Management of Abnormal Cervical

1、對(duì)于年齡大于等于25歲，陰道鏡結(jié)果為小的異常，無病變或者CIN1？ 小的異常包括：HPV16或18陽性、持續(xù)非致瘤性HPV感染、ASC-US、LSIL而陰道鏡結(jié)果活檢滿意或者為CIN1.篩查結(jié)果如下。 如果持續(xù)CIN 2年，繼續(xù)篩查或者處理均可接受。陰道鏡檢查不充分者可以行診斷性切除，CIN2、3及以上可行宮頸內(nèi)取樣，其處理方式要和臨床表現(xiàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)、資源、和臨床價(jià)值來選擇。多數(shù)CIN1可以自行消退，少數(shù)轉(zhuǎn)化為CIN2.CIN1的重要性可能為陰道鏡檢未發(fā)現(xiàn)的CIN2或者發(fā)展為CIN2.陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)CIN2需要增加項(xiàng)目隨訪。CIN1加上ASC-US、LSIL、或者持續(xù)1年以上細(xì)胞學(xué)篩查陰性而

2、HPV16或者18陽性或者持續(xù)性非典型HPV感染和LSIl、HPV陽性的ASC-US發(fā)展為CIN3+的危險(xiǎn)度相似。因此處理方式相同。對(duì)于大于等于25歲，陰道鏡結(jié)果、活檢為非CIN1，而細(xì)胞學(xué)檢查為ASC-H，HSIL者。 ASC-H和HSIL中CIN2檢查失敗原因：陰道鏡靈敏度問題，活檢位置有誤，讀片者過度關(guān)注非高級(jí)病變區(qū)域等。醋酸液和盧戈氏液可以輔助辨認(rèn)高級(jí)病變區(qū)域。陰道境檢查結(jié)果為CIN1或者結(jié)果正常發(fā)展為CIN2的危險(xiǎn)度直接和細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果相關(guān)。病變越高級(jí)越容易發(fā)展為CIN3+。如果沒有進(jìn)行診斷性切除者需要密切隨訪。因此，處理需要專家進(jìn)行評(píng)估。通常HSIL和陰道鏡檢查結(jié)果陰性者通常診斷結(jié)

3、果比較嚴(yán)重。而細(xì)胞篩查具有主觀性，因此在處理的時(shí)候要個(gè)體化，既要考慮患者的需求又要評(píng)估未來的風(fēng)險(xiǎn)。21-24歲，陰道鏡檢查結(jié)果為CIN1？如果為CIN1或者無病變細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-H或者HSIL，2年陰道鏡聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查，6月一次。如果為CIN2、3，需要按照指南處理。如果隨訪期間陰道鏡發(fā)現(xiàn)高級(jí)病變或者HSIl持續(xù)1年，需要進(jìn)行活檢。如果HSIL持續(xù)2年而陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)CIN2，需要進(jìn)行診斷性切除。如果陰道鏡結(jié)果不滿意，或者為CIN2.CIN3或者低級(jí)別的CIN，無論細(xì)胞學(xué)結(jié)果均需要進(jìn)行診斷性切除。無論細(xì)胞學(xué)結(jié)果是什么，CIN1病變進(jìn)行處理是不被支持的。如果結(jié)果為ASC-US或者LSI

4、L的年輕患者陰道鏡是不推薦的除非該情況持續(xù)發(fā)生2年或者病變升級(jí)。如果陰道鏡結(jié)果為CIN1或者無，常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查可，如果為CIN3，需要進(jìn)行處理。 年輕女性診斷為CIN2、CIN3改如何處理？ 處理、陰道鏡聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查1年（半年一次）均可接受。年輕女性診斷為CIN2，觀察優(yōu)先也可處理。如果為CIN3且陰道鏡檢查不能充分進(jìn)行，需要進(jìn)行處理。如果陰道鏡檢查結(jié)果惡化或者細(xì)胞學(xué)病變HISL或者更高級(jí)別持續(xù)1年。需要進(jìn)行活檢。如果CIN2、CIN3或者CIN2/3持續(xù)2年，需要進(jìn)行處理。連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)篩查陰性者需要聯(lián)合篩查一年，結(jié)果若為陰性，3年一次聯(lián)合篩查。若第二年第五年篩查結(jié)果異常，需要進(jìn)行陰道鏡檢

