關(guān)于三甲復(fù)審現(xiàn)場評價(jià)結(jié)果的整改報(bào)告

1、關(guān)于三甲復(fù)審現(xiàn)場評價(jià)結(jié)果的整改報(bào)告   鄂州市衛(wèi)生計(jì)生委：     2017年7月30日至8月3日，省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院評審專家組一行十人，對我院進(jìn)行了醫(yī)院等級評審的現(xiàn)場評價(jià)。評審組工作認(rèn)真細(xì)致、評價(jià)客觀真實(shí)，對我院各項(xiàng)工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題。針對省衛(wèi)計(jì)委對我院現(xiàn)場評價(jià)的反饋結(jié)果，我院及時(shí)召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對反饋的意見進(jìn)行了認(rèn)真梳理，列出了問題清單并制定了詳細(xì)的整改措施和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，指定了分管領(lǐng)導(dǎo)及專門責(zé)任部門負(fù)責(zé)，限時(shí)完成相關(guān)整改任務(wù)。全院職工歷時(shí)三個(gè)月時(shí)間的認(rèn)真整改，通過主觀努力，改善或改造客觀條

2、件，目前已全部整改到位。現(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下。一、綜合管理方面（一）醫(yī)院管理方面1、醫(yī)院各科室應(yīng)重視目標(biāo)指標(biāo)監(jiān)測與分析評價(jià)。整改措施：（1） 根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，完善了各科室的質(zhì)量指標(biāo)及目標(biāo)值。（2） 加強(qiáng)對各科室每月質(zhì)量分析會的監(jiān)管，對各科室每月質(zhì)量分析會進(jìn)行跟蹤督查，并將質(zhì)量分析會的質(zhì)量納入每月質(zhì)控及績效考核。2、醫(yī)院需進(jìn)一步提高對評審標(biāo)準(zhǔn)的理解，并在應(yīng)用中與日常工作緊密結(jié)合。整改措施：（1）制定了培訓(xùn)計(jì)劃，組織全院職工利用每周學(xué)習(xí)日重新培訓(xùn)學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，對職能部門和重點(diǎn)科室人員加大培訓(xùn)考核力度，確保標(biāo)準(zhǔn)人人應(yīng)知應(yīng)會。（2）加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管，要求各科室日常工作按照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)。3

3、、醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步明確各委員會、各職能管理科室的職責(zé)，加強(qiáng)督導(dǎo)與監(jiān)管，提高工作效率。整改措施：（1） 由質(zhì)控辦牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、病案科、輸血科、科教科、組織人事科按標(biāo)準(zhǔn)要求并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重新修訂了各委員會、各職能管理科室的職責(zé)。（2） 根據(jù)各委員會、各職能管理科室的職責(zé)，制定了年度考核標(biāo)準(zhǔn)和季度考核重點(diǎn)及每月考核目標(biāo)。4、醫(yī)院未將目標(biāo)與預(yù)算管理納入醫(yī)院績效考評和分配方案。整改措施：（1）根據(jù)醫(yī)院年度目標(biāo)，制定各科室目標(biāo)，并將其納入各科室年終績效考核。（2）根據(jù)專家意見，醫(yī)院根據(jù)全面預(yù)算管理辦法，制定了2017年預(yù)算調(diào)整方案，嚴(yán)格按預(yù)算管理流程，組織各個(gè)歸口科室完善

4、預(yù)算管理工作。并在2017年10月份開展了2018年全面預(yù)算工作，制定了各科室的預(yù)算并將預(yù)算管理與科室年終績效掛鉤。5、醫(yī)院的規(guī)章制度未覆蓋醫(yī)療全過程。整改措施：由醫(yī)務(wù)部牽頭，組織相關(guān)科室對現(xiàn)有的醫(yī)療規(guī)章制度進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，新增補(bǔ)醫(yī)院規(guī)章制度。6、部分崗位職責(zé)需進(jìn)一步完善。整改措施：由組織人事科牽頭，組織相關(guān)科室對現(xiàn)有的崗位職責(zé)進(jìn)行了細(xì)化完善，對遺漏的職責(zé)進(jìn)行了增補(bǔ)，對不具體的職責(zé)進(jìn)行了修改。7、醫(yī)院需加強(qiáng)對醫(yī)療器械、耗材類不良事件的監(jiān)測分析，并及時(shí)發(fā)出臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。整改措施：（1）設(shè)備科制定了培訓(xùn)方案，對相關(guān)管理人員及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療器械、耗材類不良事件方面的知識進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，提高對醫(yī)療器械不

5、良事件監(jiān)測、預(yù)警重要性的認(rèn)知；（2）對于臨床科室上報(bào)的醫(yī)療器械不良事件，要求設(shè)備科及時(shí)聯(lián)系廠家或供應(yīng)商，與臨床科室相關(guān)質(zhì)控人員一起召開三方會議，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施；（3）設(shè)備科加強(qiáng)對臨床科室的監(jiān)管工作，對于醫(yī)療器械不良事件的處理結(jié)果，每月進(jìn)行匯總分析、總結(jié)，及時(shí)通過OA系統(tǒng)或工作督辦函向相關(guān)科室反饋；（4）設(shè)備科專職人員密切關(guān)注國家、省、市各級藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的預(yù)警信息，及時(shí)通過OA系統(tǒng)或者院內(nèi)宣傳欄向相關(guān)科室反饋。（二）質(zhì)量管理方面1、三級質(zhì)量管理架構(gòu)不完善，醫(yī)院和職能科室質(zhì)量管理職能待加強(qiáng)。整改措施：（1） 成立質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理體系建設(shè)和質(zhì)量監(jiān)管工作。（2

