pbl第二幕劉杰

1、上半場(chǎng)上半場(chǎng)第一體一1.黃疸：是由于血清中膽紅素升高導(dǎo)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀與體征。正常膽紅素最高為17.1umol/l，膽紅素在17.1-34.2，臨床不易察覺(jué)，高于34.2則出現(xiàn)黃疸。2.來(lái)源：衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-巨噬系統(tǒng)的破壞和分解，生成膽紅素、鐵和珠蛋白。正常人每日由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素的80%-85%，另外的膽紅素來(lái)源于骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（如：過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶），這些膽紅素則為旁路膽紅素，約占15%-20%分解：游離膽紅素與血清白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸，不溶于水，不能從腎小球?yàn)V過(guò)。其經(jīng)血循環(huán)運(yùn)輸至肝后，在血竇與白蛋白分離并經(jīng)Disse

2、間隙被肝細(xì)胞所攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合，并被運(yùn)輸至肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素。其是水溶性的，可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)從尿中排出。結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞排出的機(jī)制尚不清楚，局認(rèn)為是通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的耗能過(guò)程來(lái)完成的，經(jīng)高爾基復(fù)合體運(yùn)輸至毛細(xì)膽管微突、細(xì)膽管、膽管而排入腸道。結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道后，由腸道細(xì)菌的脫氫作用還原為尿膽原，尿膽原大部分氧化為尿膽素從糞便中排出稱糞膽素。小部分在腸內(nèi)被吸收，經(jīng)肝門(mén)靜脈回到肝內(nèi)，其中的大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原

3、經(jīng)體循環(huán)由腎臟排出體外。在正常情況下，膽紅素的進(jìn)入與排出都保持動(dòng)態(tài)平衡。3.黃疸的分類(lèi)：按病因?qū)W：溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸 按膽紅素性質(zhì)：以游離膽紅素增加為主的黃疸、以結(jié)合膽紅素增加為主的黃疸溶血性黃疸可分為先天性溶血性貧血、后天性獲得性溶血性貧血。由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的游離膽紅素，經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合和排泄，另一方面，由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，使得游離膽紅素在血中潴留，超過(guò)正常水平而出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈現(xiàn)淺檸檬色，急性溶血時(shí)刻有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭疼、嘔吐、腹痛，并有不同程

4、度的貧血和血紅旦白尿，嚴(yán)重者刻有急性腎衰竭。肝細(xì)胞性黃疸：由于肝細(xì)胞的損傷導(dǎo)致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能降低，因而血中的游離膽紅素增多，而未損傷的肝細(xì)胞仍能將游離膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中，也可因肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進(jìn)入血循壞中，致血中結(jié)合膽紅素增加而出現(xiàn)黃疸。膽汁淤積性黃疸：由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性

5、增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。臨床表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。上半場(chǎng)第二題 體溫調(diào)節(jié)機(jī)制行為性體溫調(diào)節(jié)是指機(jī)體在環(huán)境溫度改變時(shí)，通過(guò)行為活動(dòng)而采取的保溫或降溫措施。是大腦皮質(zhì)參與下的有意識(shí)的活動(dòng)，是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充，并使人具有預(yù)見(jiàn)性。自主性體溫調(diào)節(jié)是指在體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，機(jī)體通過(guò)增減皮膚血流量、發(fā)汗以及寒戰(zhàn)等散熱和產(chǎn)熱過(guò)程來(lái)維持體溫的相對(duì)穩(wěn)定的過(guò)程。是維持體溫相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。1.體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)的基本中樞在下丘腦。而PO/AH（視前區(qū)-下丘腦前部）在體溫調(diào)節(jié)的中樞整合活

6、動(dòng)中居中心地位。傳統(tǒng)生理學(xué)認(rèn)為，在下丘腦前部存在著散熱中樞，而下丘腦后部則存在著產(chǎn)熱中樞。兩個(gè)中樞之間有著交互抑制的關(guān)系，從而保持了體溫的相對(duì)穩(wěn)定。在下丘腦前部還存在著發(fā)汗中樞。下丘腦后部?jī)?nèi)側(cè)區(qū)存在著寒顫中樞，它對(duì)血液溫度變化并不敏感，但對(duì)來(lái)自皮膚冷覺(jué)感受器的傳入信息比較敏感。下丘腦與體溫的行為調(diào)節(jié)亦有關(guān)。體溫的行為調(diào)節(jié)受下丘腦控制，而體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體內(nèi)外溫度變化的反應(yīng)，則取決于大腦對(duì)來(lái)自外周和中樞的多種溫度覺(jué)信息整合的結(jié)果。2.體溫調(diào)節(jié)的調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)下丘腦是調(diào)節(jié)體溫的基本中樞。下丘腦前部的熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元既能感受其所在部位的溫度變化，又能對(duì)傳入的溫度信息進(jìn)行整合。視前區(qū)下丘腦前部在體溫調(diào)

