劉渡舟學(xué)中醫(yī)體會

1、劉渡舟：學(xué)習(xí)中醫(yī)的點滴體會。值得收藏并反復(fù)閱讀2013-11-21 中醫(yī)書友會新書友點圖片上方中醫(yī)書友會快速關(guān)注主編按：劉老謙虛地用了點滴一詞，實則這篇文章講述了劉老一生的治學(xué)精華，完全干貨。無論初學(xué)中醫(yī)的學(xué)子還是臨證幾十年的醫(yī)生，都能從中大受啟發(fā)。最后的總結(jié)，更是言簡意賅，諄諄教誨。本文值得收藏、反復(fù)閱讀、轉(zhuǎn)發(fā)分享。= 正文開始 =在舊社會，師帶徒的方法因人而異，大致有兩種形式：第一種，老師采用淺顯的讀物，如湯頭歌、藥性賦、瀕湖脈學(xué)、醫(yī)學(xué)三字經(jīng)等教材，向?qū)W生進(jìn)行講授，并要求記誦。據(jù)我了解，凡是用這種教材的老師們，幾乎都有一個共同點，那就是偏重傳授自己的經(jīng)驗為主，而對內(nèi)經(jīng)、傷寒論等經(jīng)

2、典著作的講授，則重視不夠。因此，他們培養(yǎng)出來的學(xué)生，往往是側(cè)重于臨床，而忽于理論方面的研究。第二種，與以上正好相反，老師在啟蒙教學(xué)階段，就以四部經(jīng)典著作開始。他們的主張，和千金方·大醫(yī)習(xí)業(yè)一的精神遙相呼應(yīng)。所以，他們培養(yǎng)出來的學(xué)生，一般地講，理論水平較高，而且基礎(chǔ)也打得牢固，有發(fā)展的潛力，故被歷代醫(yī)家所擁護(hù)。清代的醫(yī)學(xué)大師徐靈胎，在慎疾芻言一文中指出：“一切道術(shù)，必有本源，未有目不睹漢唐以前之書，徒記時尚之藥數(shù)種，而可為醫(yī)者?！彼f的漢唐以前之書，指的是內(nèi)、難等經(jīng)典著作。可見，徐氏也主張先學(xué)經(jīng)典著作為學(xué)醫(yī)的根本。我是怎樣學(xué)起中醫(yī)來的呢?因為我體弱多病，經(jīng)常延醫(yī)服藥，而接近了中醫(yī)，并以

3、此因緣加入了中醫(yī)隊伍。我的學(xué)醫(yī)老師，在營口行醫(yī)為主，他收了三個徒弟，我的年紀(jì)為最小。當(dāng)時我學(xué)的中醫(yī)課程，現(xiàn)在回憶起來，大體上分為中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床治療兩個階段，共花費了六年的時間。在理論基礎(chǔ)階段，學(xué)了張、馬合著的黃帝內(nèi)經(jīng)、本草三家注以及注解傷寒論和金匱心典等著作。由于我曾讀過幾年私墊，古文有點基礎(chǔ)，所以，文字方面的困難不大。但對老師所講的醫(yī)理方面，就存在很大的難題。記得有一次老師講素問·陰陽應(yīng)象大論中的"東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心"的內(nèi)容時，盡管老師講得眉飛色舞，而我卻象騰云駕霧一樣了。對中醫(yī)理論基礎(chǔ)，我學(xué)了整整三年。雖然對一些問題還有些朦朧