6、）進(jìn)一步完善了醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織的職責(zé)，醫(yī)院質(zhì)控辦將各項(xiàng)指標(biāo)分解到相關(guān)職能部門監(jiān)管，定期對各科室質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行考核。各科室質(zhì)量分析會的成效和質(zhì)控考核指標(biāo)納入每月質(zhì)控及績效考核。2、臨床科室質(zhì)量安全目標(biāo)不明確：個(gè)別科室對本專科的質(zhì)控指標(biāo)及實(shí)際完成情況不清楚，科室質(zhì)控小組職責(zé)和活動有待進(jìn)一步完善。整改措施：（1） 召開了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，專題研究解決臨床科室上述目標(biāo)不明確事宜。（2） 制定了全院各科室的質(zhì)控指標(biāo)清單，發(fā)放給各科室負(fù)責(zé)人組織學(xué)習(xí)并嚴(yán)格按質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行考核。（3）統(tǒng)計(jì)室每月將相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)通過OA向各科室推送；（4）對各科室質(zhì)控小組活動實(shí)行考核，每月全院通報(bào)、計(jì)入醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。

7、3、不良事件報(bào)告管理欠規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員不良事件主動上報(bào)意識不強(qiáng)，且上報(bào)后缺乏反饋，未進(jìn)行匯總、分析及持續(xù)改進(jìn)。整改措施：（1）組織全院各科室培訓(xùn)不良事件報(bào)告管理制度，提高醫(yī)務(wù)人員不良事件主動上報(bào)意識和依從性。（2）由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理全院不良事件上報(bào)工作，由質(zhì)控辦督促相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)調(diào)查、核實(shí)、處理相關(guān)的不良事件，并在下月8號之前將匯總、分析材料上報(bào)到質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦每月以簡訊的形式從OA系統(tǒng)向全院反饋。（3）對大概率發(fā)生的不良事件，責(zé)成相關(guān)職能部門牽頭做好調(diào)查分析工作和制定持續(xù)改進(jìn)措施。4、危急值處理流程應(yīng)增加處理后復(fù)查與效果評價(jià)內(nèi)容，職能部門應(yīng)加強(qiáng)危急值報(bào)告制度落實(shí)的督查監(jiān)管。整改措施：（1

8、）修訂危急值處理記錄本，增加處理后復(fù)查與效果評價(jià)記錄。（2）每月督查對危急值處理情況并在例會上通報(bào)督查結(jié)果。（3）危急值處理情況計(jì)入每月醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。（三）病案質(zhì)量管理1、病案質(zhì)量管理委員會關(guān)于病案的質(zhì)控活動較少，院科兩級病案質(zhì)控組織不健全。整改措施：（1）病案質(zhì)量管理委員會增加病案質(zhì)控方面的工作次數(shù)，努力做到病案質(zhì)控全覆蓋。（2）已建立“鄂州市中心醫(yī)院病案質(zhì)量分級質(zhì)控體系”，嚴(yán)格按照該方案進(jìn)行病案的四級質(zhì)控，病案科與醫(yī)務(wù)部聯(lián)合制定了考核目標(biāo)，共同推進(jìn)職能科室和科主任對病案環(huán)節(jié)質(zhì)控的監(jiān)管。2、對病案室工作人員、臨床醫(yī)師的培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性，病案室編碼正確率考核、分析過于簡單，不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

9、整改措施：（1）組織病案室工作人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）”和“住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）”，提高對病案首頁的質(zhì)控能力。（2）從8月中旬開始，病案科以“點(diǎn)對點(diǎn)”方式，對臨床科室醫(yī)師培訓(xùn)“病案首頁的規(guī)范化填寫”方面的知識并考核。（3）編寫了病案手冊。內(nèi)容包括“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）”、“病案首頁必填項(xiàng)目列表（2016）”、“住院病歷病案首頁質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2016）”、“病歷書寫基本規(guī)范2010版”、“住院病歷基本要求（2016）”、“住院病歷各項(xiàng)記錄說明”、“鄂州市中心醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)(2016)”、“電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（2017）

10、”、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)”，并已發(fā)放給每位臨床醫(yī)師。加強(qiáng)各科室醫(yī)師的學(xué)習(xí)和考核工作，確保人人應(yīng)知應(yīng)會，并納入當(dāng)月的績效考核中。3、缺少病案示蹤系統(tǒng)。整改措施：由病案科牽頭，信息中心配合，完善了“病案示蹤系統(tǒng)”的功能。4、 臨床醫(yī)師需加強(qiáng)主要診斷選擇的培訓(xùn)和考核。整改措施：（1）制定了“病案首頁的規(guī)范化填寫”和“鄂州市中心醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”的培訓(xùn)課件及詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，并已進(jìn)行了全員培訓(xùn)。（2）加強(qiáng)督促各臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)病案手冊，針對主要診斷選擇的內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)考核，納入當(dāng)月的績效考核中。（四）投訴管理醫(yī)院對各類投訴未進(jìn)行集中歸口管理，未全面有效地對投訴事件進(jìn)行整改追蹤與評價(jià)；沒有

11、將常用質(zhì)量管理工具運(yùn)用于投訴管理，分析總結(jié)缺乏針對性。整改措施：（1）指定醫(yī)協(xié)辦對各類投訴進(jìn)行集中歸口管理。自2017年8月份開始，各臨床醫(yī)技科室每月定時(shí)將科內(nèi)已處理的投訴事件上報(bào)醫(yī)協(xié)辦，由醫(yī)協(xié)辦統(tǒng)一分類、整理、分析和督導(dǎo)、評價(jià)。（2）醫(yī)協(xié)辦每月對發(fā)生投訴的科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提出整改意見，落實(shí)整改情況并進(jìn)行評價(jià)。（3）細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院投訴接待處理考核辦法將得分項(xiàng)和扣分項(xiàng)考核分值細(xì)化，考核結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤。（4）對各科室（病區(qū)）逐一進(jìn)行落實(shí)“首訴負(fù)責(zé)制”培訓(xùn)。醫(yī)協(xié)辦組織對全院32個(gè)臨床科室、9個(gè)醫(yī)技科室、7個(gè)行政職能科室逐一進(jìn)行落實(shí)“首訴負(fù)責(zé)制”培訓(xùn)，進(jìn)一步明確了各科室（病區(qū)）落實(shí)“首訴

