慢性腎小球腎炎

1、慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)慢性腎小球腎炎是一種病程遷延，病變進(jìn)展緩慢，最終發(fā)展成為腎功能不全的一組腎小球疾病。臨床以水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及腎功能下降為基本表現(xiàn)。發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制腎小球疾病的病因和發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，有許多因素參與，如感染、自身免疫、藥物、遺傳、環(huán)境等，其中免疫損傷是多數(shù)腎小球疾病發(fā)生過程中的共同環(huán)節(jié)，幾乎所有的腎小球疾病的大多過程都有免疫學(xué)機(jī)制參與。臨床表現(xiàn)慢性腎小球腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、反復(fù)，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。臨床起病特點(diǎn)(

2、1)隱匿起?。河械幕颊呖蔁o明顯臨床癥狀。偶有輕度浮腫，血壓可正?；蜉p度升高。多通過體檢發(fā)現(xiàn)此病。(2)慢性起?。夯颊呖捎蟹αΑ⑵＞?、腰痛、納差；眼瞼和(或)下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也有病人以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正常或不同程度受損(內(nèi)生肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥)。(3)急性起?。翰糠只颊咭騽诶邸⒏腥?、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時(shí)去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查有尿檢異常，尿蛋白常在13g/d，尿沉渣鏡檢為腎小球源性血尿（即尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)為多形性），可

3、見管型。B型超聲波檢查早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性縮小，腎皮質(zhì)變薄，腎結(jié)構(gòu)不清。腎臟病理慢性腎小球腎炎腎活檢可表現(xiàn)為各種病理類型的腎小球疾病，病理檢查對(duì)于指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后具有重要價(jià)值。我國(guó)的常見慢性腎炎的類型有系膜增生性腎小球腎炎(包括IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎)、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。病變后期，均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。不同類型病理變化本身的特點(diǎn)可部分消失。疾病治療慢性腎小球腎炎早期應(yīng)該針對(duì)其病理類型給予相應(yīng)的治療，抑制免疫介導(dǎo)炎癥、抑制細(xì)胞增殖、減輕腎臟硬化。并應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀以及防治合并癥

4、為主要目的?？刹捎孟铝芯C合治療措施：1積極控制高血壓  可以防止腎功能減退或使已經(jīng)受損的腎功能有所改善，防止心血管合并癥，并改善遠(yuǎn)期預(yù)后。(1)治療原則：力爭(zhēng)達(dá)到目標(biāo)值：如尿蛋白<lg/天的患者的血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下；如蛋白尿1g/天，無心腦血管合并癥者，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下。降壓不能過低過快，保持降壓平穩(wěn)。一種藥物小劑量開始調(diào)整，必要時(shí)聯(lián)合用藥，直至血壓控制滿意。優(yōu)選具有腎保護(hù)作用、能延緩腎功能惡化的降壓藥物。(2)治療方法：非藥物治療：限制飲食鈉的攝入，伴高血壓患者應(yīng)限鈉(<3g/天)，鈉攝入量控制在80100mmol，降壓

5、藥物應(yīng)該在限制鈉飲食的基礎(chǔ)上進(jìn)行：調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入；戒煙、限制飲酒；減肥；適當(dāng)鍛煉等。藥物治療：常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑、ß受體阻滯劑等。由于ACEI與ARB除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護(hù)作用，應(yīng)優(yōu)選。使用ACEI與ARB類藥物應(yīng)該定期檢測(cè)血壓、腎功能和血鉀。部分病人首次應(yīng)用ACEI與ARB兩周左右出現(xiàn)血肌酐升高，需要檢查有無危險(xiǎn)因素，如果未超過基礎(chǔ)水平的30%，仍然可以繼續(xù)應(yīng)用。有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用。腎功能不全患者應(yīng)用ACEI與ARB要慎重，尤

6、其注意防止高血鉀。少數(shù)患者應(yīng)用ACEI有持續(xù)性干咳的不良反應(yīng)，可以換用ARB類。2減少尿蛋白并延緩腎功能的減退，蛋白尿與腎臟功能減退密切相關(guān)，因此應(yīng)該嚴(yán)格控制。ACEI與ARB具有降低尿蛋白作用，其用藥劑量常需要高于其降壓所需劑量。但應(yīng)預(yù)防低血壓的發(fā)生。3限制食物中蛋白及磷的攝入，低蛋白與低磷飲食可以減輕腎小球高壓、高灌注與高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化，根據(jù)腎功能的狀況給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，保證進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) (動(dòng)物蛋白為主)。在進(jìn)食低蛋白飲食時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以滿足機(jī)體生理代謝所需要的熱量，防止負(fù)氮平衡。限制蛋白入量后同樣可以達(dá)到低磷飲食的作用。4避免加重腎損害的因素，感染、低血容量