4、，但把一些經(jīng)典著作系統(tǒng)地學(xué)了一遍，這就對進(jìn)一步學(xué)習(xí)中醫(yī)打下了堅實的基礎(chǔ)，也算是很大的收獲。學(xué)到第四年，老師為我講授了醫(yī)宗金鑒中的臨床課程，如"雜病心法要訣"、"婦科心法要訣"和"幼科心法要訣"等。由于這些內(nèi)容是用歌訣格式編寫的，因之老師要求一邊學(xué)一邊背，直到背得滾瓜爛熟時為止。背書對我來說雖不陌生，但它很壓人，來不得半點虛假，必須每天早起晚睡付出辛勤勞動。關(guān)于背書的問題，歷來也有爭論。我的意見，傾向于應(yīng)該背點書的。醫(yī)宗金鑒·凡例中說：“醫(yī)者書不熟則理不明，理不明則識不清，臨征游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效?！彼赋觥氨场?/p>

5、是為了書熟，書熟是為了理明，理明是為了識清，識清是為了臨床辨證。由此可見，金鑒所寫的大量歌訣體裁，是為了人們的背誦和記憶，這也就勿怪其然了。然而，中醫(yī)的書浩如煙海，誰也不能一一皆讀。因此就有地區(qū)之所尚，或因師傳之所異，而不能不有所選擇。例如，南方的醫(yī)家則多宗孟河派的費、馬之學(xué)，而東北三省，則多把醫(yī)宗金鑒奉為圭臬。醫(yī)宗金鑒這部書，原為清乾隆太醫(yī)院右院判吳謙的未成之著，后被政府發(fā)展，認(rèn)為可以作國家的醫(yī)典，仍指令吳謙、劉裕鐸本著'酌古以準(zhǔn)今，芟繁而摘要"的宗旨，在原書的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了認(rèn)真的修纂。大約又過了兩年，于公元一七四二年方始告竣。全書共為九十卷，計分十一個科目。它與唐代的新修

6、本草，宋代的和劑局方可以互相媲美而并駕齊驅(qū)。徐靈胎評價此書有"源本靈，素，推崇傷寒淪、金匱要略以為宗旨，后乃博采眾論，嚴(yán)其去取，不尚新奇，全無偏執(zhí)"的美譽(yù)，也就說明了這部書的成就是非凡的。它不僅在東北三省發(fā)生影響，而且遠(yuǎn)及全國和東南亞各地。在老師的指示下，我買了一部醫(yī)宗金鑒。通過自己的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其中的訂正傷寒論注搜集了諸家之長，參以己意，說理明暢，使人讀之發(fā)生興趣于是，我如饑似渴地埋首于傷寒論的學(xué)習(xí)。從這開始，方由被動的學(xué)習(xí)，變?yōu)橹鲃拥膶W(xué)習(xí)，而向自學(xué)邁出了新的一步?，F(xiàn)在談淡自學(xué)的問題。自學(xué)是每一位科學(xué)工作者的必由之路。因為我們不能跟老師一輩于，應(yīng)該走自己的奮斗之路。但是，自

7、學(xué)必須講求方法，必須有一個切實可行的計劃，必要時還得有人指點一二。自學(xué)也需要條件，主要的要有時間保證，要爭分奪秒，愛惜光陰，要有必要的工具書和參考書，如果有上圖書館的條件，那就再理想不過了。自學(xué)也有三忌。一忌?。褐缸詫W(xué)之人，心不專一，不能深入書中，只是浮光掠影地瀏覽一下，當(dāng)然這種學(xué)習(xí)是沒有什么結(jié)果可言；二忌亂：指自學(xué)之人，沒有一個完整的學(xué)習(xí)計劃和步驟，一會兒看這本書，一會兒又看另一本書，好象蜻蜓點水，這種雜亂無章，沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，也必然學(xué)無所成；三忌畏難：指自學(xué)之人，在自學(xué)過程中，有的內(nèi)容看不進(jìn)去，發(fā)生了困難。殊不知，凡是自己看不懂的地方，也正是知識貧乏的具體反映。如果不以釘子的精神向難處深鉆