7、節(jié)中起著調(diào)定點(diǎn)（set-point）的作用。調(diào)定點(diǎn)：PO/AH區(qū)中的起到恒溫器設(shè)定值作用的結(jié)構(gòu)或功能。PO/AH調(diào)節(jié)體溫的途徑：通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，調(diào)節(jié)皮膚血管的舒縮反應(yīng)、發(fā)汗和非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱。通過(guò)軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起行為性體溫調(diào)節(jié)，骨骼肌緊張性改變。通過(guò)甲狀腺激素和腎上腺髓質(zhì)激素調(diào)節(jié)機(jī)體代謝水平。調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)：認(rèn)為視前區(qū)下丘腦前部有一調(diào)定點(diǎn)，若體溫偏離調(diào)定點(diǎn)，則反饋系統(tǒng)可將偏差信息傳到控制系統(tǒng)。經(jīng)過(guò)整合，調(diào)整產(chǎn)熱和散熱過(guò)程，從而維持體溫相對(duì)恒定。 體溫升高原因細(xì)菌：在致熱源的作用下體溫調(diào)定點(diǎn)被重新設(shè)置（上一至38.8）即重調(diào)定，即熱敏神經(jīng)元的溫度反應(yīng)閾值因受到致熱源的作用而升高，冷敏神經(jīng)元的閾值則降

8、低，調(diào)定點(diǎn)因而上移。此時(shí)體溫低于調(diào)定點(diǎn)，體溫調(diào)節(jié)中樞指令機(jī)體產(chǎn)熱過(guò)程增強(qiáng)，散熱減少。因此，發(fā)熱時(shí)機(jī)體出現(xiàn)畏寒、皮膚血管收縮、代謝增強(qiáng)和寒戰(zhàn)等反應(yīng)，結(jié)果使體溫升高至重調(diào)定的調(diào)定點(diǎn)水平并維持之。 上半場(chǎng)第三題右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛陽(yáng)性是什么原因？你了解Murphy癥嗎？Murphy癥:檢查者站在病人右側(cè)，左手2、3、4、5放在右季肋部，拇指放在右側(cè)腹直肌外緣和右季肋交界處，在深吸氣時(shí)觸及有炎癥的膽囊使疼痛加重而突然屏氣者稱為Murphy征陽(yáng)性。右上腹肌緊張?jiān)虼蠖鄶?shù)為發(fā)生了急性膽囊炎。壓痛提示腹部或腹腔內(nèi)臟器病變。反跳痛提示腹膜壁層已受到炎癥累及，是腹內(nèi)臟器病變累及腹膜的標(biāo)志。上半場(chǎng)第四題 王

9、女士可能患上了急性結(jié)石性膽囊炎。 還需要做的進(jìn)一步的急診檢查有： 1）B型超聲波檢查。B超對(duì)肝的大小，形態(tài)，肝內(nèi)有無(wú)占位性病變，膽囊大小及膽道系統(tǒng)有無(wú)結(jié)石和擴(kuò)張，脾有無(wú)腫大與胰腺有無(wú)病變的診斷有較大的幫助 2）X線。X線檢查，腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石。膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石陰影，膽囊收縮功能及膽道有無(wú)擴(kuò)張等 3）經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCR），并可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無(wú)病變，可經(jīng)造影區(qū)別肝外與肝內(nèi)膽管阻塞的部位。也可了解胰腺有無(wú)病變。 4）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC），能清楚地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽道阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對(duì)膽管阻塞的部位，程度及范圍有所了解