12、負(fù)責(zé)制”的責(zé)任和義務(wù)以及接待處理流程，為方便患者投訴創(chuàng)造便利條件。（五）培訓(xùn)教育方面1、部分職能科室對培訓(xùn)計(jì)劃制定、實(shí)施、考核、效果評價(jià)缺乏系統(tǒng)的管理。整改措施：（1）由培訓(xùn)中心對全院職能科室進(jìn)行培訓(xùn)教育工作方面管理知識的培訓(xùn)。（2）由院辦牽頭，組織黨辦、監(jiān)察科、培訓(xùn)中心對全院職能科室進(jìn)行了培訓(xùn)工作專項(xiàng)督查，責(zé)成對培訓(xùn)教育管理工作不力的科室立即整改。2、 質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)及效果評價(jià)不到位、不系統(tǒng)，質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)及運(yùn)用不足。整改措施：（1）質(zhì)控辦牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、醫(yī)協(xié)辦等職能科室聯(lián)合制定質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)計(jì)劃，對各科室的培訓(xùn)效果進(jìn)行分析、評價(jià)和督查，

13、并將督查結(jié)果全院反饋。（2）質(zhì)控辦制定全院年度質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)計(jì)劃，適時(shí)組織各科室質(zhì)量管理工具的運(yùn)用比賽。3、 病案室工作人員培訓(xùn)缺少規(guī)劃。整改措施：病案科已制定年度培訓(xùn)計(jì)劃及具體實(shí)施措施。4、 部分科室對相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)不夠。整改措施：（1）培訓(xùn)中心聯(lián)合相關(guān)職能部門制定培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容，確保每年開展至少2次相關(guān)法律法規(guī)知識全員培訓(xùn)。（2）創(chuàng)新培訓(xùn)方式：院級培訓(xùn)+科室培訓(xùn)院級培訓(xùn)：培訓(xùn)中心組織各科室負(fù)責(zé)人或質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行集中培訓(xùn)及考核，并負(fù)責(zé)資料存檔；科級培訓(xùn)：各科室負(fù)責(zé)人或質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員按要求負(fù)責(zé)在規(guī)定時(shí)間對科室全體人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，并負(fù)責(zé)資料存檔。（3）培訓(xùn)中心每年不定期抽查科室工作人員

14、相關(guān)法律法規(guī)知識，對倒數(shù)第一名科室進(jìn)行點(diǎn)名通報(bào)。（六）門急診管理方面1、預(yù)約診療及專家停診工作的管理需加強(qiáng)：門診預(yù)約率不達(dá)標(biāo)、爽約率過高，停診替診工作安排不規(guī)范；對預(yù)約診療認(rèn)識不足，未有效實(shí)施分時(shí)段預(yù)約診療。整改措施：（1）加強(qiáng)專家停換診管理，修訂了專家停診替診的相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)師出診行為，減少停換診頻率；（2）信息中心已完善信息系統(tǒng)功能，借助信息化提高分時(shí)段預(yù)約效率；（3）加強(qiáng)預(yù)約方式的宣傳力度，提高患者預(yù)約的依從性和習(xí)慣性，提升預(yù)約率，特別是出院患者及慢病患者預(yù)約率；（4）實(shí)行患者爽約黑名單制，爽約三次以上的患者取消預(yù)約資格，降低爽約率。2、 門診管理存在不足：流量實(shí)時(shí)監(jiān)測不到位；緊急人員

15、調(diào)配難以有效實(shí)施；缺少出診率統(tǒng)計(jì)。整改措施：（1） 已經(jīng)完善門診流量監(jiān)測系統(tǒng)功能，門診部專人負(fù)責(zé)對各診室患者流量實(shí)時(shí)監(jiān)測；（2）修訂了緊急人員調(diào)配制度，并進(jìn)行了演練，達(dá)到了及時(shí)、有效的目的；（3）門診部指派專人負(fù)責(zé)專家和普通醫(yī)師出診率統(tǒng)計(jì)。3、急診科設(shè)置不全：缺少急診手術(shù)室，留觀病房未實(shí)行獨(dú)立醫(yī)療單元管理。整改措施：（1） 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，目前將急診手術(shù)室并入病區(qū)手術(shù)室統(tǒng)一管理。已責(zé)成醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合急診科、護(hù)理部、院感科、基建科、設(shè)備科制定急診手術(shù)室配置規(guī)劃，有望年底正式運(yùn)行。（2）已責(zé)成醫(yī)務(wù)部牽頭，護(hù)理部、組織人事科、財(cái)務(wù)科、信息中心配合，制定了具體方案，10月份急診科留觀病房實(shí)行了獨(dú)立醫(yī)療

16、單元管理。4、急診搶救登記臺賬不健全：不能提供完整的搶救記錄，患者去向不能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)查詢，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診等交接記錄不全。整改措施：（1）由急診科聯(lián)合信息中心修訂了急診搶救登記臺賬模版。（2）已責(zé)成急診科加強(qiáng)科內(nèi)管理，嚴(yán)格落實(shí)當(dāng)班人員執(zhí)行急診搶救登記制度，醫(yī)務(wù)部將急診搶救登記納入每月醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控。5、急診醫(yī)護(hù)人員技能評價(jià)與再培訓(xùn)不足，大規(guī)模群體傷的救治組織架構(gòu)與工作流程應(yīng)進(jìn)一步梳理。整改措施：（1）急診科已制定急診醫(yī)技人員上崗及技能規(guī)范及培訓(xùn)計(jì)劃并組建急診技能考核專家組，按照規(guī)范對急診科現(xiàn)有人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，不合格者限期再次強(qiáng)化培訓(xùn)，考核合格方可上崗。（2）應(yīng)急辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、急診科已對大規(guī)模群體傷的