8、以求解決，反而畏難自棄，必然柱費一番心機(jī)，半途而廢。記得古人鞭策人們學(xué)習(xí)，說出許多的格言和警句，如什么“石杵磨繡針，功到自然成”啦，“精神一到，鐵石為開”，“不經(jīng)一番寒徹骨，焉得梅花撲鼻香”啦，部說明了一個真理，那就是只有堅持學(xué)習(xí)而不鼴難的人，才能取得最后的勝利。本著這種精神，我刻苦自勵，寒暑不輟地學(xué)習(xí)中醫(yī)知識。我閱讀了很多的醫(yī)學(xué)名著，如金元四家和清代的傷寒注家和溫病學(xué)家以及明、清其他有代表性的作品，使我眼界大開，學(xué)識隨之不斷提高。在這里，我再談?wù)剬W(xué)與用的關(guān)系。學(xué)中醫(yī)理論，目的是指導(dǎo)臨床去解決防病和治病的問題。因此，在學(xué)習(xí)中就貫穿一個理論與實踐統(tǒng)一的問題。清人陳修園為什么主張白天看病、夜晚讀書

9、呢?不過是強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用、學(xué)用結(jié)合罷了。我很喜歡三國演義舌戰(zhàn)群儒時孔明對東吳謀士程德樞所講的一段話，他說：“若夫小人之儒，惟務(wù)雕蟲，專工翰墨；青春作賦，皓發(fā)窮經(jīng)；筆下雖有千言，胸中實無一策。雖日賦萬言，亦何取哉？”孔明在這里嘲笑了那些讀書雖多，而不成其經(jīng)濟(jì)學(xué)問，盡管終日吟詠，而于事實無所補(bǔ)的人。學(xué)習(xí)中醫(yī)也最忌紙上淡兵。應(yīng)該看到，不論任何一家名著，也都有一分為二的問題，也都有待于在實踐中檢驗和在實踐中發(fā)展的問題。如果離開實踐，就很有可能造成盲目的崇拜，或者粗暴地加以否定。對這種學(xué)風(fēng)，我們是堅決反對的。以傷寒論來說，它是一部公認(rèn)的經(jīng)典巨著，是中醫(yī)臨床的指南。但由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床資料的大量總結(jié)，

10、我們發(fā)現(xiàn)它在敘證方面有的則過于省略。例如，五個瀉心湯的"心下痞"是以無痛為主，但從臨床上來看，痛的與不痛的兩種情況皆有。這是事實，用不著大驚小怪。另外，心下痞，還可出現(xiàn)心下隆起一包，形如雞卵太小，按之則杳然而消，抬手則又隨之而起。這個包起伏不定，中實無物，不過氣的凝聚或消散。所以，也管它叫"心下痞"，而不能另叫其他的病名。關(guān)于這個特殊的心下痞癥候，也沒能寫進(jìn)書中。我認(rèn)為通過臨床實踐去驗證理論的是非，是一個可行的辦法。為此，我想把傷寒論存在爭論的兩個問題提出來討論一下：一個是六經(jīng)的實質(zhì)是否與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，一個是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，是去桂還是去芍。這兩個問題向

11、來爭論不休，莫衷一是。究其原因，多是從理論上進(jìn)行了辯論，而在臨床實踐上則很少有人加以說明。為此，應(yīng)把理論和實踐結(jié)合起來進(jìn)行討論，以求得到問題的解決。(一)穴經(jīng)與經(jīng)絡(luò)是否有關(guān)：有一年，我在天津漢拈農(nóng)場巡診至北泊的一戶農(nóng)民家中，恰巧這家一個十五歲的男孩發(fā)燒而且頭痛。試其體溫39.6C，切其脈浮，舌苔則薄白而潤。乃直告其父：你的孩子患的是風(fēng)寒外感，吃一服發(fā)汗的藥就會好的。其父說村中無藥，要中藥須到總場。惟時已午后，且交通不便，只有俟于明日。他又說：“先生為何不用針灸治療，而何必用藥？”他不知道我對針灸并非所長，姑應(yīng)其請，以慰其心。于是，為針大椎、風(fēng)池、風(fēng)府等穴，而實未料定能效，然令人驚奇的是針后患兒

