臨床診療指南-陰道癌

1、臨床診療指南陰道癌 概述 原發(fā)性陰道癌很少見，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的1-2。鱗狀細(xì)胞癌約占85-95，余為腺癌。結(jié)構(gòu)上其前、后與尿道、膀胱、直腸緊鄰，陰道本身各部位的淋巴引流方向不同。使本病治療困難，療效提高受限制。 臨床表現(xiàn) 絕經(jīng)后的老年婦女多見。其癥狀是與宮頸、宮體癌相同的陰道排液，不規(guī)則陰道出血為主。檢查時(shí)充分暴露陰道各壁，可見發(fā)生于陰道任何部位及不同表現(xiàn)的腫物。主要的輔助性檢查是可疑部位的細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)診斷，以確定診斷。其它診斷檢查同宮頸癌，血清中SCC值升高，可作為鱗癌診斷的參考。臨床診斷原則 1.腫瘤原發(fā)于陰道，方可診斷為陰道癌，由婦女生殖器官或生殖器官外的腫瘤轉(zhuǎn)移至陰道不屬于

2、原發(fā)性陰道癌。2.腫瘤累及至宮頸陰道部，并達(dá)子宮頸外口區(qū)域時(shí)，應(yīng)歸于宮頸癌。3.腫物局限于尿道者，應(yīng)屬尿道癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 陰道壁淋巴豐富，互相交融，形成淋巴網(wǎng)，并于陰道兩側(cè)匯合成淋巴干，腫物位于陰道上段向盆腔淋巴結(jié)方向引流同宮頸癌，下段向腹股溝淋巴結(jié)方向引流同外陰癌，位于中段時(shí)可形成雙向引流，但主要是髂內(nèi)淋巴結(jié)；中、晚期腫物往往侵及陰道大部或全部，故其淋巴引流范圍廣泛。 治療方案及原則 由于解剖上的原因，陰道與尿道、膀胱間隔及陰道直腸間隔約5mm，并靠近尿道外口及肛門，使中、晚期患者手術(shù)時(shí)，往往損及尿道口及肛門括約肌，患者不易接受；另外，陰道淋巴引流復(fù)雜，中、晚期患者往往涉及到盆腔及腹股溝

3、兩個(gè)部位，根治性手術(shù)涉及范圍太廣，患者難于耐受，執(zhí)行困難，故而放射治療在原發(fā)陰道癌的治療中就占了很重要的地位。原發(fā)陰道癌不論手術(shù)及單純放射治療的處理，原則上腫瘤部位僅限于陰道上1/3而宮頸存在時(shí)，按宮頸癌處理原則，腫瘤僅位于陰道下1/3時(shí)，按外陰癌處理原則；若病變位于陰道中段，或侵及部位廣泛，或陰道全部時(shí)，需采取高度個(gè)別對(duì)待的原則；慎重處理，原則如下：1） 陰道腫物原發(fā)灶處理：a) 按上述原則手術(shù)可達(dá)到根治目的時(shí)，首選手術(shù)，有并發(fā)癥者首選放療，b) 若單純根治性手術(shù)不損及尿道及肛門括約肌時(shí)，并估計(jì)單純放療不能消除腫瘤時(shí)，可先選擇局部擴(kuò)大腫物切除，而后用腔內(nèi)（針對(duì)根除局部腫物）加體外放療（針對(duì)盆

4、腔及腹股溝淋巴結(jié)，是否包括兩者，視病變包括部位及范圍而定），達(dá)到根治性治療的目的，C) 是否采用先放療而后手術(shù)，視情況而定。但應(yīng)注意放療并發(fā)癥引起之手術(shù)操作及傷口的愈合困難，并應(yīng)注意放療后給予一定的休息時(shí)間，以減少上述兩者的困難。2）淋巴引流區(qū)域的處理：原則上首選手術(shù)，若無(wú)法切除時(shí)，選用體外放療，原則不采用兩種手段同時(shí)應(yīng)用。否則下肢脈管回流障礙嚴(yán)重。 臨床技術(shù)操作規(guī)范原發(fā)陰道癌放療適應(yīng)癥 陰道癌的治療十分復(fù)雜，適應(yīng)癥需高度個(gè)別對(duì)待，這不僅需要放療，手術(shù)的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，更需對(duì)各種放療手段理論基礎(chǔ)的掌握，這對(duì)臨床上只掌握一種治療手段的臨床大夫治療陰道癌時(shí)比治其它婦科腫瘤更加困難。單純根治性放療：1