17、救治組織架構(gòu)與工作流程進(jìn)行梳理、修訂，并組織了演練，理順了組織架構(gòu)和工作流程。（七）后勤保障方面1、應(yīng)加強(qiáng)對備用發(fā)電設(shè)備的管理，定期保養(yǎng)與試運(yùn)行，加強(qiáng)停電應(yīng)急預(yù)案的演練，并對演練的效果進(jìn)行評價(jià)。整改措施：（1） 總務(wù)科安排中心配電室1名工作人員專門負(fù)責(zé)備用發(fā)電機(jī)的管理，按設(shè)備要求維修保養(yǎng)。（2）總務(wù)科每月進(jìn)行一次備用發(fā)電機(jī)帶負(fù)荷試驗(yàn)，并完善了相關(guān)記錄。（3）總務(wù)科已制定了全面、系統(tǒng)、實(shí)用的停電應(yīng)急演練方案及效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)劃增加每年演練次數(shù)，并要求對演練中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、評價(jià)，及時(shí)反饋給相關(guān)部門進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。2、 食堂的食品衛(wèi)生制度需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，尤其是加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)。整改措施：（1

18、）總務(wù)科不定期對食品衛(wèi)生工作督導(dǎo)檢查，加強(qiáng)對食堂的監(jiān)管。（2）總務(wù)科每月進(jìn)行一次就餐患者滿意度調(diào)查，針對收集的建議和意見進(jìn)行分析、總結(jié)，督促食堂做好持續(xù)改進(jìn)。（3）總務(wù)科組織營養(yǎng)食堂送餐服務(wù)員和操作人員進(jìn)行了食品衛(wèi)生、食品安全方面知識培訓(xùn)。3、 應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)節(jié)能降耗管理，控制支出。整改措施：中央空調(diào)、鍋爐是醫(yī)院主要能源消耗，醫(yī)院將中央空調(diào)、鍋爐作為節(jié)能重點(diǎn)，總務(wù)科己聯(lián)系專業(yè)節(jié)能設(shè)計(jì)和施工單位對醫(yī)院內(nèi)科樓、外科樓等中央空調(diào)及鍋爐進(jìn)行了現(xiàn)場勘査，結(jié)合自身特點(diǎn)制定了可行性節(jié)電、節(jié)氣改造方案，實(shí)行能源合同管理，進(jìn)一步做好節(jié)能降耗工作。4、 需進(jìn)一步強(qiáng)化三級安全教育，確保生產(chǎn)安全。整改措施：（1） 己邀

19、請鄂州市特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院專家對鍋爐班、中心供氧班特種設(shè)備操作人員進(jìn)行了三級安全教育院級培訓(xùn)和考核。（2）總務(wù)科將三級安全教育納入科室管理目標(biāo)，對相關(guān)人員每月進(jìn)行培訓(xùn)、考核。5、對外包的監(jiān)督管理不到位。整改措施：總務(wù)科加強(qiáng)對保潔服務(wù)、被服洗滌服務(wù)、綠化管理等外包項(xiàng)目的監(jiān)管考核工作。（1）臨床科室每月對保潔服務(wù)、被服洗滌服務(wù)進(jìn)行考核評分，總務(wù)科每月收集評分結(jié)果，并作為對外包公司的績效考核依據(jù)之一。（2）責(zé)成外包管理人員每月不定期對外包工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。（3）每月進(jìn)行外包項(xiàng)目滿意度調(diào)查，根據(jù)滿意度調(diào)查情況進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。（4）以上考核結(jié)果均作為醫(yī)院付款的依據(jù)。（八）風(fēng)險(xiǎn)防控和安全管

20、理方面1、急救設(shè)備緊急調(diào)配、停電等應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng)，演練問題改進(jìn)措施缺乏針對性。整改措施：（1）設(shè)備科、總務(wù)科組織人員對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了修訂，明確了應(yīng)急預(yù)案中各級各類人員的職責(zé)和應(yīng)急處理流程，并進(jìn)行了演練，實(shí)用性得到了加強(qiáng)。（2）牽頭組織相關(guān)應(yīng)急演練的職能部門，對每次應(yīng)急演練進(jìn)行總結(jié)、評價(jià)，對演練過程中出現(xiàn)的問題責(zé)成相關(guān)部門制定詳細(xì)的改進(jìn)措施并跟蹤督查。2、應(yīng)急演練不規(guī)范：主要是部分演練目的不明確、沒有演練的腳本、歸納總結(jié)不詳實(shí)、整改措施無針對性。整改措施：（1）應(yīng)急辦組織相關(guān)職能部門人員學(xué)習(xí)應(yīng)急管理知識，提升應(yīng)急演練的能力。（2）規(guī)范應(yīng)急管理制度，應(yīng)急辦加強(qiáng)演練備案審核，做到演練方案有

21、計(jì)劃、有方案、有腳本、有總結(jié)、有評估、有反饋，整改措施具體、翔實(shí)，實(shí)用性操作性強(qiáng)。3、應(yīng)急物資儲存欠規(guī)范，自查記錄不完整，缺少主管職能部門監(jiān)管記錄。整改措施：（1）應(yīng)急辦組織總務(wù)科、設(shè)備科、藥學(xué)部等部門對應(yīng)急物資儲存方式進(jìn)行了自查，規(guī)范了各種應(yīng)急物資儲存方式方法和要求。（2）應(yīng)急辦已制定了督查計(jì)劃，建立了科室自查及主管部門督查臺帳。4、需進(jìn)一步加強(qiáng)員工的消防知識及安全技能的培訓(xùn)。整改措施：保衛(wèi)科制定了詳細(xì)培訓(xùn)計(jì)劃，正在按照計(jì)劃、按時(shí)限要求對全院各科室人員的消防知識及安全技能進(jìn)行培訓(xùn)、考核（包括新職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員和物業(yè)公司保安人員）。5、中央監(jiān)控室有關(guān)制度不全，未保留申請人的身份證明材料，對