10、 5）應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)在上腹部掃描，對(duì)顯示肝，膽，胰等病變及鑒別引起黃疸的疾病較有幫助 6）磁共振成像（MRI）。磁共振成像是利用原子顯示出來(lái)的磁性形成診斷圖像，它對(duì)肝的良惡性腫瘤的鑒別比CT為優(yōu)，也可用以檢測(cè)代謝性，炎癥性肝病。上半場(chǎng)第五題在未查明病因，病人還能忍受的情況下，是一般不主張打止痛針，因?yàn)殡S意打止痛針會(huì)掩蓋病情，不利于臨床診斷。如果疼痛嚴(yán)重，可應(yīng)用，羅通定等緩解，針對(duì)病因積極治療，指導(dǎo)意見(jiàn)：膽囊炎應(yīng)用氨芐西林，左克等積極控制，伴有結(jié)石，應(yīng)考慮藥物，手術(shù)等治療，日常合理飲食，注意休息，補(bǔ)充維生素，族等 下半場(chǎng)下半場(chǎng)第一題膽囊炎有急性膽囊炎和慢性膽囊炎之分，按照病因可以

11、分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎。臨床中的急性膽囊炎按病因分為急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎的臨床病理學(xué)特征分類(lèi)又可分為：急性單純性膽囊炎，急性化膿性膽囊炎，急性壞疽性膽囊炎。慢性膽囊炎根據(jù)病因的不同可以分為：感染性膽囊炎，代謝性膽囊炎，阻塞性膽囊炎。急性結(jié)石性膽囊炎的病因毫無(wú)疑問(wèn)是膽結(jié)石，急性非結(jié)石性膽囊炎主要發(fā)生于老年有血管粥樣硬化基礎(chǔ)的患者，或者見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷和大面積燒傷的患者，或見(jiàn)于有免疫缺陷的病人，其發(fā)病機(jī)制與膽囊缺血，細(xì)菌侵襲有關(guān)。慢性膽囊炎常繼發(fā)于膽囊結(jié)石。下半場(chǎng)第二題病因：因王女士體檢中發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石，可知王女士患急性結(jié)石性膽囊炎的病因?yàn)槟懝芄Ｗ?。結(jié)石可突然阻塞

12、或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，在相應(yīng)部位可直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥，膽汁滯留，濃縮。高濃度的膽汁酸鹽具有毒性，能溶解細(xì)胞膜中的脂類(lèi)，引起細(xì)胞損害，加重粘膜的炎癥、水腫，甚至壞死。臨床表現(xiàn)：女性多見(jiàn)，男女發(fā)病率隨著年齡變化，50歲前男女之比為1:3,50歲之后為1：1.5。多數(shù)病人發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型過(guò)程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。如果病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。病人常有輕度發(fā)熱，通常無(wú)畏寒，如果出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等。10-25的

13、病人可出現(xiàn)輕度黃疸，可能是膽色素通過(guò)受損的膽囊粘膜進(jìn)入循環(huán)。若黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻的可能。補(bǔ)充 急性結(jié)石性膽囊炎病因:膽管梗阻細(xì)菌感染:多為繼發(fā)性感染，致病菌可通過(guò)膽道逆行侵入膽囊，或經(jīng)血循環(huán)或淋巴途徑進(jìn)入膽囊。致病菌主要為革蘭陰性菌，其中以大腸桿菌最常見(jiàn)。其他因素：臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，在膽囊管梗阻后，膽囊腔內(nèi)如存在有胰液、胃液或濃縮的膽汁，則可引起急性炎癥。 病理：病變開(kāi)始時(shí)膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，粘膜充血水腫，滲出增加，稱為急性單純性膽囊炎。若此時(shí)梗阻未解除或炎癥未控制，病變波及膽囊壁全層，出現(xiàn)囊壁增厚，血管擴(kuò)張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物，成為急性化膿性

14、膽囊炎。如膽囊梗阻仍未解除，膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血供障礙，引起膽囊缺血壞疽，則成為壞疽性膽囊炎。 體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張、Murphy征陽(yáng)性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊；如病變發(fā)展較快，膽囊可發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。 實(shí)驗(yàn)室檢查:85的病人有輕度白細(xì)胞升高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，1/ 2病人有血清膽紅素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。3 慢性膽囊炎：是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，約70-95的病人合并膽囊結(jié)石。病理：由于炎癥、結(jié)石等的反復(fù)刺激，膽