5、. 期和期早（僅侵及粘膜下，未達(dá)真正陰道旁），腔內(nèi)及體外放療相結(jié)合，可達(dá)根治目的，特別是病灶位于陰道中1/3者，放療優(yōu)于手術(shù)。2. -期患者，從臨床角度用單純放療，可達(dá)根治性目的者，必要時(shí)放-化療同時(shí)應(yīng)用。3. 放療計(jì)劃應(yīng)使原發(fā)灶及相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)域均得到合理，充足劑量，以達(dá)根治性放療的目的，若原發(fā)灶位于陰道上1/3，需子宮頸完好，否則達(dá)不到根治目的。輔助性放療： 手術(shù)及單純放療從臨床角度均不能單獨(dú)達(dá)到根治性目的時(shí)，以高度個(gè)別對(duì)待的原則采用手術(shù)，放療及化療的不同方式的綜合治療。典型的情況是陰道原發(fā)灶位于陰道上1/3而子宮已切除者，不僅常規(guī)手術(shù)及放療及/或兩者結(jié)合均很難彌補(bǔ)對(duì)盆腔處理的不足（無(wú)子

6、宮情況下很難達(dá)到足夠的盆腔放射劑量，除非很早期，否則達(dá)到根治目的十分困難）。1.術(shù)前放療：a. 原發(fā)灶：原發(fā)灶過大，涉及陰道范圍廣或全部時(shí)，臨床估計(jì)單純手術(shù)、放療均達(dá)不到根治目的時(shí)，依高度個(gè)別對(duì)待?？山o予術(shù)前腔內(nèi)及組織間和/或體外放療，以達(dá)到可根治性手術(shù)的目的。b. 尿道：肛門括約肌受累，可先用適當(dāng)劑量給予局部放療，然后手術(shù)以達(dá)保留括約肌功能的目的。2.術(shù)后放療：a. 一些腫物較大或范圍較廣者，也可采用局部腫塊擴(kuò)大切除，然后給予根治性放療，可節(jié)約腔內(nèi)治療之劑量，減少直腸、膀胱、并發(fā)癥的目的，兩者的結(jié)合與術(shù)前放療一樣，要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生掌握。b. 對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥估計(jì)不足，首先采用了手術(shù)切除，局部切

7、緣不凈或周邊及基底腫瘤距切緣不足8mm者，采用適當(dāng)?shù)男g(shù)后放療。c. 手術(shù)時(shí)為保留尿道括約肌，切除不充分者，術(shù)后可給予適當(dāng)?shù)膮^(qū)域性放療，但肛門區(qū)域因其耐受性差，難以耐受放療。 操作方法及程序 一、放療前的準(zhǔn)備反復(fù)細(xì)致的進(jìn)行病灶及全身檢查，以及必要的臨床各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)及影像學(xué)檢查，定出正常的臨床分期，依此設(shè)計(jì)合理的單純放射治療方案及其它治療方法及程序。 二、放療方案： 本病的放射治療基本原則與宮頸癌放療相同，采用體外與腔內(nèi)（包括組織間）放療相結(jié)合，除外極早期病例，否則缺一不可。（一） 體外放療野的設(shè)置及劑量1. 病變位于陰首上1/3者，盆腔照射范圍基本同宮頸癌。若腫瘤范圍較廣，體外照射野的下緣可隨腫