22、調(diào)閱視頻的結(jié)果未記錄。整改措施：（1）已經(jīng)修訂、增補(bǔ)了中央監(jiān)控室的有關(guān)制度；（2）中央監(jiān)控室從8月4日開始，保留申請人的身份證明材料，并對調(diào)閱視頻的結(jié)果進(jìn)行登記。6、對全院的治安狀況無分析。整改措施：保衛(wèi)科從已8月份開始，每月對全院治安情況進(jìn)行分析、評價(jià)、總結(jié)，并向全院反饋。7、?；饭芾恚?）需進(jìn)一步完善危險(xiǎn)化學(xué)品的院、科管理，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品相關(guān)知識的培訓(xùn)；（2）納入?；饭芾淼钠贩N偏少；（3）對?；沸孤兜奶幚聿徽_；（4）手術(shù)室等重點(diǎn)部位未納入監(jiān)管。整改措施：（1）繼續(xù)加強(qiáng)對?；返墓芾砉ぷ鳎鞔_主管部門和科室管理責(zé)任；（2）保衛(wèi)科聯(lián)合藥學(xué)部、總務(wù)科、設(shè)備科再次核定危化品目錄品種，新增加

23、了品種，并將手術(shù)室等重點(diǎn)部位納入監(jiān)管。 （3）保衛(wèi)科修訂了危險(xiǎn)化學(xué)品管理手冊，制定了危險(xiǎn)化學(xué)品相關(guān)知識的培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)是對危險(xiǎn)化學(xué)品泄露的處置方法。（九）信息化建設(shè)1、信息化建設(shè)無實(shí)施計(jì)劃。整改措施：（1）已制定醫(yī)院信息化建設(shè)整體規(guī)劃；（2）設(shè)定信息化項(xiàng)目目標(biāo)值； （3）制定項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃；（4）項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度跟蹤；（5）項(xiàng)目實(shí)施效果反饋。2、電子病歷未完全實(shí)施結(jié)構(gòu)化。整改措施：已啟用電子病歷質(zhì)控模塊，病案科已落實(shí)質(zhì)控工作。3、無相關(guān)行政授權(quán)內(nèi)容。整改措施：信息中心組織人事科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部建立人員變動、授權(quán)審批流程，通過OA實(shí)現(xiàn)在線審批；重新梳理相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)授權(quán)方式。4、應(yīng)急演練部門間協(xié)調(diào)不到位

24、。整改措施：（1）已由信息中心牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科等相關(guān)部門已修訂信息相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，明確各部門職責(zé)，強(qiáng)化部門間的合作與協(xié)調(diào)機(jī)制。（2）根據(jù)修改后的應(yīng)急預(yù)案，組織了一次應(yīng)急演練，達(dá)到了多部門聯(lián)動多部門協(xié)作的效果。5、HRP系統(tǒng)需要加快推進(jìn)。整改措施：HRP系統(tǒng)已經(jīng)結(jié)項(xiàng)。二、醫(yī)療藥事方面（一）醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)方面1、院科兩級質(zhì)控體系雖已初具雛形，但未真正有效運(yùn)行：尚未建立院科兩級行之有效的長效管理機(jī)制，部分科室不能熟練運(yùn)用質(zhì)量管理工具收集數(shù)據(jù)、分析問題，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)不明顯；多數(shù)科室成立的質(zhì)量與安全管理小組未有效開展本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，缺乏對本科室負(fù)性

25、指標(biāo)的分析和改進(jìn)措施。整改措施：（1）醫(yī)務(wù)部責(zé)成大科主任牽頭，每月分片檢查醫(yī)療質(zhì)量，上交質(zhì)控結(jié)果，反饋質(zhì)控內(nèi)容。（2）醫(yī)務(wù)部每月對各臨床、醫(yī)技科室科內(nèi)質(zhì)控質(zhì)量進(jìn)行督查，在例會上向全院反饋，納入醫(yī)療質(zhì)量考核。（3）組織人員外出學(xué)習(xí)醫(yī)療類質(zhì)量管理工具，院內(nèi)開展管理工具運(yùn)用的評比。（4）醫(yī)務(wù)部安排分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人參加臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量分析會。2、 部分科室醫(yī)生對臨床路徑的實(shí)施要求不熟悉，未能對臨床路徑的病種、入組、出組相關(guān)信息進(jìn)行匯總、分析及持續(xù)改進(jìn)；信息化平臺監(jiān)管不完善，不能對實(shí)施臨床路徑的病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管和動態(tài)觀察。整改措施：（1）已組織管理人員外出學(xué)習(xí)，對相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行臨床路徑

26、知識培訓(xùn)。（2）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合信息中心，完善了監(jiān)管軟件功能，并指派專人管理信息化平臺。（3）各科室已指定專職人員對臨床路徑進(jìn)行管理，對臨床路徑的病種、入組、出組相關(guān)信息進(jìn)行匯總、分析。3、 醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)有待加強(qiáng)：急診科未設(shè)置婦科、兒科、耳鼻喉科等診室，不能滿足特殊患者急診就醫(yī)需求。整改措施：分管院領(lǐng)導(dǎo)召集醫(yī)務(wù)部、相關(guān)科室協(xié)調(diào)后，在急診科設(shè)置了婦科、兒科、耳鼻喉科診室，選派有資質(zhì)的醫(yī)生接診。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理方面1、醫(yī)院部分職能科室、臨床科室主任及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院評審的標(biāo)準(zhǔn)理解和把握還存在差距，對醫(yī)院的規(guī)章、制度和培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容理解不夠，醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)力度需要加強(qiáng)。整改措施：（1）采取走出去、引進(jìn)來

27、的方法，組織相關(guān)人員外出學(xué)習(xí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)邀請國家級評審專家來我院開展培訓(xùn)，提高職能科室和臨床科室主任對標(biāo)準(zhǔn)的理解和對標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用的能力。（2）各科室制定評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院規(guī)章制度學(xué)習(xí)計(jì)劃，利用每周學(xué)習(xí)日時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)、考核。2、 部分科室未對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療方案；部分科室對疑難危重、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度和流程落實(shí)欠佳。整改措施：（1）指定專人負(fù)責(zé)MDT。（2）醫(yī)院每月組織對MDT落實(shí)情況進(jìn)行分析并例會通報(bào)。（3）組織MDT競賽，組建專家組進(jìn)行點(diǎn)評。3、職能部門對醫(yī)療技術(shù)管理有待進(jìn)一步規(guī)范：部分新業(yè)務(wù)新技術(shù)申報(bào)書的簽字不規(guī)范，倫理委員會