7、、脫水、勞累、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素、含有馬兜鈴酸中藥、非甾體類抗炎藥、造影劑等)，均可能損傷腎臟，應(yīng)避免使用或者慎用。5糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：由于慢性腎炎是包括多種疾病在內(nèi)的臨床綜合征，其病因、病理類型及其程度、臨床表現(xiàn)和腎功能等差異較大，故是否應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病因及病理類型確定。6其他：抗血小板聚集藥、抗凝藥、他汀類降脂藥、中醫(yī)中藥也可以使用。1-3慢性腎小球腎炎的護(hù)理慢性腎小球腎炎是一種病程遷延，病變進(jìn)展緩慢，最終發(fā)展成為腎功能不全的一組腎小球疾病。臨床以水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及腎功能下降為基本表現(xiàn)。治療原則是防止和延緩腎功能進(jìn)行性減退，而不是消

8、除蛋白尿和血尿，一般以控制高血壓和抗凝治療為主，主要的護(hù)理問題有：焦慮；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；低于機(jī)體需要量；體液過多；缺乏自我保健知識(shí)。一、焦慮【相關(guān)因素】病情遷延、療效不顯著。治療費(fèi)用昂貴?！局饕憩F(xiàn)】悶悶不樂、失眠。缺乏信心。【護(hù)理目標(biāo)】解除焦慮，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。【護(hù)理措施】鼓勵(lì)病人表達(dá)自我感受。經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，及時(shí)幫助病人解決實(shí)際問題，以建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人有焦慮情緒產(chǎn)生時(shí)，愿意向護(hù)士?jī)A訴。針對(duì)病人的實(shí)際情況，協(xié)同家屬和朋友一起進(jìn)行勸慰。提供安靜舒適的休息環(huán)境，保證病人睡眠充足。安排與情緒平穩(wěn)的病人同住一房，及時(shí)解答病人提出的各種疑問。指導(dǎo)病人掌握放松技巧，如聽音樂、練氣

9、功、緩慢深呼吸，以轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮。遵醫(yī)囑正確使用抗焦慮藥。二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【相關(guān)因素】食欲差，攝入少。尿蛋白質(zhì)丟失增多?！局饕憩F(xiàn)】面色灰白，頭發(fā)枯黃，皮下脂肪少，體重偏輕。【護(hù)理目標(biāo)】100g/L.【護(hù)理措施】?jī)?yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制蛋白質(zhì)的攝入量，也可達(dá)到低磷目的，一般每天0.6克/千克體重，其中一半為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白質(zhì)）如雞蛋、瘦肉、牛奶等。 保證膳食中糖的攝入，提供足夠的熱量以減少自體蛋白質(zhì)的分解。提供可口的飲食。補(bǔ)充各種維生素及微量元素：如維生素A、B、C、D、E及微量元素Ca、Zn、Fe等?？山o予新鮮蔬菜、水果、堅(jiān)果、牛肉等。提供良好的就餐環(huán)境。少

10、尿者限鈉鹽和鉀的攝入外，保證營(yíng)養(yǎng)全面。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)：靜脈補(bǔ)充必需氨基酸。三、體液過多【相關(guān)因素】腎小球?yàn)V過率降低。攝入過多或輸液量過多。低蛋白水腫?！局饕憩F(xiàn)】尿量減少，每日少于500ml.水腫，特別是晨起面部和眼瞼水腫，以后發(fā)展成全身性凹陷性水腫?！咀o(hù)理目標(biāo)】維持正常的液體平衡，增加尿量?！咀o(hù)理措施】監(jiān)測(cè)體重每日2次，每次在固定時(shí)間穿相同衣服測(cè)量。記錄24h出入水量。限制水?dāng)z入，當(dāng)日液體總?cè)肓繛榍耙蝗漳蛄考?00ml.限制鈉攝入，每日膳食中鈉低于3g，尿少時(shí)應(yīng)控制鉀攝入。輸液病人應(yīng)控制速度。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化及生命體征變化。按醫(yī)囑正常給予利尿劑并注意觀察尿量及藥物副作用。盡量避免肌肉或皮下給藥，因水腫易致藥液滯留，吸收不良。若需注射，應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間約5-7min，以免藥物自針孔處溢出。四、缺乏自我保健知識(shí)【相關(guān)因素】未接受過有關(guān)疾病宣教。文化層次低缺乏保健意識(shí)