心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院ppt課件

1、四、心臟聽診四、心臟聽診 陜西中醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室 張淑珍v 聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？色@得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音，二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生運(yùn)用心體驗(yàn)，反復(fù)實(shí)際，逐漸掌握這項(xiàng)臨床根本功。一概述一概述1.1.掌握第掌握第1 1、2 2心音產(chǎn)活力理、鑒別。心音產(chǎn)活力理、鑒別。 了解其加強(qiáng)、減弱的意義了解其加強(qiáng)、減弱的意義2.2.熟習(xí)雜音的產(chǎn)活力理、臨床意義。掌握聽熟習(xí)雜音的產(chǎn)活力理、臨床意義。掌握聽 診要點(diǎn)，并能區(qū)分收縮與舒張期雜音。診要點(diǎn)，并能區(qū)分收縮與舒張期雜音。3.3.熟習(xí)常見心律失常的聽診特點(diǎn)

2、熟習(xí)常見心律失常的聽診特點(diǎn)教學(xué)目的與要求：教學(xué)目的與要求：v聽診體位聽診體位v 平臥位平臥位v 坐位坐位v 側(cè)臥位側(cè)臥位聽診體位：平臥位聽診體位：平臥位聽診體位：聽診體位： 坐位坐位二心臟瓣膜聽診區(qū)二心臟瓣膜聽診區(qū)1.1.二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第左側(cè)第5 5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.2.肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2 2肋肋間。間。3.3.自動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第自動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2 2肋肋間。間。4.4.自動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸自動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第骨左緣第3 3助間。助間。5.5.三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左三尖瓣區(qū)：

3、在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第緣，即胸骨左緣第4 4、5 5肋間。肋間。21345三心臟聽診的規(guī)范順序21345心尖部心尖部 肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū) 自動脈瓣區(qū)自動脈瓣區(qū) 自動脈瓣第二聽診區(qū)自動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。三尖瓣區(qū)。1、心率： 2、心律：3、心音：4、額外心音：5、雜音：6、心包摩擦音：四聽診內(nèi)容四聽診內(nèi)容1、心率v指每分鐘心搏的次數(shù)。檢查時(shí)以聽診器在指每分鐘心搏的次數(shù)。檢查時(shí)以聽診器在心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù)。心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù)。v正常人心率范圍為正常人心率范圍為6060一一100100次次/min/minv成人心率超越成人心率超越100100次次/min /min ，嬰幼兒心

4、率超，嬰幼兒心率超越越150150次次min min ，稱為心動過速。心率低于，稱為心動過速。心率低于6060次次minmin稱為心動過緩。稱為心動過緩。v陣發(fā)性心動過速：心率超越陣發(fā)性心動過速：心率超越160/min160/minv病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇性心律低于病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇性心律低于4040次次/min/min2、心律v指心臟跳動的節(jié)律指心臟跳動的節(jié)律v異常節(jié)律：異常節(jié)律：v1 1竇性心律不齊竇性心律不齊: :呼吸性和非呼吸性呼吸性和非呼吸性v2 2心房顫抖：心律絕對不規(guī)那么；心房顫抖：心律絕對不規(guī)那么；v 第一心音強(qiáng)弱不等；第一心音強(qiáng)弱不等；v 脈搏短絀。脈搏短絀。v 房顫常見于二

5、尖瓣狹窄、冠心病、房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、v 甲狀腺功能亢進(jìn)等。甲狀腺功能亢進(jìn)等。v3 3早搏：在規(guī)那么心律根底上，忽然提早早搏：在規(guī)那么心律根底上，忽然提早出出v 現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇?，F(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。3、心音、心音1 1正常心音：心音有四個，按出現(xiàn)的先后正常心音：心音有四個，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音命名為第一心音(S1)(S1)，第二心音，第二心音(S2),(S2),第三第三心音心音(S3)(S3)和第四心音和第四心音(S4)(S4)。通常只能聽到。通常只能聽到S1S1和和S2S2，在某些安康兒童和青少年也可聽，在某些安康兒童和青少年也可聽到到S3S3，S4S

6、4普通聽不到，如能聽到多為病理普通聽不到，如能聽到多為病理性性. .第一心音第一心音v出如今心室等容出如今心室等容收縮期，標(biāo)志著收縮期，標(biāo)志著心室收縮期的開心室收縮期的開場。場。S1S1產(chǎn)活力制產(chǎn)活力制主要心室收縮開主要心室收縮開場，二尖瓣和三場，二尖瓣和三尖瓣忽然封鎖，尖瓣忽然封鎖，瓣葉忽然緊張引瓣葉忽然緊張引起振動而產(chǎn)生。起振動而產(chǎn)生。第一心音聽診的特點(diǎn)：第一心音聽診的特點(diǎn)：音調(diào)較低音調(diào)較低(55-58Hz)(55-58Hz)；強(qiáng)度較響；強(qiáng)度較響；性質(zhì)較鈍；性質(zhì)較鈍；歷時(shí)較長歷時(shí)較長( (繼續(xù)約繼續(xù)約0.1s)0.1s)；與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn)；與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn)；心尖部聽診最明晰。心尖部聽診