12、竟也出身汗，熱退身涼而病愈。我本不是針灸醫(yī)生，因為到農(nóng)村，診箱內(nèi)備有一套醫(yī)針，以為偶爾之需。至于我的配方選穴，是遵照傷寒論的“先刺風(fēng)池、風(fēng)府”和“當(dāng)刺大椎第一間”的精神進(jìn)行的。通過針灸發(fā)汗解表的事實告訴了我，太陽與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系是多么的密切！再重溫足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)腦下項，行于腰脊和“太陽、三陽也，其脈連風(fēng)府，故為諸陽主氣”的一句話，是說得多么中肯。循經(jīng)取穴的方法，經(jīng)在前而穴在后，所以有穴必有經(jīng)絡(luò)的存在。太陽主表的關(guān)鍵，在于它的經(jīng)絡(luò)行于背后而連于風(fēng)府，故為諸腑主氣。以此推論，則經(jīng)府相連以及膀胱為水府，津液藏焉，氣化則能出，故有"三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)"，氣津皆行于表的說法。由此可

13、見，太陽，實際上是膀胱與經(jīng)絡(luò)的概括，并不是一個空洞的名稱。這就是中醫(yī)的傳統(tǒng)理論。否則，那就違背了中醫(yī)的理論，而實為中醫(yī)之所不取。(二)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的爭議：傷寒論第28條的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，醫(yī)宗金鑒認(rèn)為去桂是去芍之誤。從此，遵其說者大有人在，形成了去桂和去芍的兩種觀點而糾纏不清。我想通過以下兩個病例，證實桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯確實無誤，使這個問題得到澄清。1陳修園在清.嘉慶戊辰年間，曾治吏部謝芝田先生令親的病。癥狀是頭項強(qiáng)痛，身體不適，心下發(fā)滿。問其小便則稱不利。曾吃過發(fā)汗解表藥，但并不出汗，反增加了煩熱。切其脈洪數(shù)。陳疑此證頗似太陽、陽明兩經(jīng)合病。然諦思良久，始恍然而悟，知此病前在太

14、陽無形之氣分，今在太陽有形之水分。治法，但使有形之太陽小便一利，使水邪去而氣達(dá)，則外證自解，而所有諸證亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，服一劑而痊。2我校已故老中醫(yī)陳慎吾，生前曾治一低熱不退的患者，經(jīng)他人多方治療，而終鮮實效。切其脈弦，視其舌水，問其小便則稱不利。陳老辨此證為水邪內(nèi)蓄、外郁陽氣、不得宣達(dá)的發(fā)熱證，與傷寒論28條的意義基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，三劑小便暢利，發(fā)熱隨之而愈。通過這兩個治例，完全可以證實六經(jīng)和經(jīng)絡(luò)臟腑有關(guān)，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯也是沒有錯誤之可言。趁此機(jī)會，我想順便淡談如何學(xué)習(xí)傷寒論的問題。學(xué)習(xí)傷寒論應(yīng)先打好一定基礎(chǔ)，其中包括學(xué)好內(nèi)經(jīng)中的陰陽辨證思想和方法，

15、以及學(xué)好臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理知識。同時把醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣和陳修園的長沙方歌括學(xué)懂吃透，并要背誦如流，牢記不忘。這是第一步。在這個基礎(chǔ)上，再看白文(指不帶注解的原文)。傷寒論原文，是以條文形式寫成。據(jù)趙開美復(fù)刻的宋本傷寒論有398條之多。傷寒論既然用條文表達(dá)辨證論冶的思想方法，因此，學(xué)習(xí)傷寒論就有一個理解條文和條文之間相互關(guān)系的意義而為基本要求。應(yīng)該看到，傷寒論398條是一個完整的有機(jī)體，在條文之間，無論或顯或隱，或前或后，彼此之間部是有機(jī)的聯(lián)系著。作者在寫法上，充分運甩了虛實反正、含蓄吐納、參證互明，賓主假借的文法和布局，從而把辨證論治的方法表達(dá)無余。由此可見，學(xué)習(xí)傷寒論先要領(lǐng)會