15、囊壁有不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，囊壁增厚，與周?chē)M織粘連等慢性炎癥表現(xiàn)。病變嚴(yán)重者，膽囊壁瘢痕形成，可發(fā)生不同程度的萎縮，甚至膽囊僅有拇指頭大小，與肝床緊貼，完全失去功能。臨床表現(xiàn)：常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，爾后有厭油食，腹脹、噯氣等消化道癥狀，出現(xiàn)右上腹部和肩背部隱痛，但較少有畏寒、寒熱和黃疸。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感，Murphy征陽(yáng)性。上半場(chǎng)2 體溫調(diào)節(jié)的機(jī)制：包括行為性體溫調(diào)節(jié)和自主性體溫調(diào)節(jié)，二者相互配合，通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱過(guò)程，維持體溫的相對(duì)穩(wěn)定。行為性體溫調(diào)節(jié)是指機(jī)體在環(huán)境溫度改變時(shí)，通過(guò)行為活動(dòng)而采取的保溫或降溫措施。行為性體溫調(diào)節(jié)是大腦皮質(zhì)

16、參與下的有意識(shí)的活動(dòng)，是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充。自主性體溫調(diào)節(jié)是指在體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，機(jī)體通過(guò)增減皮膚血流量、發(fā)汗以及寒顫等散熱和產(chǎn)熱過(guò)程來(lái)維持體溫相對(duì)穩(wěn)定的過(guò)程。調(diào)節(jié)體溫的基本中樞在下丘腦，視前區(qū)-下丘腦前部（PO/AH）在體溫調(diào)節(jié)的中樞整合活動(dòng)中居中心地位。體溫調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)：由PO/AH溫度敏感神經(jīng)元的活動(dòng)為維持體溫相對(duì)恒定設(shè)定了一個(gè)溫度值（37），即體溫調(diào)定點(diǎn)，調(diào)定點(diǎn)的溫度值決定著體溫水平的高低。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞就是根據(jù)調(diào)定點(diǎn)的溫度值進(jìn)行體溫調(diào)節(jié)的，如果體溫與調(diào)定點(diǎn)水平一致時(shí)，機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱活動(dòng)達(dá)到平衡。當(dāng)體溫偏離調(diào)定點(diǎn)水平時(shí)，則由反饋系統(tǒng)將偏差信息輸送到調(diào)整系統(tǒng)，然后通過(guò)對(duì)受控系

17、統(tǒng)的產(chǎn)熱與散熱過(guò)程的調(diào)整來(lái)維持體溫的相對(duì)恒定。王女士體溫升高的原因:膽道感染時(shí)的病理變化:膽絞痛期:急性膽道感染絕大多數(shù)伴有膽結(jié)石和膽道梗阻，因此病變之初為膽汁排通障礙， 膽囊因膽汁積聚而被擴(kuò)張，膽囊張力增高，達(dá)到一定程度是即可引起疼痛反應(yīng)。另一方面，由于膽囊頸部或膽囊管變窄，加之膽汁久儲(chǔ)濃縮、粘滯度增加等造成的膽流阻力增大，從而在排膽活動(dòng)時(shí)因?yàn)槟懩业膹?qiáng)烈收縮而發(fā)生痙攣性絞痛。急性炎癥期:膽囊的炎癥反應(yīng)，除了由細(xì)菌及其毒素引起外，膽汁中的一些成分本身也是化學(xué)致炎因素。在膽道感染伴有排膽障礙時(shí)，積於的膽汁為細(xì)菌的繁殖提供了條件。膽汁中的結(jié)合性膽汁酸在腸源性細(xì)菌的作用下，發(fā)生脫結(jié)合轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x型膽汁

18、酸，卵磷脂則轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎月蚜字?，他們均具有明顯的致炎作用。在細(xì)菌的作用下，膽囊內(nèi)的膽汁混濁變稠，由于粘膜遭受刺激反應(yīng)性黏液增加，而使膽汁更為粘稠。本期膽囊壁的病理變化除了充血、水腫外，可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。壞死穿孔期：若病變進(jìn)一步發(fā)展，膽囊的血供障礙加重，組織的病變更為嚴(yán)重，發(fā)生穿孔甚至壞疽。急性膽囊炎約95是由于膽囊結(jié)石阻塞膽囊管而繼發(fā)細(xì)菌感染引起的。膽道感染時(shí)的發(fā)熱是外源性及內(nèi)源性致熱源共同作用的結(jié)果。細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物是具有高度活性的外源性致熱源，只要有0.01ug/kg就可引起感染，機(jī)體發(fā)生明顯的發(fā)熱反應(yīng)。白細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的則是內(nèi)源性致熱源，由于這些致熱因子對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的刺激，使