5、查。CIN3是必須處理的病變類型，CIN2有自行退化的可能，所以對(duì)于年輕女性需要降低潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行處理，密切隨訪觀察?；颊逤IN2、CIN3或者CIN2/3處理后如何讓隨訪檢測？ 處理后的患者在12月和24月進(jìn)行聯(lián)合篩查，陰性，則3年后再次篩查。陰性則常規(guī)篩查至少20年。當(dāng)中任何異常結(jié)果均行陰道鏡活檢檢查。經(jīng)過處理的CIN要長期隨訪。雖然在頭兩年內(nèi)CIN復(fù)發(fā)或者持續(xù)存在幾率較大，但是數(shù)據(jù)顯示在未來的10年里還是有可能發(fā)展為浸潤性病變，有的甚至長達(dá)20年。CIN處理后的檢測中，HPV檢測可以快速檢測殘留病變，與邊緣組織學(xué)檢測比較更高的敏感性和相似的特異性。 對(duì)于HIV（+）者，CIN2和CIN3處

6、理區(qū)別。 HIV（+）者CIN2，推薦常規(guī)篩查，連續(xù)兩次聯(lián)合篩查陰性者，每年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。HIV陽性者服用免疫抑制藥物不能徹底清除HPV增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。CIN2+應(yīng)該進(jìn)行處理，因?yàn)楹苡锌赡馨l(fā)展為浸潤癌。HIV（+）切緣多為陽性，復(fù)發(fā)率較高。研究表明高級(jí)病變的發(fā)生率在高級(jí)病變聯(lián)合HPV陽性在免疫抑制的女性中少見。因此這些處理和普通人群一樣。對(duì)于活檢結(jié)果為AIS的處理和監(jiān)測 對(duì)于已經(jīng)分娩且診斷性切除結(jié)果為AIS者性子宮切除。如果有生育計(jì)劃可以進(jìn)行保守治療，如果決定保守治療且切口邊緣或者切除的宮頸樣本為CIN或者AIS，再切除以完全清除病灶可行。6月后重新評(píng)價(jià)，聯(lián)合篩查和陰道鏡檢查。為進(jìn)行子宮切

7、除者長期隨訪?？偟膩碇vAIS的發(fā)病率在上升，但低于CIN2、CIN3，AIS的處理不同于鱗狀細(xì)胞病變，因?yàn)榧?xì)胞學(xué)篩查聯(lián)合陰道鏡檢查檢測困難，且臨床表現(xiàn)不同與CIN2、CIN3.AIS的陰道鏡表現(xiàn)不典型難辨識(shí)。原位腺癌往往是多病灶，可能有跳躍病灶，經(jīng)常延伸到宮頸管內(nèi)，使得切除困難。較深的診斷性切除對(duì)評(píng)估癌癥有重要意義。但是切口邊緣干凈并不意味這病灶完全切除。對(duì)于無生育要求者，子宮切除為主要手段。對(duì)于有生育要求者，子宮錐切是一個(gè)有效的選擇，但是有持續(xù)AIS且升級(jí)為癌的風(fēng)險(xiǎn)。如果選擇保守治療，那么保證樣本邊緣完整且切口邊緣可見。多數(shù)可選擇冷到錐切來達(dá)到這個(gè)效果。后期需要按照要求長期隨訪。陰道鏡結(jié)果不