7、最明晰。第二心音聽診第二心音聽診v出如今心室的等容舒出如今心室的等容舒張期，標(biāo)志著心室舒張期，標(biāo)志著心室舒張期開場。普通以為張期開場。普通以為主要是由于心室舒張主要是由于心室舒張開場時(shí)自動脈瓣和肺開場時(shí)自動脈瓣和肺動脈瓣忽然封鎖引起動脈瓣忽然封鎖引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。的瓣膜振動所產(chǎn)生。S2S2有兩個主要成分：有兩個主要成分： A2A2、P2P2第二心音聽診的特點(diǎn)：第二心音聽診的特點(diǎn)：音調(diào)較高音調(diào)較高(62Hz)(62Hz)；強(qiáng)度較強(qiáng)度較S1S1為低；為低；性質(zhì)較性質(zhì)較S1S1洪亮；洪亮；歷時(shí)較短歷時(shí)較短(0.08s)(0.08s)；在心尖搏動之后出現(xiàn)；在心尖搏動之后出現(xiàn)；心底部聽診最清楚。心底

8、部聽診最清楚。第一二心音機(jī)制v第一心音出于心室收第一心音出于心室收縮開場，二尖瓣和三縮開場，二尖瓣和三尖瓣忽然封鎖，瓣葉尖瓣忽然封鎖，瓣葉忽然緊張引起振動而忽然緊張引起振動而產(chǎn)生。產(chǎn)生。v第二心音由自動脈瓣和第二心音由自動脈瓣和肺動脈瓣忽然封鎖引起肺動脈瓣忽然封鎖引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。的瓣膜振動所產(chǎn)生。S1 、S2第三心音第三心音v出如今心室舒張?jiān)绯鋈缃裥氖沂鎻堅(jiān)缙诳焖俪溆?，第期快速充盈期，第二心音之后二心音之?.120.12一一0.18s0.18s。S3S3的產(chǎn)生是的產(chǎn)生是由于心室快速充盈由于心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁、瓣膜壁引起室壁、瓣膜乳頭肌和腱索振動乳頭

9、肌和腱索振動所致。所致。第三心音聽診的特點(diǎn)：第三心音聽診的特點(diǎn)：音調(diào)低音調(diào)低( (50Hz) 50Hz) ；強(qiáng)度弱；強(qiáng)度弱；性質(zhì)重濁而低鈍；性質(zhì)重濁而低鈍；繼續(xù)時(shí)間短繼續(xù)時(shí)間短(0.04s) (0.04s) ；心尖部及其內(nèi)上方聽診較心尖部及其內(nèi)上方聽診較明晰，仰臥位或左側(cè)臥在呼明晰，仰臥位或左側(cè)臥在呼氣末較清楚；氣末較清楚；抬高下肢使加強(qiáng)，坐位或抬高下肢使加強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消逝；立位時(shí)減弱至消逝； S3S3聽診的特點(diǎn)聽診的特點(diǎn)第四心音第四心音v出如今舒張晚期，出如今舒張晚期，約在第一心音前約在第一心音前0.1s(0.1s(收縮期前收縮期前) )，普通以為普通以為S4S4的產(chǎn)生的產(chǎn)生與心房

10、收縮有關(guān)。與心房收縮有關(guān)。但正常人心房收縮但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動，產(chǎn)生的低頻振動，人耳聽不到。人耳聽不到。第四心音第四心音vS4聽診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在聽診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在S1之前。之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。標(biāo)志標(biāo)志機(jī)制：瓣膜機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說起源學(xué)說特特 點(diǎn)點(diǎn)音調(diào)音調(diào)強(qiáng)度強(qiáng)度性質(zhì)性質(zhì)歷時(shí)歷時(shí)心尖搏動心尖搏動最響部位最響部位S1心室收心室收縮開始縮開始二、三尖瓣二、三尖瓣關(guān)閉關(guān)閉較低較低較響較響較鈍較鈍較長較長0.1s0.1s同時(shí)同時(shí)心尖部心尖部S2心室舒心室舒張開始張開始主、肺動脈主、肺動脈瓣關(guān)閉瓣關(guān)閉較高較高較較S S1 1低低較較S