19、溫敏神經(jīng)元的調(diào)定點(diǎn)向上提高，引起體溫重新調(diào)節(jié)通過(guò)增加產(chǎn)熱，減少散熱以處于一個(gè)新的體溫水平。當(dāng)體溫已升高并維持于新的調(diào)定點(diǎn)時(shí)，機(jī)體就出現(xiàn)一定程度的發(fā)熱。下半場(chǎng)第三題慢性膽囊炎：1.定義：是由急性或亞急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，或長(zhǎng)期存在的膽囊結(jié)石所致膽囊功能異常，約25%的患者存在細(xì)菌感染，其發(fā)病基礎(chǔ)是膽囊管或膽總管梗阻。根據(jù)膽囊內(nèi)是否存在結(jié)石，分為結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎。非結(jié)石性膽囊炎是由細(xì)菌、病毒感染或膽鹽與胰酶引起的慢性膽囊炎。2.病因：（1）慢性結(jié)石性膽囊炎與急性膽囊炎一樣，膽囊結(jié)石可引起急性膽囊炎反復(fù)小發(fā)作，即慢性膽囊炎與急性膽囊炎是同一疾病不同階段。（2）.慢性非結(jié)石性膽囊炎在尸檢或手

20、術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，占所有膽囊病變的2%10%。（3）.伴有結(jié)石的慢性萎縮性膽囊炎又稱瓷瓶樣膽囊，結(jié)石引起的炎癥刺激，導(dǎo)致膽囊壁鈣化而形成，鈣化可局限于黏膜，肌層或兩者皆有，多見(jiàn)于65歲以上的女性病人。（4）.黃色肉芽腫樣膽囊炎少見(jiàn)，系由膽汁脂質(zhì)進(jìn)入膽囊腔的結(jié)締組織致炎性反應(yīng)而成。2臨床表現(xiàn)慢性膽囊炎無(wú)特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)有以下幾種類(lèi)型：（1）.慢性膽囊炎急性發(fā)作型患者有膽囊炎病史，急性發(fā)作時(shí)與急性膽囊炎一致。（2）.隱痛性膽囊炎長(zhǎng)期出現(xiàn)右上腹隱痛。（3）.餐后上腹飽脹、噯氣。（4）.無(wú)癥狀型只在手術(shù)或尸檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。3.檢查(1).B超檢查最有診斷價(jià)值，可顯示膽囊大小，囊壁厚度，囊內(nèi)結(jié)石和膽囊收縮

21、情況。(2).腹部X線平片可顯示陽(yáng)性結(jié)石，膽囊鈣化及膽囊膨脹的征象；膽囊造影可顯示結(jié)石，膽囊大小，形狀，膽囊收縮和濃縮等征象。(3).口服及靜脈膽管造影除可顯示結(jié)石、膽囊大小、膽囊鈣化、膽囊膨脹的征象外，還可觀察膽總管形態(tài)及膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤等征象，對(duì)本病有診斷價(jià)值。4診斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)（多不典型）及B超檢查可作出診斷。5治療以保守治療為主。對(duì)于癥狀輕、不影響正常生活的患者，可選用非手術(shù)治療，低脂飲食，長(zhǎng)期口服利膽藥物，如消炎利膽片、熊膽膠囊、利膽素等，腹痛時(shí)可用顛茄類(lèi)解痙藥物對(duì)癥治療?；颊甙Y狀重或反復(fù)發(fā)作膽絞痛，伴有膽囊結(jié)石者，可選則手術(shù)治療。下半場(chǎng)第四題除了上述輔助檢查，還應(yīng)