8、瘤下緣的高低所變化。模擬機(jī)定位時(shí)，放置不透光物，標(biāo)出腫瘤下界，在解剖部位允許時(shí)照射野下界超過其下緣<1-2cm。盆腔中心劑量40-45Gy（30Gy后中心擋鉛）。2. 若病變涉及到陰道中、下段時(shí)，體外照射前野除包括全陰道外還應(yīng)包括雙側(cè)腹股溝及鄰近盆腔淋巴結(jié)，其后野位置同常規(guī)盆腔外照射野，上野達(dá)L5下緣，寬15-16cm而前野與后野相平行，但在腹股溝部位向外擴(kuò)展至髂前上棘內(nèi)，寬約5-7cm，下緣向外陰延伸，包括了全陰道。野中心劑量仍為40-45Gy（30Gy后仍需中心擋鉛）。然后為增加雙側(cè)腹股溝淺層劑量在原來(lái)設(shè)野基礎(chǔ)上，增設(shè)常規(guī)腹股溝野（不包括盆腔野），注意兩側(cè)野中間要有距離，不要有劑量的

9、重疊發(fā)生。腹股溝增加劑量15-20Gy用CO60或6-12MeV電子線雙側(cè)腹股溝總劑量達(dá)60-70Gy。（二） 腔內(nèi)放射治療1. 后裝腔內(nèi)施用器類型：1） 中心單通路柱形容器（陰道塞子）：為2-4cm不同直徑的有機(jī)玻璃園柱體?？筛鶕?jù)病灶范圍來(lái)選擇布源長(zhǎng)度，不需要照射部位在塞子的相應(yīng)表面貼專用敷鉛片防護(hù)。因該容器中心的放射源距病變有一定距離，此距離越大，靶區(qū)內(nèi)的劑量梯度變化越小，可使靶區(qū)內(nèi)劑量更均勻，故而適合于瘤體厚、浸潤(rùn)深的病變類型。但在參考點(diǎn)外側(cè)的膀胱、直腸受量與參考點(diǎn)的劑量差別較小，故要注意膀胱、直腸的受量是否超出了它的耐受范圍。依此原理，可根據(jù)腫塊厚度選擇不同直徑的陰道塞子。 2）八通路

10、中心屏蔽柱形施用器：為有機(jī)玻璃棒，設(shè)8條可置軟塑管施源器的等距離通槽，表面設(shè)硬塑外套，總直徑3-4cm。塞子中心設(shè)置直徑10-12mm通孔，孔中置鉛柱，容器前端配以卵園頭，后端設(shè)固定板。使用時(shí)依病變范圍選擇布源長(zhǎng)度：依病變位置選擇不同象限布施源器軟管，被屏蔽的健側(cè)組織受量可分別降至20-50，至使不需照射的部分陰道、膀胱、直腸得到更好的防護(hù)。 容器之放射源距瘤體近，可使其獲得較高劑量并使治療時(shí)間縮短。其次因照射距離短，靶體積內(nèi)劑量下降梯度大，劑量分布不均勻而適合于糜爛型或瘤體較薄，浸潤(rùn)較淺的病變類型。又因靶體積內(nèi)劑量下降梯度大，位于參考點(diǎn)外側(cè)的膀胱、直腸受量與參考點(diǎn)劑量差別較大，故在參考點(diǎn)劑量與單通路陰道塞子照射相同時(shí)，直腸、膀胱可受到較好的距離防護(hù)。 3）組織間插植：適合于巨塊型局限性病變，用治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）計(jì)算插植針的布局及參考點(diǎn)劑量，確保插針之間距離準(zhǔn)確及平行，最好使用模板式插植。2. 腔內(nèi)治療的參考點(diǎn)設(shè)置及劑量：1） 陰道參考點(diǎn)設(shè)置及劑量：（指高劑量率HDR） 一般采用陰道粘膜下0.5cm做參考點(diǎn)，若瘤體很厚時(shí)該點(diǎn)不能代表腫瘤基底，可采用體表面下1cm做參考點(diǎn)。參考點(diǎn)的設(shè)置不同，總劑量應(yīng)有所變動(dòng)。一般認(rèn)為體外+腔內(nèi)腫瘤基底量為60-70Gy/6-7周為宜，若體外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療，盆腔體外照射中心總劑量DT40-45Gy，因體外