11、 S1 1清脆清脆較短較短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3心室舒心室舒張?jiān)缙趶堅(jiān)缙赟 S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流沖擊心血流沖擊心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重濁重濁而低而低鈍鈍短短0.040.04s s心尖部及內(nèi)心尖部及內(nèi)上方，仰臥上方，仰臥或左側(cè)臥，或左側(cè)臥，呼氣末呼氣末, ,抬抬高下肢高下肢S4S S1 1之前之前（收縮（收縮期前）期前）0.10s0.10s心房收縮震心房收縮震動動 低低很弱很弱沉濁沉濁心尖部及內(nèi)心尖部及內(nèi)側(cè)側(cè)第一心音與第二心音的區(qū)別第一心音與第二心音的區(qū)別A:A:從聽診特點(diǎn)區(qū)別從聽診特點(diǎn)區(qū)別B:S1B:S1至

12、至S2S2的間隔較的間隔較S2S2至下一心搏至下一心搏S1S1的間隔短。的間隔短。C:C:留意尖部難以區(qū)分留意尖部難以區(qū)分S1S1和和S2S2時(shí)：時(shí)：D:D:在復(fù)雜的心律失常時(shí)：在復(fù)雜的心律失常時(shí)：2 2心音改動及其臨床意義心音改動及其臨床意義v心音強(qiáng)度改動心音強(qiáng)度改動v心音性質(zhì)改動心音性質(zhì)改動v心音分裂心音分裂心音強(qiáng)度改動心音強(qiáng)度改動v心音強(qiáng)度改動的影響要素：心外要素、心臟要素心音強(qiáng)度改動的影響要素：心外要素、心臟要素v 第一心音改動：影響第一心音改動：影響S1S1的主要要素有：的主要要素有：v 心肌收縮力與收縮速率心肌收縮力與收縮速率v 心室充盈情況心室充盈情況v 瓣膜位置瓣膜位置v 瓣膜

13、完好性與活動性等。瓣膜完好性與活動性等。S1S1加強(qiáng)：加強(qiáng)：二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄:S1:S1高調(diào)而洪亮高調(diào)而洪亮, ,稱拍擊性稱拍擊性S1S1高熱、貧血、甲亢高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導(dǎo)阻滯大炮音完全性房室傳導(dǎo)阻滯大炮音S1S1減弱減弱二尖瓣封鎖不全二尖瓣封鎖不全自動脈瓣封鎖不全、自動脈瓣狹窄、自動脈瓣封鎖不全、自動脈瓣狹窄、P-RP-R間期延伸間期延伸心肌炎、心肌堵塞、心肌病、心力衰竭心肌炎、心肌堵塞、心肌病、心力衰竭S1S1強(qiáng)弱不等強(qiáng)弱不等房顫房顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯大炮音完全性房室傳導(dǎo)阻滯大炮音多發(fā)性室早多發(fā)性室早第二心音強(qiáng)度改動v影響影響S2S2強(qiáng)度的主要要素是自動脈、肺動脈內(nèi)強(qiáng)度的主

14、要要素是自動脈、肺動脈內(nèi)壓力，半月瓣的完好性和彈性等。壓力，半月瓣的完好性和彈性等。vS2S2兩個主要成分，即自動脈瓣成分兩個主要成分，即自動脈瓣成分(A2)(A2)和肺和肺動脈瓣成分動脈瓣成分(P2)(P2)，通常，通常P2P2在肺動脈瓣聽診區(qū)在肺動脈瓣聽診區(qū)最明晰，最明晰，A2A2在自動脈瓣區(qū)聽診最明晰。在自動脈瓣區(qū)聽診最明晰。vS2 = A2 + P2S2 = A2 + P2vS2S2加強(qiáng)加強(qiáng)v原理：源于循環(huán)阻力添加或血流量添加原理：源于循環(huán)阻力添加或血流量添加vA2A2加強(qiáng)：高血壓、動脈粥樣硬化加強(qiáng)：高血壓、動脈粥樣硬化vP2P2加強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病，加強(qiáng)：肺心病、左向右分

15、流的先心病，v 二尖瓣狹窄，左心衰等。二尖瓣狹窄，左心衰等。vS2S2減弱減弱v原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少v 瓣膜封鎖不全、低血壓瓣膜封鎖不全、低血壓vA2A2減弱：自動脈瓣狹窄或封鎖不全減弱：自動脈瓣狹窄或封鎖不全vP2P2減弱：肺動脈瓣狹窄或封鎖不全減弱：肺動脈瓣狹窄或封鎖不全第一二心音強(qiáng)度同時(shí)改動v S1、S2同時(shí)加強(qiáng)：見于心臟活動加強(qiáng)時(shí)，如勞動、心情激動、貧血等。胸壁薄者，心音聽診明晰有力、但并非心音加強(qiáng)。vS1、S2同時(shí)減弱：同時(shí)減弱：見心肌炎、心肌病、見心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌嚴(yán)心肌梗死等心肌嚴(yán)重受損和休克等循重受損和休克等循環(huán)衰竭時(shí)