16、條文和條文排列組合的意義，要在每一內(nèi)容中，看出作者組文布局的精神，要從條文之中悟出條文以外的東西，要與作者的思想相共鳴。這樣，才能體會出書中的真實意義。白文最少看它四五遍，并對其中的六經(jīng)提綱和一百一十三方的適應(yīng)證都熟背牢記方有妙用。在這一階段，可能感到枯燥無味，那也無關(guān)緊要，只要堅恃下來就是勝利，這是第二步。在熟讀白文的基礎(chǔ)上，然后就可以看注了。傷寒論的注家不下數(shù)百之多，看哪一家為好呢?在認(rèn)識上也不一樣。我以先看成無己的注解傷寒論為好。因為成注的優(yōu)點是在學(xué)術(shù)上不偏不倚，以經(jīng)解論，最為詳明，說理比較中肯。成氏寫的還有傷寒明理論和方解兩種書，同注解傷寒論)鼎足而立，缺一不可。所以，在看成注之前，這

17、兩種著作也應(yīng)認(rèn)真地看一看，才能對它選寫的五十個癥侯，在定體、分形、析證、辨非等環(huán)節(jié)上有所認(rèn)識，以加強(qiáng)辨證論治的方法和運用。成氏三書讀完后，可以看看徐大椿（徐靈胎）的傷寒論類方、柯韻伯的傷寒來蘇集、尤在涇的傷寒貫珠集。以上的三位注家，在傷寒學(xué)中影響很深。他們的注解，或以方歸類，或以證歸類，或以法歸類，角度不同，而殊途同歸，可以開拓思路，實有破迷解惑的作用?？伦⒌膬?yōu)點，從原則上講，他指出了傷寒論不專為傷寒一病而沒，而六經(jīng)辨證實能統(tǒng)攝百病。他的話卓識灼見，而能與仲景的思想相共鳴。他的不足之地，誤把經(jīng)絡(luò)解為經(jīng)略，又別開生面將傷寒論的太陽膀胱經(jīng)當(dāng)作心陽來論，未免牽強(qiáng)附會，有失仲景之旨。尤注的魄力似遜于柯

18、，在文字方面也不及柯氏的筆墨縱橫淋漓盡致。然而，尤氏得馬元一先生的真?zhèn)?，?gòu)思精辟，言簡而賅，對臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血榮衛(wèi)之理與正邪變化之機(jī)，上逮內(nèi)、難，下歷百家，而極見功夫。他比柯氏更為扎實，惜乎人之不識也。此外，如方有執(zhí)的傷寒論條辯、錢璜的傷寒溯源集，皆是知名之著，亦可加以涉覽。以上幾個專著讀后，可以再看一點綜合性的作品，其中應(yīng)以日人丹波元簡著的傷寒論輯義為理想。這是第三步。通過上述的三個步驟，而又能堅持到底，對傷寒論這部經(jīng)典著作也就可以說學(xué)的差不多了。我講傷寒論已有二十多年的歷史了，但現(xiàn)在備起課來，還有可學(xué)的東西，還可發(fā)現(xiàn)自己在認(rèn)識上的錯誤，可見這本書的深度和廣度是難以蠡測的。為此，對于讀這本書的人來說，切不可淺嘗輒止，亦不可略有所獲，便沾沾自喜而停頓不前。歸納一下我以上所講的內(nèi)容：那就是學(xué)中醫(yī)先從學(xué)習(xí)經(jīng)典著作入手，不要怕難，要有一點精神；二是對于中醫(yī)學(xué)的原文和湯