8、確定且懷疑為早期浸潤性癌者的處理。需要進(jìn)行切除來確定癌癥是否存在確定治療計(jì)劃。早期浸潤癌的處理和癌深度，周圍歷淋巴侵犯及血管受累情況相關(guān)。光是活檢不夠，冷刀錐切較好，因?yàn)榭梢员砻鹘M織的位置，對(duì)于病理判斷癌浸潤深度及判斷分期及后續(xù)處理較好。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)者LEEP刀和激光切除也可。子宮切除是一線治療方式。LEEP刀或者錐切組織活檢陽性 如果錐切或者宮頸細(xì)胞取樣后診斷為CIN2、CIN3、CIN2,3，4-6月后細(xì)胞學(xué)聯(lián)合宮頸細(xì)胞取樣檢查優(yōu)先。再次診斷性切除也可。如果再次切除不可行可行子宮切除。對(duì)于懷孕婦女細(xì)胞學(xué)篩查異常或者為CIN該如何處理？對(duì)于ASC-US篩查同未懷孕婦女，除了孕6周后進(jìn)行陰道鏡檢

9、查。不可進(jìn)行刮宮。對(duì)于懷孕婦女沒有細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、陰道鏡檢查懷疑CIN2時(shí)，應(yīng)與產(chǎn)后進(jìn)行隨訪。對(duì)于LSIL者，推薦陰道鏡檢查。21-24歲孕婦處理同21-24歲婦女（LSIL）。孕后6周進(jìn)行陰道鏡檢查。對(duì)于懷孕婦女沒有細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、陰道鏡檢查懷疑CIN2時(shí)，應(yīng)與產(chǎn)后進(jìn)行隨訪。一開始懷疑為AGC的孕婦處理同非孕婦。ECC和子宮頸活檢不可行。如果結(jié)果為CIN1，進(jìn)行隨訪而不處理。缺乏浸潤性病變或者晚孕者，陰道鏡檢查和細(xì)胞學(xué)篩查可以接受且組織學(xué)病理為CIN2、CIN3.CIN2/3，每12周檢查一次，如果病灶惡化或者細(xì)胞學(xué)篩查提示為癌可以進(jìn)行活檢，產(chǎn)后6周進(jìn)行重新評(píng)估。如果懷疑為侵潤性可進(jìn)行錐切。

10、，除非可以確認(rèn)為癌，否則不予處理。只有確認(rèn)為浸潤性癌可以改變處理手段及妊娠時(shí)間。陰道鏡應(yīng)該作為排除癌變的篩查手段。細(xì)胞學(xué)篩查處理與否與細(xì)胞級(jí)別相關(guān)。ASC-US和LSIL孕期無特殊處理。LSIL和HPV陽性、ASC-US同未懷孕婦女處理同。所有HSIL孕婦者均需進(jìn)行陰道鏡檢查。確定有無浸潤癌及是否在產(chǎn)時(shí)處理，除非高度懷疑和確診，CIN在孕期是不做處理的。如果處理可能導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)及母體出血等。 因?yàn)樵衅趯m頸充血，陰道鏡檢查比較困難，正常的上皮細(xì)胞改變可能類似于癌細(xì)胞蔓延的狀態(tài)；模糊水腫充血，接觸性出血，陰道壁下垂，活檢后出血。孕期限制疑似CIN2、CIN3或者CIN2/3的活檢，但是任何部位活

11、檢均可。如果陰道鏡結(jié)果為高級(jí)病變，活檢尤為重要，特別是在大齡孕婦高危發(fā)展為浸潤癌者?；顧z和流產(chǎn)及早產(chǎn)關(guān)聯(lián)不大，如果活檢失敗和錯(cuò)過浸潤癌密切相關(guān)。 宮頸上皮內(nèi)瘤變可自行消退在孕期細(xì)胞學(xué)檢查和產(chǎn)后檢查?；顧z為CIN2的孕婦在產(chǎn)后檢查中發(fā)展為微笑浸潤癌的概率極低，CIN3發(fā)展為癌的幾率為10%，深層浸潤癌更低。因此，孕期反復(fù)篩查，可能導(dǎo)致不必要的措施損害當(dāng)前或者以后的懷孕。所以陰道鏡聯(lián)合細(xì)胞學(xué)市檢查大于等于6周每次即可?？偨Y(jié)：1對(duì)于細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為ASC-US，推薦HPV檢測2 HPV陽性的ASC-US，推薦使用陰道鏡檢查3 細(xì)胞學(xué)篩查LSIL者沒有HPV檢測或者檢測陽性，推薦使用陰道鏡4 對(duì)于組織