22、該做哪些進(jìn)一步檢查？1.B型超聲B超是急性膽囊炎快速簡(jiǎn)便的非創(chuàng)傷檢查手段。2.X線檢查。近20%的急性膽囊結(jié)石可以在X線平片中顯影，化膿性膽囊炎或膽囊積液，也可顯示出腫大的膽囊或炎性組織包塊陰影。3.CT檢查。B超檢查有時(shí)能替代CT，但有并發(fā)癥而不能確診的病人必須行CT檢查，CT可顯示增厚超過(guò)3mm膽囊壁，若膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊管導(dǎo)致膽囊顯著增大，膽囊漿膜下層周?chē)M織和脂肪因繼發(fā)性水腫而呈低密度環(huán)，膽囊穿孔可見(jiàn)膽囊窩部呈液平膿腫。4.靜脈膽道造影。對(duì)難診斷的急性膽囊炎。結(jié)合腹部彩超觀察1膽囊增大2囊壁增厚3腹腔見(jiàn)液性暗區(qū)4膽囊頸部顯示強(qiáng)回聲光團(tuán)5見(jiàn)聲影膽囊增大 正常膽囊長(zhǎng)7-10cm ，橫徑2.

23、5-3.5cm 。王女士膽囊增大9.87*4.05cm 分析 膽囊增大考慮與結(jié)石導(dǎo)致的阻塞和膽囊積水等原因有關(guān) 也是慢性膽囊炎 的表現(xiàn) 。囊壁增厚 正常囊壁壁厚1-2mm 。容量約為40-60ml 王女士囊壁增厚0.4cm 分析 由于患者長(zhǎng)期大吃高蛋白高熱量食物，并患有膽道結(jié)石，膽成負(fù)核運(yùn)轉(zhuǎn)， 長(zhǎng)期導(dǎo)致囊壁增厚。膽囊頸部有強(qiáng)回聲光團(tuán)，后見(jiàn)聲影 1彩超顯示有回聲管團(tuán)可以看出膽管有堵塞，可以斷定膽道結(jié)石。 2后見(jiàn)聲影，可以排除息肉可能性。腹腔內(nèi)未見(jiàn)液性暗區(qū) 1腹腔出現(xiàn)液性暗區(qū)，可能是膽囊穿孔造成的。分析.1 患者因膽囊結(jié)石使膽囊管梗阻，囊內(nèi)壓力過(guò)高，致囊壁壞死穿孔，膽汁流入腹腔引起膽汁性腹膜炎。部

24、分膽汁沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部引起回音部癥狀及體征。應(yīng)用抗生素后癥狀不明顯的彌漫性腹膜炎轉(zhuǎn)變?yōu)榫窒扌愿鼓ぱ?，很似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性痛。2 患者膽囊穿孔后，膽囊腔內(nèi)壓力下降，膽囊內(nèi)結(jié)石相對(duì)覆蓋于穿孔處，從而阻止膽汁進(jìn)一步流出，病變鄰近的橫結(jié)腸與病變互相炎性粘連，從而腸壁遮閉于穿孔處阻止膽汁外溢，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間消炎處理，膽囊周?chē)装Y控制，局部癥狀及體征消失，從而掩蓋了原發(fā)病的病情下半場(chǎng)第五題急性膽囊炎的鑒別診斷包括急性腹部外科疾病和非外科疾病。急性腹部外科疾病：十二指腸潰瘍、胃十二直腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸梗阻；非外科疾?。河蚁氯~肺炎、膈胸膜炎、心絞痛、心肌梗死、右腎結(jié)石等。1. 十二指

25、腸潰瘍：上腹部或劍突下的疼痛，疼痛與進(jìn)食密切相關(guān)，有明顯的節(jié)律性，多于進(jìn)食后3-4小時(shí)發(fā)作。饑餓痛和夜間痛與基礎(chǔ)胃酸分泌過(guò)高有關(guān)。服抗酸藥物能止痛。進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解，疼痛性質(zhì)為或輕或重的燒灼痛或鈍痛。體檢時(shí)右上腹可能有壓痛。十二直腸潰瘍腹痛呈周期性發(fā)作的特點(diǎn)，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)周后好轉(zhuǎn)，間歇1-2月再?gòu)?fù)發(fā)。2. 胃十二指腸急性穿孔：十二指腸穿孔多見(jiàn)于十二指腸球部前壁偏小彎側(cè)，胃潰瘍穿孔多發(fā)生在近幽門(mén)的胃前壁，也多偏小彎側(cè)。潰瘍穿孔直徑一般在0.5cm左右，通常情況下胃穿孔的大小大于十二指腸的大小。位于胃和十二指腸后壁的潰瘍?cè)傧蛏畈堪l(fā)展時(shí)，多逐漸與周?chē)M織形成黏連，表現(xiàn)為慢性穿