28、討論意見的記錄不全；磁共振室部分高級技師無大型醫(yī)用設(shè)備上崗證。整改措施：（1）將醫(yī)療技術(shù)管理總結(jié)納入醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會常規(guī)匯報(bào)項(xiàng)目，每季度匯報(bào)結(jié)果。（2）規(guī)范了新技術(shù)新業(yè)務(wù)簽字要求。（3）重新建立了對大型醫(yī)用設(shè)備操作人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)制度。（4）已修訂新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)書，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)并督促臨床醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部做好初審并簽字。（5）進(jìn)一步加強(qiáng)倫理委員會委員學(xué)習(xí)相關(guān)知識的培訓(xùn)，對于應(yīng)提交倫理審查的項(xiàng)目及時(shí)提交上報(bào)。在今年底或明年初組織倫理學(xué)委員參加國家食品藥品監(jiān)督總局組織的倫理專業(yè)培訓(xùn)。（6）倫理委員會已做好資料整理工作，規(guī)范相關(guān)記錄存檔工作。4、抽查中發(fā)現(xiàn)部分病歷書寫

29、不規(guī)范（1）個(gè)別病歷書寫的首次上級醫(yī)生查房記錄內(nèi)容過于簡單，未對病人的病情進(jìn)行充分的評估、以及提出相應(yīng)的診療計(jì)劃，并且有簽字不及時(shí)的現(xiàn)象；（2）大部分外科病歷多處出現(xiàn)嚴(yán)重的復(fù)制黏貼，其中一份病歷最多可見八處病程記錄相同；（3）日常病程記錄內(nèi)容簡單，未對檢出的陽性結(jié)果做出相應(yīng)的分析和記錄處理意見；（4）部分病歷出現(xiàn)涂改；（5）手術(shù)記錄中手術(shù)醫(yī)師未及時(shí)冠簽；（6）知情同意書簽字不規(guī)范，有缺項(xiàng)，填寫時(shí)間不規(guī)范，出現(xiàn)患者簽字先于談話醫(yī)師的現(xiàn)象，且個(gè)別談話內(nèi)容與手術(shù)內(nèi)容不一致。整改措施：（1）將上述內(nèi)容納入到病歷質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容。（2）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合病案科每月督查，督查結(jié)果在例會上通報(bào)并督促整改落實(shí)。（3）

30、組織各臨床、醫(yī)技科室學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，并進(jìn)行專項(xiàng)考核。（三）醫(yī)療安全管理方面1、醫(yī)療核心制度執(zhí)行存在不足：相關(guān)科室會診意見在病程中未見體現(xiàn)，病程記錄中未充分體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。部分科室交接班制度落實(shí)欠佳，交班內(nèi)容簡單，抽查一重癥患者，六天未見交班記錄；對住院超過30天患者有階段小結(jié)，但未見科室的集體討論意見和評價(jià)。整改措施：（1）組織各臨床科室醫(yī)務(wù)人員再次強(qiáng)化學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度。（2）制訂核心制度質(zhì)量考核督查清單，醫(yī)務(wù)部聯(lián)合病案科每月督查并將督查結(jié)果在例會上通報(bào)。2、 手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)操作技術(shù)授權(quán)流程欠規(guī)范：醫(yī)師授權(quán)缺乏具體的考核指標(biāo)，動態(tài)授權(quán)管理資料不完善，個(gè)別醫(yī)師存在越級手術(shù)現(xiàn)象。整改措施：（

31、1）完善授權(quán)流程及指標(biāo)。（2）每月督查科內(nèi)授權(quán)管理資料，結(jié)果例會通報(bào)，并將督查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。（3）不定期督查手術(shù)級別落實(shí)情況，責(zé)任落實(shí)到手術(shù)監(jiān)管的平臺科室，例會通報(bào)，納入醫(yī)療質(zhì)量考核。（四）員工培訓(xùn)有待強(qiáng)化1、應(yīng)加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)力度。整改措施：（1）完善三基三嚴(yán)培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)三基三嚴(yán)培訓(xùn)力度。（2）每月通報(bào)參訓(xùn)人員培訓(xùn)效果情況，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核。2、 部分人員對臨床路徑知識欠缺，有待進(jìn)一步學(xué)習(xí)和提高。整改措施：（1）組織相關(guān)人員參加院內(nèi)、院外學(xué)習(xí)臨床路徑知識。（2）各科室指定專人管理臨床路徑工作，并將臨床路徑管理納入績效考核。3、 加強(qiáng)對核心制度的培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價(jià)。整改措

32、施：（1）各科室制定核心制度培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容。（2）醫(yī)務(wù)部制定了科室培訓(xùn)與院級培訓(xùn)效果追蹤、評價(jià)指標(biāo)，并按照指標(biāo)嚴(yán)格考核。（五）藥事管理1、病區(qū)藥品未能完全實(shí)行單劑量發(fā)放，注射劑仍然按照科室總量發(fā)放。整改措施：已制定靜脈藥物配制中心規(guī)劃，目前在進(jìn)行選址、成本測算等前期的準(zhǔn)備工作。靜脈藥物配制中心運(yùn)行之后，注射劑可以做到按患者進(jìn)行發(fā)放。2、 醫(yī)院用藥金額排名前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)和承擔(dān)的主要任務(wù)不相符，藥學(xué)部有干預(yù)，但干預(yù)措施較簡單、不科學(xué)。整改措施：2017年10月召開了醫(yī)院藥事會，審核通過了對醫(yī)院用藥金額前10名的藥品進(jìn)行限量使用的措施，細(xì)化了干預(yù)措施，加大了干預(yù)力度，逐步減少不合理用藥情