16、。心包積環(huán)衰竭時(shí)。心包積液、左側(cè)胸腔大量液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸積液、肺氣腫、胸壁水腫等。壁水腫等。心音性質(zhì)的改動心音性質(zhì)的改動v鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改動，音調(diào)類似鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改動，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎第二心音，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等，兩個心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻相等，兩個心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘有如鐘擺的滴答聲音，故稱鐘擺律。擺的滴答聲音，故稱鐘擺律。v胎心律：假設(shè)同時(shí)有心動過速，心率胎心律：假設(shè)同時(shí)有心動過速，心率120次次min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律。以上，酷似胎兒心音稱為胎心律。v臨床意義：臨床意義：v主要由

17、于心肌有嚴(yán)重病變主要由于心肌有嚴(yán)重病變v常見于重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死。常見于重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死。心音分裂心音分裂v在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣封鎖并不完全同步。三尖瓣封鎖約遲于二尖封鎖并不完全同步。三尖瓣封鎖約遲于二尖瓣瓣0.020.02一一0.03s0.03s。心室舒張時(shí)自動脈瓣與肺。心室舒張時(shí)自動脈瓣與肺動脈瓣的封鎖也不完全同步，肺動脈瓣封鎖動脈瓣的封鎖也不完全同步，肺動脈瓣封鎖約遲于自動脈瓣約遲于自動脈瓣0.03s0.03s。v如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時(shí)如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時(shí)出現(xiàn)一個心音分成兩

18、個部分的景象，稱為心出現(xiàn)一個心音分成兩個部分的景象，稱為心音分裂。音分裂。第一心音分裂第一心音分裂vS1S1分裂：二、三尖瓣封鎖明顯不同步分裂：二、三尖瓣封鎖明顯不同步 0.03S0.03S所致。所致。v在生理情況下，只需少數(shù)兒童和青年可聽到在生理情況下，只需少數(shù)兒童和青年可聽到S1S1分裂。分裂。v在病理情況下：在病理情況下：v 電活動延遲見于右束支傳導(dǎo)阻滯；電活動延遲見于右束支傳導(dǎo)阻滯；v 機(jī)械延遲見于右心衰竭、肺動脈高壓。機(jī)械延遲見于右心衰竭、肺動脈高壓。v 二尖瓣狹窄和左房粘液瘤，二尖瓣封鎖二尖瓣狹窄和左房粘液瘤，二尖瓣封鎖v 延遲。延遲。第一心音分裂第一心音分裂第二心音分裂第二心音分

19、裂v由主、肺動脈瓣封鎖明顯不同步由主、肺動脈瓣封鎖明顯不同步0.035s0.035s所致。所致。v生理性分裂生理性分裂v通常分裂通常分裂P2P2落后于落后于A2A2v右室射血延伸右室射血延伸v完右完右v肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄v二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄v左室射血縮短左室射血縮短v二尖瓣封鎖不全、室間隔缺損二尖瓣封鎖不全、室間隔缺損固定分裂不受呼吸影響固定分裂不受呼吸影響房間隔缺損房間隔缺損反常分裂逆分裂，即反常分裂逆分裂，即A2A2落后于落后于P2P2 與呼吸有關(guān)：與呼吸有關(guān)：完左完左自動脈瓣狹窄自動脈瓣狹窄重度高血壓重度高血壓第二心音分裂第二心音分裂4、額外心音、額外心音v指在原有心音之外，額外

20、出現(xiàn)的病理性附加指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是一個附加音，構(gòu)成三音律；心音。大多數(shù)是一個附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個附加音，構(gòu)成四音律，由病理性少數(shù)為兩個附加音，構(gòu)成四音律，由病理性S3S3和或和或S4S4與原有的與原有的S1S1、S2S2構(gòu)成的三音律或四構(gòu)成的三音律或四音律。音律。額外心音分類額外心音分類舒張期額外心音舒張期額外心音奔馬律奔馬律開瓣音開瓣音心包叩擊音心包叩擊音腫瘤撲落音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮期額外心音收縮早期放射音收縮早期放射音收縮中、晚期喀喇音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音舒張期額外心