26、透性潰瘍，故一般不易發(fā)生急性穿孔。 表現(xiàn)：驟發(fā)性激烈疼痛，如刀割樣，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加重。疼痛的初始位置為上腹部或心窩部，很快波及全腹但仍以上腹為重，有時(shí)伴有肩部或肩胛部牽涉性痛。由于腹痛，病人可出現(xiàn)面色蒼白，四肢冰涼，冷汗，脈搏加快，呼吸淺等，常伴有惡心嘔吐。如病人為得到及時(shí)治療，病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)發(fā)熱，心跳加快，血壓下降，白細(xì)胞數(shù)量增加等全身感染中毒癥狀、腹脹、腸麻痹、腹腔積液等也隨之出現(xiàn)并越來(lái)越重。查體時(shí)可見(jiàn)病人仰臥拒動(dòng)、腹式呼吸減弱、全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，可呈“木板樣”強(qiáng)直，以上腹部為重。約75%的病人肝濁音界不清楚或消失，移動(dòng)性濁音可陽(yáng)性。腸鳴音減弱或缺失。立位腹部X線檢

27、查約80%可見(jiàn)有膈下游離氣體。3. 急性胰腺炎：（1）腹痛：劇烈呈持續(xù)性，水腫性胰腺炎時(shí)腹痛一般解痙劑可緩解。并發(fā)大量胰液外滲，或發(fā)展為出血壞死性胰腺炎時(shí)，常出現(xiàn)全副劇烈疼痛，伴雙側(cè)腰背部脹痛。胰腺炎的部位不同，疼痛位置不同。胰頭部以右上腹痛為主，向右肩放射；胰尾部以左上腹為主，向左肩放射；累計(jì)全胰則呈束帶狀腰背部疼痛。 （2）腹脹：胰液大量滲出和產(chǎn)生炎癥反應(yīng)造成腸麻痹 （3）惡心嘔吐：發(fā)病開(kāi)始即可出現(xiàn)較頻繁的惡心嘔吐，嘔吐后腹痛腹脹并不緩解為其特點(diǎn)。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，少數(shù)嘔吐物為咖啡色樣 （4）發(fā)熱：38左右 （5）黃疸：有25%左右出現(xiàn)不同程度黃疸，因結(jié)石阻塞或胰腺水腫壓迫膽總管所

28、致，也可因胰腺壞死感染或胰腺膿腫未能及時(shí)引流引起肝功能不良而產(chǎn)生黃疸。 （6）休克：常出現(xiàn)于急性出血性壞死性胰腺炎，面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓下降 （7）其他：少數(shù)病人可出現(xiàn)少尿，消化道出血、呼吸急促、手足抽搐等癥狀，嚴(yán)重者可有DIC癥狀。DIC:彌散性血管內(nèi)凝血,又稱消耗性凝血病，去纖維蛋白綜合征。4. 急性闌尾炎：（1）腹痛：發(fā)作始于上腹，逐漸向臍部。6-8小時(shí)后轉(zhuǎn)移并局限在有下腹。70-80%的病人具有這種轉(zhuǎn)移性腹痛。部分病例發(fā)病開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹，腹痛呈持續(xù)性。單純性闌尾炎：輕度隱痛；化膿性闌尾炎：陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎：持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎：因闌尾壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕

29、，但出現(xiàn)腹膜炎后腹痛加重。不同位置的疼痛：盲腸后位-側(cè)腰部；盆位-恥骨上區(qū)；肝下區(qū)-右上腹痛；極少數(shù)左下腹部-左下腹痛。 （2）為腸道癥狀：發(fā)病早期可能有厭食，也可為首發(fā)癥狀。惡心嘔吐也可發(fā)生，但程度較輕。可能發(fā)生腹瀉。 （3）全身癥狀：早期發(fā)力，炎癥重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，心率加快，發(fā)熱，38左右，穿孔時(shí)39-40。如發(fā)生門(mén)靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。 （4）右下腹腫塊：右下腹飽滿，可捫及一壓痛性腫塊，邊界不清，固定，闌尾炎周?chē)撃[。5. 腸梗阻：（1）腹痛：機(jī)械性腸梗阻的腹痛為陣發(fā)性絞痛，伴有高亢腸鳴音。當(dāng)腸腔有積液時(shí)，腸鳴音呈氣過(guò)水聲或高調(diào)金屬音，病人自覺(jué)有氣體在腸內(nèi)穿行，并受阻于某一