33、況，使醫(yī)院用藥與醫(yī)院性質(zhì)和承擔(dān)的主要任務(wù)盡量相符。3、 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在抗菌藥物品種選擇不合理，給藥時(shí)機(jī)不合理，隨意更換抗菌藥物現(xiàn)象；先換過去，又換過來，特殊級抗菌藥物使用制度不健全，執(zhí)行不到位。整改措施：（1）藥學(xué)部開展了對手術(shù)科室醫(yī)生抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn)，特別是圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性，包括品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、使用療程、品種更換依據(jù)等方面的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高抗菌藥物合理使用的意識。（2）藥學(xué)部已經(jīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）中“圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇”、“特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”等內(nèi)容掛在醫(yī)院OA上

34、，方便臨床醫(yī)師隨時(shí)學(xué)習(xí)，隨時(shí)參考。（3）藥學(xué)部加強(qiáng)對手術(shù)科室的病歷抽查，并將不合理使用抗生素納入績效考核中。每個(gè)季度對原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物的7種類手術(shù)病例進(jìn)行全樣本點(diǎn)評，對抗菌藥物使用不合理的病歷進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。（4）加強(qiáng)特殊級抗菌藥物管理制度的培訓(xùn)，藥學(xué)部配合醫(yī)務(wù)部對全院抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行再次培訓(xùn)、授權(quán)，加強(qiáng)使用制度的執(zhí)行力度。每季度對特殊使用級抗菌藥物進(jìn)行病例分析，結(jié)果公示。4、 臨床醫(yī)師對自己工作相關(guān)的藥事法規(guī)知曉率不高，如抗菌藥物分級管理制度等，對藥物性質(zhì)了解不準(zhǔn)確，有在病歷中發(fā)現(xiàn)有的患者一天八組輸液（如一例甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)）。整改措施：（1）藥學(xué)部9月份對新職工進(jìn)行了處方管理辦法

35、的培訓(xùn)。（2）藥學(xué)部制定了相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，利用學(xué)習(xí)日時(shí)間加強(qiáng)對臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物分級、合理使用輸液知識等藥事法規(guī)的培訓(xùn)。三、護(hù)理院感方面（一）優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面：應(yīng)樹立以“病人為中心的理念”，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源和排班。1、部分臨床科室夜班全部為N1、N2年資的護(hù)士，不能體現(xiàn)以“病人為中心的理念”和能級對應(yīng)的原則，存在安全隱患。整改措施：（1）各科室根據(jù)人力資源調(diào)配方案合理實(shí)施排班，要能體現(xiàn)能級對等，嚴(yán)格要求護(hù)理人員進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)完成相應(yīng)層級夜班數(shù)，各科室每月統(tǒng)計(jì)后上報(bào)至護(hù)理部，由護(hù)理部考核落實(shí)情況。（2）護(hù)理部每周查看各科室排班情況，了解N3、N4級護(hù)士是否參與中夜班值班，并

36、將督查結(jié)果納入當(dāng)月護(hù)理部質(zhì)控中。2、 按標(biāo)準(zhǔn)要求ICU護(hù)士與床位比應(yīng)為1:2.5-3，檢查中實(shí)際有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士與床位比為1:1.75。整改措施：增加ICU護(hù)士數(shù)量，目前護(hù)士與床位比已達(dá)到1:2.5。（二）醫(yī)療安全管理方面1、醫(yī)院要構(gòu)建安全文化，強(qiáng)化醫(yī)療安全過程控制，在保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性方面，采取切實(shí)可行的防范措施，減少患者的安全隱患（1）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的嬰兒沐浴水溫由多個(gè)裝置控制，且多個(gè)裝置顯示的數(shù)據(jù)不一致，存在安全隱患；整改措施：組織設(shè)備科、總務(wù)科、基建房產(chǎn)科現(xiàn)場聯(lián)合現(xiàn)場辦公，對相關(guān)裝置進(jìn)行了檢測和重新施工。針對嬰兒沐浴水溫只由一個(gè)裝置控制，強(qiáng)制性規(guī)定每次使用時(shí)由操作者用便攜式

37、溫度計(jì)檢測水溫并記錄水溫監(jiān)測，護(hù)理部隨時(shí)抽查水溫監(jiān)測記錄單。（2）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室布局不合理，護(hù)士站與病床距離太近，燈光、噪音等會對患兒造成不良影響，需要改進(jìn)和完善。整改措施：由護(hù)理部牽頭，組織新生兒科、基建房產(chǎn)科按照新生兒重癥監(jiān)護(hù)室建設(shè)規(guī)范要求，對布局進(jìn)行了規(guī)劃調(diào)整。2、在診療活動中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和交接班制度（1）部分臨床科室在標(biāo)本采集、口服給藥診療活動時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對；門診有關(guān)檢查科室登記處人員對檢查患者身份識別程序未執(zhí)行，優(yōu)先檢查患者未履行告知義務(wù)；整改措施：將“查對制度”納入下半年護(hù)理部質(zhì)控重點(diǎn)督查內(nèi)容，與當(dāng)月質(zhì)控掛鉤。重點(diǎn)督查科室：檢驗(yàn)科、門診部、超聲科、心電圖室。各科室認(rèn)真

38、落實(shí)健康宣教，特別是各類檢查項(xiàng)目的目的及注意事項(xiàng)，增加患者的知情權(quán)。護(hù)理部已對各護(hù)理單元“健康教育”項(xiàng)目進(jìn)行督查，并與當(dāng)月質(zhì)控掛鉤。（2） 手術(shù)室麻醉用藥交接登記本存在藥品數(shù)量不準(zhǔn)確、血庫血液制品交接登記本存在缺項(xiàng)、病房血液標(biāo)本交接本存在簽字不完整的情況。整改措施：手術(shù)室麻醉用藥的交接、登記本登記情況已整改，落實(shí)做到品種、數(shù)量準(zhǔn)確無誤。輸血科已啟用修改后的血庫及血液制品交接登記本，完善了各項(xiàng)條目。病房的血液交接登記本已要求臨床醫(yī)生規(guī)范簽字。輸血科會對簽字不清晰拒絕發(fā)血，并加強(qiáng)對臨床科室的督查。3、患者參與醫(yī)療管理方面：門診有關(guān)檢查科室未為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育和檢查相關(guān)注意事項(xiàng)的