21、音：奔馬律舒張期額外心音：奔馬律v奔馬律的概念：奔馬律的概念：v奔馬律的分類：奔馬律的分類：v 舒張?jiān)缙诒捡R律舒張?jiān)缙诒捡R律v 舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律v 重疊型奔馬律重疊型奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律：舒張?jiān)缙诒捡R律：v為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時(shí)期，聽診時(shí)在時(shí)期，聽診時(shí)在S2S2之后，故通常稱為舒張?jiān)缙诒贾螅释ǔ７Q為舒張?jiān)缙诒捡R律。是病理性馬律。是病理性S3S3心音，故又稱心音，故又稱S3S3奔馬律。奔馬律。v舒張?jiān)缙诒捡R律產(chǎn)生的機(jī)制普通以為是由于舒張舒張?jiān)缙诒捡R律產(chǎn)生的機(jī)制普通以為是由于舒張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)

22、性期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，故也稱室起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，故也稱室性奔馬律。性奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音vA.A.舒張?jiān)缙诒捡R律出如今有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病舒張?jiān)缙诒捡R律出如今有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，而生理性人，而生理性S3S3出現(xiàn)于安康人，尤其是兒童和青少出現(xiàn)于安康人，尤其是兒童和青少年多見；年多見；vB.B.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在100100次次minmin

23、以上時(shí)，生理性以上時(shí)，生理性S3S3多出如今心率低于多出如今心率低于100100次次minmin時(shí)；時(shí)；vC.C.舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性S3S3于坐位于坐位或立位時(shí)消逝；或立位時(shí)消逝；vD.D.生理性生理性S3S3距距S2S2較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律的額外心音距的額外心音距S2S2較遠(yuǎn)，較遠(yuǎn)，3 3個心音間隔大致相等，聲個心音間隔大致相等，聲音較響。音較響。舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn)舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn)vA.A.音調(diào)較低；音調(diào)較低；vB.B.強(qiáng)度較弱；強(qiáng)度較弱；vC.C.其額外心音出如今舒張期即其額外心音出如今舒張

24、期即S2S2后，后，vD.D.聽診最明晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律聽診最明晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；在胸骨下端左緣；vE.E.呼吸的影響。呼吸的影響。舒張?jiān)缙诒捡R律意義舒張?jiān)缙诒捡R律意義v從臨床角度看，舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室功能低下，從臨床角度看，舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重妨礙。左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重妨礙。v故以為奔馬律是一個嚴(yán)重的征候，預(yù)后不良。它的消故以為奔馬律是一個嚴(yán)重的征候，預(yù)后不良。它的消逝也是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。常見于心力衰竭、急性逝也是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。常見于心力衰竭、急性心肌堵塞、心

25、肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣封鎖不全、心肌堵塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣封鎖不全、高血壓性心臟病以及左向右分流量比較大的先天性心高血壓性心臟病以及左向右分流量比較大的先天性心臟病。臟病。舒張晚期奔馬律臨床意義舒張晚期奔馬律臨床意義v由于發(fā)生較晚，在收縮期由于發(fā)生較晚，在收縮期開場之前即開場之前即S1S1前前0.1s0.1s，故，故常稱為收縮期前奔馬律常稱為收縮期前奔馬律. .由由于它實(shí)踐上是由病理性于它實(shí)踐上是由病理性S4S4與與S1S1、S2S2所構(gòu)成的節(jié)律，所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。也稱為第四心音奔馬律。v反映心室舒張末反映心室舒張末期壓力負(fù)荷過重，期壓力負(fù)荷過重，室壁順應(yīng)性降

26、低，室壁順應(yīng)性降低，多見于壓力負(fù)荷多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥過重引起心室肥厚的心臟??；也厚的心臟病；也可見于心肌受損可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降等疾病。性下降等疾病。舒張晚期奔馬律聽診特點(diǎn)舒張晚期奔馬律聽診特點(diǎn)vA.A.音調(diào)較低；音調(diào)較低；B.B.強(qiáng)度較弱；強(qiáng)度較弱；C.C.額外心音距額外心音距S2S2較遠(yuǎn)，距較遠(yuǎn)，距S1S1近；近；D.D.聽診最明晰部位：在心尖聽診最明晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)區(qū)稍內(nèi)側(cè)( (如來自右房者那么在胸骨左緣如來自右房者那么在胸骨左緣3 3、4 4肋間肋間) )；E.E.呼吸的影響：呼氣末最響呼吸的影響：呼氣末最響( (如來自如來自右房者那么在吸氣

27、末加強(qiáng)右房者那么在吸氣末加強(qiáng)) )。重疊型奔馬律重疊型奔馬律v當(dāng)舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律同時(shí)存在，由當(dāng)舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律同時(shí)存在，由心率增快時(shí)相互重疊，稱為重疊型奔馬律。常見于心率增快時(shí)相互重疊，稱為重疊型奔馬律。常見于左或右心衰竭伴心動過速時(shí)，也可見于風(fēng)濕熱伴有左或右心衰竭伴心動過速時(shí)，也可見于風(fēng)濕熱伴有PRPR間期延伸及心動過速的病人。四音律，火車頭間期延伸及心動過速的病人。四音律，火車頭奔馬律，聽診呈奔馬律，聽診呈“kele-da-lakele-da-la。開瓣音開瓣音v又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時(shí)，第二心音后狹窄時(shí)，第二心

