進(jìn)度表（檢查時間、項(xiàng)目、承辦人），每個項(xiàng)目每季度至少檢查一次u以追蹤法為主，運(yùn)用管理工具分析u內(nèi)容包括：檢查時間、檢查的科室及項(xiàng)目、發(fā)現(xiàn)的問題、主管部門的評價和改進(jìn)意見、被檢查科室的整改措施、再次檢查時的改進(jìn)效果評價等u多部門聯(lián)合檢

27、查時明確牽頭科室和參與科室四四.對醫(yī)務(wù)科的新要求對醫(yī)務(wù)科的新要求u開展追蹤管理u有效的協(xié)作u利用信息數(shù)據(jù)u運(yùn)用管理工具4.4.1 1 開展追蹤管理開展追蹤管理咨詢臺咨詢臺分診臺分診臺就診就診采血室采血室藥房藥房詢問導(dǎo)診員詢問導(dǎo)診員及志愿者及志愿者：掛號、就掛號、就診流程；診流程；志愿者培志愿者培訓(xùn)時間、相訓(xùn)時間、相關(guān)文件及記關(guān)文件及記錄。錄。詢問病人信息和去詢問病人信息和去向，提問護(hù)士向，提問護(hù)士：能否查閱信息？能否查閱信息？是否評估，評估是否評估，評估項(xiàng)目，記錄項(xiàng)目，記錄? ?是否有疼痛評估，是否有疼痛評估，如何評估如何評估? ? 是否采集病史？是否采集病史？如何判斷處于緊如何判斷處于緊急狀

28、態(tài)，需立即就急狀態(tài)，需立即就醫(yī)，有無書面的標(biāo)醫(yī)，有無書面的標(biāo)準(zhǔn)？準(zhǔn)？ 弱勢人群有無關(guān)弱勢人群有無關(guān)照，哪些宣教？照，哪些宣教？在門診區(qū)域，是在門診區(qū)域，是否給病人用藥，測否給病人用藥，測血糖或做尿液檢查？血糖或做尿液檢查？查看門診記錄、化查看門診記錄、化驗(yàn)單、檢查單和處驗(yàn)單、檢查單和處方，詢問醫(yī)生：方，詢問醫(yī)生：查看病人信息有查看病人信息有否設(shè)置權(quán)限；否設(shè)置權(quán)限；該醫(yī)生的職位，該醫(yī)生的職位，崗位責(zé)任？崗位責(zé)任？病人既往用藥情病人既往用藥情況；況；是否對病人進(jìn)行是否對病人進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，有記錄？隨訪指導(dǎo)，有記錄？在哪取藥、在哪在哪取藥、在哪采血？采血？查看護(hù)士核對查看護(hù)士核對檢驗(yàn)項(xiàng)目、選檢驗(yàn)項(xiàng)目、

29、選擇抽血管、采擇抽血管、采血和送檢過程。血和送檢過程。提問護(hù)士：提問護(hù)士：如何確定病人如何確定病人做的檢驗(yàn)項(xiàng)目做的檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確性的正確性采血室護(hù)士采血室護(hù)士能否查看該患能否查看該患者病歷信息，者病歷信息，如何保證不如何保證不交叉感染，交叉感染，發(fā)生針刺傷發(fā)生針刺傷后怎么辦后怎么辦。查看取藥過程提查看取藥過程提問藥劑師：問藥劑師：如何確定藥品如何確定藥品配伍禁忌，核查配伍禁忌，核查方法，誰負(fù)責(zé)配方法，誰負(fù)責(zé)配伍禁忌核查，查伍禁忌核查，查看信息系統(tǒng)上關(guān)看信息系統(tǒng)上關(guān)于配伍禁忌的信于配伍禁忌的信息；息；該患者發(fā)的藥該患者發(fā)的藥品是否在本醫(yī)院品是否在本醫(yī)院的藥品目錄上；的藥品目錄上；如何知道病人如何知道病人在重復(fù)用藥等在重復(fù)用藥等。4 4. .2 2 有效協(xié)作有效協(xié)作u1.有關(guān)職能部門共同