39、指導(dǎo)。整改措施：（1）加強(qiáng)各診區(qū)醫(yī)護(hù)人員健康教育知識的培訓(xùn)，積極開展健康知識宣教；（2）強(qiáng)化健康教育門診及各診區(qū)醫(yī)護(hù)人員對患者健康教育知識的宣教，有針對性地普及患者相關(guān)健康知識。4、?？谱o(hù)理的管理方面：2016年發(fā)生院內(nèi)壓瘡病人數(shù)分別在病案首頁、自評報(bào)告等多處資料中數(shù)據(jù)不一致。整改措施：（1）護(hù)理部針對數(shù)據(jù)不一致的現(xiàn)象，組織人員分析了原因，修訂了壓瘡上報(bào)流程，并指定專人負(fù)責(zé)管理；（2）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了壓瘡管理培訓(xùn)。5、要規(guī)范護(hù)理查房和疑難病例討論記錄：部分病區(qū)護(hù)理查房與疑難病例討論目的不明確，記錄內(nèi)容無針對性。整改措施：護(hù)理部制定全院護(hù)理查房與疑難病例討論統(tǒng)一模板，做到討論有重點(diǎn)、討論目的明確

40、，并下發(fā)到各護(hù)理單元，已在護(hù)士長例會上進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。（三）醫(yī)療護(hù)理技能培訓(xùn)方面1、要按照臨床護(hù)理實(shí)踐指南完善護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)臨床護(hù)理人員基本技能培訓(xùn)，包括鼻飼、洗胃等基本操作的訓(xùn)練，提高其臨床操作能力。整改措施：（1）組織各科室按照臨床護(hù)理實(shí)踐指南，完善了護(hù)理操作規(guī)程。（2）護(hù)理部重新調(diào)整對護(hù)理人員基本技能培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)行培訓(xùn)并考核。（3）示教室老師根據(jù)各科室常見操作培訓(xùn)并考核，如神經(jīng)內(nèi)科、急診科等。2、重視醫(yī)護(hù)人員急救儀器的操作培訓(xùn)與演練，特別是介入室等醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)熟練掌握急救技能和溝通技巧，加強(qiáng)與多部門間的聯(lián)合演練。整改措施：（1）護(hù)理部聯(lián)合設(shè)備科制定了急救儀器的操作培訓(xùn)計(jì)劃，對

41、相關(guān)臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員再次進(jìn)行培訓(xùn)、考核。（2）定期組織演練，公布演練結(jié)果，納入科室考核。（四）多部門多學(xué)科共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制有待進(jìn)一步完善現(xiàn)場查看檢驗(yàn)科、細(xì)菌室有關(guān)部門，共同參與的多重耐藥菌管理方面協(xié)作機(jī)制未能充分體現(xiàn)，記錄內(nèi)容過于簡單，對全院和重點(diǎn)科室多重耐藥菌變化趨勢缺少分析；對多重耐藥菌聯(lián)席會議制度擬定不全，相關(guān)部門的職責(zé)和分工不明確。整改措施：（1）規(guī)范多重耐藥菌協(xié)作管理機(jī)制。由院感科牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、微生物實(shí)驗(yàn)室、臨床科室等相關(guān)部門共同參與MDRO防控工作。明確各科室職責(zé)并進(jìn)行具體分工協(xié)作。強(qiáng)制規(guī)定多學(xué)科聯(lián)合查房時(shí)各科室務(wù)必詳細(xì)做好工作記錄，并適時(shí)監(jiān)

42、察記錄情況，同時(shí)完善多重耐藥菌聯(lián)席會議制度。（2）檢驗(yàn)科定期對全院重點(diǎn)科室多重耐藥菌感染的變化趨勢進(jìn)行分析并反饋。（五）臨床抗菌藥物的管理需規(guī)范，病原學(xué)送檢率有待提高，多重耐藥菌感染控制措施需進(jìn)一步落實(shí)1、查看終末病歷（病歷號N61236），患者（女，1歲）患手足口病，住院7天，入院時(shí)使用頭孢替唑鈉，5天后改用頭孢他啶，但未見病原學(xué)檢測，抗菌藥物使用依據(jù)不足。2、查看臨床藥學(xué)簡報(bào)，感染性疾病科2017年5月、6月有關(guān)數(shù)據(jù)提示：抗菌藥物的使用率超過目標(biāo)值；感染性疾病科對輕癥手足口病患兒，均預(yù)防使用抗菌藥物。整改措施：（1）醫(yī)院抗菌藥物病原學(xué)送檢率已達(dá)標(biāo)。2017年第二季度出院患者抗菌藥物治療前病

43、原學(xué)送檢率為70.73%（要求應(yīng)達(dá)30%以上），限制使用級抗菌藥物送檢率為71.78%（要求應(yīng)達(dá)50%以上），特殊使用級抗菌藥物送檢率為96.77%（要求應(yīng)達(dá)80%以上）。（2）感染性疾病科2017年7月抗菌藥物使用率為55.0%，8月為39.19%，均低于醫(yī)院給該科室設(shè)立的目標(biāo)值（76.8%）。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率2017年7月為54.11%，8月為54.98%，已達(dá)到國家要求三級醫(yī)院不高于60%的目標(biāo)值。要求感染性疾病科重視抗菌藥物合理使用，特別對于手足口病患兒嚴(yán)格按診療規(guī)范進(jìn)行治療，并納入專項(xiàng)考核進(jìn)行監(jiān)管。（3）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)與督查，特別是多重耐藥菌、抗菌藥物合理使用、依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用與更換抗菌藥物等方面的內(nèi)容，促進(jìn)臨床醫(yī)師更規(guī)范地使用抗菌藥物。（4）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合藥學(xué)部