劉仕春-上呼吸道感染

1、科別：內(nèi)科住院號(hào)：石阡縣花橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷記錄姓名：劉仕春床位： 姓名：劉仕春性別：男 年齡：27歲 籍貫：石阡 職業(yè)：農(nóng)民 婚否：未婚 民族：漢族住址：石阡縣花橋鎮(zhèn)冷水壩村冷水壩組入院日期：2015年3月29日9時(shí)00分病史敘述者：患者本人 記錄日期：2015年3月29日9時(shí)30分可靠程度：可靠電話份證號(hào)：未提供工作單位（地址）：石阡縣花橋鎮(zhèn)冷水壩村冷水壩組主訴：咳嗽、咳痰3天現(xiàn)病史：患者3天前因受涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，咳少許白色粘液痰，無(wú)膿臭痰，無(wú)痰中帶血及咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難等，無(wú)胸痛不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)午后低熱、盜汗等，在家口服藥物治

2、療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，就診于我院，門診擬“上呼吸道感染”收入院。發(fā)病以來(lái)精神差、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、糖尿病、高血壓、腎病史,無(wú)重大外傷及手術(shù)史,無(wú)輸血史，未發(fā)現(xiàn)青霉素、藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種不詳，余系統(tǒng)回顧無(wú)特殊病史。個(gè)人史：出生及生長(zhǎng)于原籍，小學(xué)文化，在家務(wù)農(nóng)，無(wú)外地長(zhǎng)期居留史，否認(rèn)近期到過(guò)流行病疫區(qū)，家庭經(jīng)濟(jì)條件及居住條件一般，否認(rèn)放射接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，無(wú)冶游史。家族史：否認(rèn)家族有類似病史，否認(rèn)家族傳染病及遺傳病史。 體 格 檢 查T 37.0 P90次/分 R 20次/分 BP120/70mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等

3、，神志清楚，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣、皮下出血點(diǎn)，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及。 頭部及其器官：頭顱外觀無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫及下垂，眼球無(wú)震顫及偏斜，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大整圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏；耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛；鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物；口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部胸廓：胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，肋間隙無(wú)增寬或狹窄。 肺臟：兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。

4、無(wú)胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起或凹陷，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，未觸及震顫無(wú)心包摩擦感，心濁音界正常，心率90次/分，律齊，未聞及病理性雜音。周圍血管征：未發(fā)現(xiàn)。腹部：腹部平坦，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腹肌無(wú)緊張，肝脾肋下未及，未及包塊，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝界正常，腸鳴音正常。外生殖器、肛門、會(huì)陰: 未檢脊柱四肢：脊柱呈生理性彎曲,各椎體無(wú)壓痛及叩痛,活動(dòng)不受限。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。 輔 助 檢 查暫缺 初步診斷：上呼吸道感染 住院醫(yī)師：馮芹 病 程 記 錄2015-3-29 9:30患者：劉仕春，性別：男，年齡：

5、27歲，因“咳嗽、咳痰3天”于2014年4月20日12:50步行非急診入院。病史特點(diǎn)及入院時(shí)情況：1、中年男性患者，因“咳嗽、咳痰3天” 2、患者3天前因受涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，咳少許白色粘液痰，無(wú)膿臭痰，無(wú)痰中帶血及咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難等，無(wú)胸痛不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)午后低熱、盜汗等，在家口服藥物治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，就診于我院，門診擬“上呼吸道感染”收入院。3、查體：T 37.0，P90次/分，R 20次/分，BP120/70mmHg，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心率90次/分，律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。根據(jù)上

6、述病史特點(diǎn)初步診斷為：“支氣管炎” 其診斷依據(jù)：1、中年男性患者，27歲，2、因“咳嗽、咳痰5天”入院，3、查體：T 37.0，P90次/分，R 20次/分，BP120/70mmHg，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心率 90次/分，律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。該疾病應(yīng)與以下疾病相鑒別：1.支氣管炎：發(fā)熱、咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音粗，可聞濕啰音。2、肺結(jié)核，有結(jié)核接觸史，PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性，可有結(jié)核中毒癥狀，痰菌培養(yǎng)可找到抗酸桿菌，胸部 X線檢查可見(jiàn)結(jié)核病灶。初步診斷：上呼吸道感染診療計(jì)劃： 1、完善相關(guān)檢查；2、抗感染、止咳、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，住

7、院醫(yī)生: 馮芹 查房記錄2014-4-21 8Am 今日查房，患者訴仍有咳嗽、咳痰、氣促無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。查體：生命征平穩(wěn)，心腹未見(jiàn)異常。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。治療同前，密切觀察病情變化。住院醫(yī)生：馮芹2014-4-22 9AM 患者訴咳嗽、咳痰、氣促但較前好轉(zhuǎn)，未訴其他特殊不適，精神、飲食、睡眠可，二便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，余體征基本同昨日，患者病情好轉(zhuǎn)，今繼續(xù)昨日方案治療，繼觀病情變化。住院醫(yī)生：馮芹2014-4-23 8Am 今日查房，患者訴咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，一般情況可，查體：生命征平穩(wěn)，

8、心腹未見(jiàn)異常。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心腹未見(jiàn)明顯異常體征。治療同昨，繼觀病情變化情況。住院醫(yī)生：馮芹2014-4-24 8Am 患者訴偶有咳嗽、咳痰，一般情況可，查體：生命征平穩(wěn)，心腹未見(jiàn)異常。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心腹未見(jiàn)明顯異常體征?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，要求出院，予今輸完液后辦理出院。住院醫(yī)生： 馮芹 出 院 記 錄 姓名：劉仕春 別：男 年齡：27歲 婚姻 ：已婚 住址：石阡縣花橋鎮(zhèn)冷水壩村冷水壩組入院時(shí)間：2014、5、16出院時(shí)間：2014、5、21手術(shù)時(shí)間：無(wú)住院天數(shù)：5天入院診斷： 上呼吸道感染 出院診斷：同上 轉(zhuǎn)歸：治愈住院經(jīng)過(guò)：患者3天前因受涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，咳少許白色粘液痰，無(wú)膿臭痰，無(wú)痰中帶血及咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難等，無(wú)胸痛不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)午后低熱、盜汗等，在家口服藥物治療（具體用藥不詳）癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，就診我院，門診擬“上呼吸道感染”收入院。3、查體：T 36.8，P85次/分，R 20次/分，BP120/70mmHg，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心率 85次/分，律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。住院診