28、音后(0.07s)(0.07s)出現(xiàn)的一個出現(xiàn)的一個高調(diào)而洪亮的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機(jī)高調(diào)而洪亮的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機(jī)制是在舒張?jiān)缙冢鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過制是在舒張?jiān)缙?，血液自左房快速?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又忽然停頓，二尖瓣迅速開放到一定程度又忽然停頓，引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。開瓣音聽診特點(diǎn)開瓣音聽診特點(diǎn)vA.A.音調(diào)較高；音調(diào)較高；vB.B.響亮、洪亮、短促，呈拍擊樣；響亮、洪亮、短促，呈拍擊樣；vC.C.聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；vD.D.呼氣

29、時(shí)加強(qiáng)。呼氣時(shí)加強(qiáng)。v此音具有重要臨床意義，見于二尖瓣狹窄為此音具有重要臨床意義，見于二尖瓣狹窄為主的病變。常用來作為二尖瓣分別術(shù)順應(yīng)證主的病變。常用來作為二尖瓣分別術(shù)順應(yīng)證的參考條件。聽到開瓣音提示輕、中度狹窄，的參考條件。聽到開瓣音提示輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動性較好。瓣膜彈性和活動性較好。心包叩擊音心包叩擊音v指縮窄性心包炎時(shí)，在指縮窄性心包炎時(shí)，在S2S2后約后約0.09-0.12s0.09-0.12s出現(xiàn)的一出現(xiàn)的一個較響的短促聲音。個較響的短促聲音。v其產(chǎn)活力制系心包增厚、粘連，使心室舒張受限，其產(chǎn)活力制系心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心室快速充盈時(shí)，心室舒張受心包妨礙被迫驟

30、然在心室快速充盈時(shí)，心室舒張受心包妨礙被迫驟然停頓，使室壁振動產(chǎn)生的聲音。停頓，使室壁振動產(chǎn)生的聲音。v此音可在心前區(qū)聽到，心尖部和胸骨下段左緣最明此音可在心前區(qū)聽到，心尖部和胸骨下段左緣最明晰，主要見于縮窄性心包炎，也可見于慢性心包滲晰，主要見于縮窄性心包炎，也可見于慢性心包滲液，心包增厚、粘連等。液，心包增厚、粘連等。腫瘤撲落音腫瘤撲落音v心房粘液瘤時(shí)，在心房粘液瘤時(shí)，在S2后后0.080.12秒出現(xiàn)的秒出現(xiàn)的類似開瓣音的聲響，但音調(diào)較低，隨體位改類似開瓣音的聲響，但音調(diào)較低，隨體位改動。動。收縮期額外心音收縮期額外心音v收縮早期放射音：為高頻、爆裂樣的聲音，收縮早期放射音：為高頻、爆裂樣

31、的聲音，短促、鋒利而洪亮。出現(xiàn)于收縮早期，即短促、鋒利而洪亮。出現(xiàn)于收縮早期，即S1S1后約后約0.050.05一一0.07s0.07s。v產(chǎn)活力制：產(chǎn)活力制：v A.A.主、肺動脈擴(kuò)張主、肺動脈擴(kuò)張v B.B.主、肺動脈阻力增高主、肺動脈阻力增高v C.C.半月瓣狹窄半月瓣狹窄 收縮早期放射音v分類：分類：v A.A.肺動脈收縮早期放射音：胸骨左緣肺動脈收縮早期放射音：胸骨左緣2 2、3 3肋間肋間最響，不向心尖部傳導(dǎo)，呼氣時(shí)加強(qiáng)，吸氣時(shí)減最響，不向心尖部傳導(dǎo)，呼氣時(shí)加強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱或消逝。弱或消逝。v 見于肺動脈高壓，原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張，輕、見于肺動脈高壓，原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張，輕、中度肺動脈狹

32、窄，房缺、室缺等。中度肺動脈狹窄，房缺、室缺等。v B.B.自動脈收縮早期放射音：胸骨右緣自動脈收縮早期放射音：胸骨右緣2 2、3 3肋肋間最響，可傳導(dǎo)到心尖部，不受呼吸影響。間最響，可傳導(dǎo)到心尖部，不受呼吸影響。v 見于高血壓，自動脈瓣狹窄、封鎖不全，自見于高血壓，自動脈瓣狹窄、封鎖不全，自動脈擴(kuò)張等。動脈擴(kuò)張等。v v收縮中、晚期喀喇音v喀喇音出現(xiàn)于S1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音。聽診的特點(diǎn)是高調(diào)、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門落鎖之Ka-Ta聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體位改動而變化,即某一體位可聽到，改動體位能夠消逝。v臨床意義：二尖瓣脫垂。伴收縮期雜音時(shí)