12、學(xué)檢查為CIN2、CIN3或者CIN2/3且陰道鏡檢查充分者，除了孕婦和年輕女性切除或者消融處理均可。5 30歲以上婦女HPV檢測陽性細(xì)胞學(xué)檢查陰性者，1年后再次聯(lián)合篩查，對(duì)于hPV陰性的ASC-US，3年后重復(fù)篩查即可。6 HPV陽性細(xì)胞學(xué)篩查為ASC-US而陰道鏡不能確認(rèn)有無CIN者，12月后聯(lián)合篩查，若均為陰性則按指南進(jìn)行常規(guī)篩查。7 21-24歲女性，細(xì)胞學(xué)篩查為ASC-US，12月后單獨(dú)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查。也可進(jìn)行HPV檢測。8 65歲以上女性，HPV陰性的ASC-US應(yīng)視為異常。9 21-24歲LSIL者，每12月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)隨訪，陰道鏡不推薦使用。10 細(xì)胞學(xué)篩查為LSIL的孕婦，推薦

13、使用陰道鏡11 細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為ASC-H者，無論HPV檢測結(jié)果，均應(yīng)推薦陰道鏡。12 細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL者，除開特殊人群，應(yīng)立即LEEP或者陰道鏡檢查。13 21-24歲細(xì)胞學(xué)篩查為ASCH或者HSIL者，推薦陰道鏡檢查，不應(yīng)立即處理。14 對(duì)于所有范疇的AGC和AIS，除了不典型內(nèi)膜細(xì)胞，無論HPV結(jié)果，均應(yīng)該推薦陰道鏡活檢，35歲以上女性均推薦陰道鏡下內(nèi)膜活檢，對(duì)于小于35歲有臨床指針者也推薦使用。15 對(duì)于無癥狀的有良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞的絕經(jīng)前期婦女沒有進(jìn)一步的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于絕經(jīng)后需要對(duì)內(nèi)膜作進(jìn)一步評(píng)估。16 對(duì)于25歲及以上婦女為CIN1或者細(xì)微異常者，1年后聯(lián)合篩查。若結(jié)果

14、無異常，則3年后再次進(jìn)行聯(lián)合篩查，篩查結(jié)果無異常則按照常規(guī)篩查。任何結(jié)果異常，推薦陰道鏡檢查。如果CIN持續(xù)2年紀(jì)，可以隨訪也可以處理。17 如果宮頸細(xì)胞篩查為CIN1但是陰道鏡活檢未見CIN2+，處理同ASCCP，12月后再次進(jìn)行活檢。18 21-24歲者，在細(xì)胞學(xué)篩查為ASC-US或者LSIL者，推薦。每12月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查19 無論之前細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果，21-24歲者CIN1不推薦處理。孕婦CIN1也不處理。20 對(duì)于CIN2、CIN3、CIN2/3者，推薦12m和24m時(shí)聯(lián)合篩查，如果無異常，3年后再次篩查。任何結(jié)果異常，均應(yīng)該進(jìn)行陰道鏡活檢。如果篩查無任何異常，推薦常規(guī)篩查至少20年。21 對(duì)于細(xì)胞學(xué)篩查不滿意或者HPV結(jié)果未知、陰性、未查等，2-4月后再次進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查22 21-29歲細(xì)胞學(xué)篩查陰性而轉(zhuǎn)化區(qū)缺失，推薦常規(guī)篩查。對(duì)于30歲及以上，推薦HPV檢測。23 對(duì)于絕經(jīng)后婦女細(xì)胞學(xué)檢查為LSIL且沒有HPV檢測，HPV檢測、6m和12m重復(fù)細(xì)胞學(xué)篩查、陰道鏡均可接受。24 對(duì)于21-24歲細(xì)胞學(xué)篩查為HSIL，組織學(xué)未定為CIN2+，如果陰道鏡檢查充分且組織學(xué)