30、部位，有時(shí)能見(jiàn)到腸形和腸蠕動(dòng)波。 （2）嘔吐：是機(jī)械性腸梗阻的主要癥狀之一。高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較早，在梗阻后短期即發(fā)生，嘔吐較頻繁，突出物主要為胃十二指腸內(nèi)容物。低位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚，初為胃內(nèi)容物，靜止期較長(zhǎng)，后期的嘔吐物為積蓄在腸內(nèi)并經(jīng)發(fā)酵、腐敗呈糞樣的腸內(nèi)容物。 （3）腹脹：發(fā)生在腹痛之后，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時(shí)可見(jiàn)胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。在腹壁較薄的病人，?？娠@示梗阻以上腸管膨脹，出現(xiàn)腸型。 （4）排氣排便停止：完全性腸梗阻，腸內(nèi)容物不能通過(guò)梗阻部位，梗阻以下的腸管處于空虛狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為停止排氣排便。6. 右下葉肺炎：約1/3

31、患者有上呼吸道感染史。自然病程710天。（1）寒戰(zhàn)、高熱：典型癥狀為突然寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)3940，呈稽留熱型，伴有頭痛、全身肌肉酸軟、納差。使用抗生素后熱型不典型，年老體弱者僅有低熱或不發(fā)熱。 （2）咳嗽、咳痰：早期為刺激性干咳，繼而咯出白色黏液痰或帶血絲痰，12天后，可咯出黏液血性痰、鐵銹色痰、膿性痰，消散期痰量增多，痰黃而稀薄。 （3）胸痛：常有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被誤診為急腹癥。 （4）呼吸困難：因肺實(shí)變致通氣不足、氣體交換障礙、動(dòng)脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)紺、胸痛、呼吸困難。 （5）其他癥狀：少數(shù)有惡心、嘔吐、腹

32、脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時(shí)可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。7. 膈胸膜炎：（1）干性胸膜炎：由于臟層和壁層胸膜相互貼近相互摩擦，而表現(xiàn)為患側(cè)刀割樣胸痛，深呼吸或咳嗽時(shí)，疼痛最顯著。結(jié)核中毒癥狀較輕，體檢時(shí)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，聽(tīng)診時(shí)可聞胸膜摩擦音。（2）滲出性胸膜炎：滲出性胸膜炎的癥狀比干性胸膜炎明顯?；颊呦扔蟹αΑ⑽泛?、虛汗、全身不適、逐漸發(fā)熱、胸痛、咳嗽、深呼氣或活動(dòng)時(shí)加劇，隨著滲液的逐漸增加，肺臟受壓，則胸悶、氣短更為顯著，大量滲液阻礙了壁層和臟層胸膜之間的摩擦，疼痛反而減輕，由劇痛變?yōu)榧兺?、脹痛或逐漸消失。大量的胸腔體積液可將氣管等器官推向健側(cè)并使肋間隙飽滿，心尖搏動(dòng)移位或消失，膈肌

33、下降。叩診時(shí)，積液上部呈濁音，下部呈實(shí)音。聽(tīng)診時(shí)可有呼吸音減弱或消失，語(yǔ)顫減弱，積液上方肺臟受壓、氣量減少、可聞及支氣管呼吸潼。X線可發(fā)現(xiàn)積液的明確部位。8. 心絞痛：多表現(xiàn)為悶痛、壓榨性疼痛或胸骨后、咽喉部緊縮感，有些患者僅有胸悶，同時(shí)可分為典型性心絞痛和不典型性心絞痛： （1）典型心絞痛癥狀：突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指和小指，偶可伴有瀕死感，往往迫使病人立即停止活動(dòng)，重者還出汗。疼痛歷時(shí)15分鐘，很少超過(guò)15分鐘；休息或含服硝酸甘油，疼痛在12分鐘內(nèi)（很少超過(guò)5分鐘）消失。常在勞累、情緒激動(dòng)（發(fā)怒、焦急、過(guò)度興奮）、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生，貧血、心動(dòng)過(guò)速或休克亦可誘發(fā)。 （2）不典型的心絞痛癥狀：疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發(fā)悶感。9. 心肌梗死：約半數(shù)以上