33、稱二尖瓣脫垂綜合征。二尖瓣脫垂5 5、雜、雜 音音v 是在正常心音以外出現(xiàn)的一種具是在正常心音以外出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強(qiáng)度、繼續(xù)時(shí)間有不同頻率、不同強(qiáng)度、繼續(xù)時(shí)間較長的夾雜聲音。較長的夾雜聲音。v可與心音分開或相延續(xù)，甚至遮蓋可與心音分開或相延續(xù)，甚至遮蓋心音心音 。 層流和湍流層流和湍流 血液在血管內(nèi)流動的方式可分為層流和湍流兩類。在層流血液在血管內(nèi)流動的方式可分為層流和湍流兩類。在層流的情況下，液體每個質(zhì)點(diǎn)的流動方向都一致，與血管的長軸的情況下，液體每個質(zhì)點(diǎn)的流動方向都一致，與血管的長軸平行；但各質(zhì)點(diǎn)的流速不一樣，在血管軸心處流速最快，越平行；但各質(zhì)點(diǎn)的流速不一樣，在血管軸心處流速

34、最快，越接近管壁，流速越慢。層流形狀下的血流不發(fā)出聲音。接近管壁，流速越慢。層流形狀下的血流不發(fā)出聲音。 1 1雜音產(chǎn)活力制雜音產(chǎn)活力制 正常血流呈層流形狀，層流形狀下的血流正常血流呈層流形狀，層流形狀下的血流不發(fā)出聲音，當(dāng)層流變?yōu)橥牧鳑_擊心室壁、不發(fā)出聲音，當(dāng)層流變?yōu)橥牧鳑_擊心室壁、血管壁、瓣膜、腱索等，使之發(fā)生振動即血管壁、瓣膜、腱索等，使之發(fā)生振動即可產(chǎn)生雜音。可產(chǎn)生雜音。血液流速增快血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜封鎖不全瓣膜封鎖不全心腔或大血管間有異常的通道心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物心腔內(nèi)有漂浮物大血管瘤樣擴(kuò)張大血管瘤樣擴(kuò)張雜音產(chǎn)活力

35、理雜音產(chǎn)活力理v 聽診雜音聽診雜音應(yīng)全神貫注、應(yīng)全神貫注、 仔細(xì)分辨、仔細(xì)分辨、 分析有序。分析有序。2雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)v最響的部位最響的部位v傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向v雜音發(fā)生的時(shí)間雜音發(fā)生的時(shí)間v雜音的性質(zhì)雜音的性質(zhì)v強(qiáng)度與形狀強(qiáng)度與形狀v雜音與呼吸、運(yùn)動及體位的關(guān)系雜音與呼吸、運(yùn)動及體位的關(guān)系v 雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)v最響的部位最響的部位v往往就是雜音發(fā)生的部位往往就是雜音發(fā)生的部位v心尖區(qū)二尖瓣病變心尖區(qū)二尖瓣病變v自動脈瓣區(qū)自動脈瓣病變自動脈瓣區(qū)自動脈瓣病變v肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣病變v胸骨左緣胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音室

36、間肋間的粗糙收縮期雜音室間隔缺損隔缺損雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向二尖瓣封鎖不全二尖瓣封鎖不全左腋下及左肩胛下左腋下及左肩胛下自動脈瓣狹窄自動脈瓣狹窄頸部頸部自動脈瓣封鎖不全自動脈瓣封鎖不全心尖部心尖部肺動脈瓣封鎖不全肺動脈瓣封鎖不全胸骨左緣第胸骨左緣第3 3肋間肋間較局限的雜音：較局限的雜音：二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄無傳導(dǎo)無傳導(dǎo)肺動脈瓣狹窄、室間隔缺損等雜音無傳導(dǎo)肺動脈瓣狹窄、室間隔缺損等雜音無傳導(dǎo)雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音發(fā)生的時(shí)間雜音發(fā)生的時(shí)間首先識別首先識別S1S1與與S2S2此點(diǎn)對判別瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義此點(diǎn)對判別瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義

37、收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性舒張期雜音：器質(zhì)性延續(xù)性雜音：器質(zhì)性延續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：雙期雜音：早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期： MS MS：舒張中晚期：舒張中晚期 MR MR：全收縮期：全收縮期雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的性質(zhì)雜音的性質(zhì)主要決議于心臟雜音的音色和音調(diào)主要決議于心臟雜音的音色和音調(diào)聲波的頻率聲波的頻率音調(diào)柔和、粗糙音調(diào)柔和、粗糙功能性雜音往往柔和功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙器質(zhì)性雜音往往粗糙音色音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣放射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等

38、放射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)強(qiáng)度與形狀強(qiáng)度與形狀雜音的強(qiáng)度即雜音的響度雜音的強(qiáng)度即雜音的響度影響雜音強(qiáng)度的要素影響雜音強(qiáng)度的要素強(qiáng)度：強(qiáng)度：Levine 6Levine 6級分級法用于收縮期級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重舒張期不分級，也可分為輕、中、重雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的形狀雜音的形狀是指在心動周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律是指在心動周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律用心音圖記錄用心音圖記錄類型：類型：遞增型：二尖瓣狹窄遞增型：二尖瓣狹窄遞減型：自動脈瓣封鎖不全遞減型：自動脈瓣封鎖

39、不全遞增遞減型：菱形，自動脈瓣狹窄遞增遞減型：菱形，自動脈瓣狹窄延續(xù)型：頂峰在延續(xù)型：頂峰在S2S2處，下一個處，下一個S1S1前消逝：前消逝：一向型：二尖瓣封鎖不全一向型：二尖瓣封鎖不全雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的形雜音的形狀狀雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn) 雜音與呼吸、運(yùn)動及體位的關(guān)系雜音與呼吸、運(yùn)動及體位的關(guān)系體位體位左側(cè)臥位左側(cè)臥位-MS -MS 坐位前傾坐位前傾-AR -AR 呼吸呼吸深吸氣回心血量添加：深吸氣回心血量添加：Valsava Valsava 動作：動作：運(yùn)動運(yùn)動使雜音加強(qiáng)使雜音加強(qiáng)3雜音的臨床意義雜音的臨床意義v有重要價(jià)值，但并非必備條件有重

40、要價(jià)值，但并非必備條件v功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音與器質(zhì)性雜音v功能性雜音功能性雜音v生理性雜音生理性雜音v無害性雜音無害性雜音v相對性雜音：有臨床意義相對性雜音：有臨床意義v與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音v器質(zhì)性雜音器質(zhì)性雜音v收縮期雜音與舒張期雜音收縮期雜音與舒張期雜音收縮期生理性與器質(zhì)性雜音收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性生理性器質(zhì)性器質(zhì)性年齡年齡兒童、青少年多見兒童、青少年多見不定不定部位部位肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定不定性質(zhì)性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣柔和、吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短促短促較

41、長、常全收縮期較長、常全收縮期強(qiáng)度強(qiáng)度一般一般3/63/6級以下級以下一般一般3/63/6級以上級以上震顫震顫無無3/63/6級以上常伴有級以上常伴有傳導(dǎo)傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義v二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)v功能性：運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢功能性：運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢v特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/62/6級、局限級、局限v相對性：左室擴(kuò)展引起相對封鎖不全相對性：左室擴(kuò)展引起相對封鎖不全v高心病高心病v冠心病冠心病v貧血性心臟病貧血性心臟病v擴(kuò)心病擴(kuò)心病v器質(zhì)性：器質(zhì)性：v風(fēng)濕性二尖瓣封鎖不全、二尖

42、瓣脫垂風(fēng)濕性二尖瓣封鎖不全、二尖瓣脫垂v特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、v全收縮期、全收縮期、3/63/6級以上、向腋下傳導(dǎo)級以上、向腋下傳導(dǎo)自動脈瓣區(qū)自動脈瓣區(qū)器質(zhì)性：自動脈瓣狹窄器質(zhì)性：自動脈瓣狹窄特點(diǎn)：特點(diǎn)：A2A2減弱、放射性、響亮、粗糙減弱、放射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對性：相對性：升自動脈擴(kuò)張升自動脈擴(kuò)張高血壓高血壓動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化特點(diǎn)：特點(diǎn)：A2A2加強(qiáng)、雜音柔和加強(qiáng)、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義 肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年生理性：尤多見于兒童及青少年特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級以下級以下相對性：肺動脈瓣相對性狹窄相對性：肺動脈瓣相對性狹窄見于：房間隔缺損、二尖瓣狹窄見于：房間隔缺損、二尖瓣狹窄特點(diǎn)：時(shí)間較短，較柔和，伴特點(diǎn)：時(shí)間較短，較柔和，伴P2加強(qiáng)亢進(jìn)加強(qiáng)亢進(jìn)器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄特點(diǎn)特點(diǎn):P2減弱、放射性減弱、放射性 響亮、粗糙、常有震顫、響亮、粗糙、常有震顫、36級以上。級以上。收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)相對性：右室擴(kuò)展引起三尖瓣相對封鎖不全相對性：右室擴(kuò)展引起三尖瓣相對封鎖不全特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、