護(hù)理個(gè)案-PIO格式

1、護(hù)理個(gè)案 -pio 格式。10 、護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）日 期時(shí) 間護(hù)理記錄（p i o ）簽名學(xué)生老師2010.09.03 9：40 患者由門診擬“左乳腫塊，mt可能”步行入院，入院時(shí)神清， 給予入院宣教，本次入院完善各項(xiàng)檢查， 限期行乳腺癌根治術(shù)。劉雨瀟劉曉萍12 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.04 2010.09.04 10：00 10：07 10：30 10：35 8：00 8:00 p1：恐懼 : 與對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解，對(duì)治療后果沒有信心有關(guān)。患者主訴自感抑郁，沮喪，傷感。i1 ： （1） 、耐心傾聽

2、病人訴說，理解病人感受，與病人一起分析其恐懼產(chǎn)生的原因。（2）提供安靜，舒適，整潔無不良刺激的環(huán)境，鼓勵(lì)病人家屬關(guān)心，參與病人護(hù)理，并避免在病人面前表露煩躁情緒。（3） 向病人婉言說明恐懼心理對(duì)身心健康的不良影響。（4）與病人談心， 舉出相同病例好轉(zhuǎn)的例子，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。p2：知識(shí)缺乏： 與未接受過專業(yè)教育及文化程度有限有關(guān)?；颊邔?duì)疾病不了解，缺乏相關(guān)疾病飲食，活動(dòng)，康復(fù)知識(shí)和術(shù)前注意事項(xiàng)。 、i2:(1)向家屬及患者介紹有關(guān)疾病知識(shí)，讓患者對(duì)健康有正確認(rèn)識(shí)。 (2)向患者介紹手術(shù)前的飲食等相關(guān)術(shù)前指導(dǎo)。 (3)向患者講解相關(guān)康復(fù)知識(shí)。o1 ：患者積極配合合理工作， 主訴對(duì)手術(shù)的信心

3、增強(qiáng)，恐懼感有所減退。02: 患者能說出相關(guān)術(shù)前注意事項(xiàng)，飲食，活動(dòng)與康復(fù)知識(shí)。劉雨瀟劉雨瀟劉雨瀟劉雨瀟劉雨瀟劉雨瀟劉曉萍劉曉萍劉曉萍劉曉萍劉曉萍劉曉萍12 2010.09.08 17：20 2010 年 9月 8 日與全麻下行“左乳腫塊切除術(shù)，備乳腺癌根治術(shù)” ，于17：00 返回病房，帶回引流管3 根，深靜脈埋管一根， 導(dǎo)尿管一根， 皮膚完整性良好， t：37 p ：70 次/ 分r：18 次/ 分 bp：150/81mmhg 。劉雨瀟劉曉萍2010.09.09 2010.09.09 8：15 8：23 p3： 與手術(shù)切口有關(guān)：病人主訴術(shù)后傷口疼痛難忍， 被動(dòng)體位， 表情痛苦，皺眉，心率：

4、 110 次/ 分，r：30次/ 分，bp：140/80mmhg 。i3: (1)評(píng)估和記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀。 . 向患者解釋疼痛的原因，介紹減輕疼痛的措施， 有助于減輕病人焦慮，恐懼等負(fù)性情緒， 從而緩解疼痛壓力。 (2).教會(huì)病人做深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力等緩解疼痛。 (3).盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫，做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理。 (4.)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵。 (5.)遵醫(yī)囑給予低流量低濃度氧劉雨瀟劉雨瀟劉曉萍劉曉萍12 2010.09.09 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 8：50

5、 9：30 9：35 10：15 10：20 氣吸入。o3 ：患者主訴疼痛減輕， 患者自感舒適，心率： 90 次/ 分，r ：21 次/ 分，bp ：120/74mmhg 。1 小時(shí)后患者能進(jìn)入睡眠且能持續(xù)睡眠4 小時(shí)，睡眠狀態(tài)良好。p4:自立能力缺陷 : 與傷口疼痛，多處置管( 頸靜脈置管、負(fù)壓引流管，導(dǎo)尿管） ，活動(dòng)無耐力有關(guān)?；颊咧髟V因手術(shù)傷口疼痛，身體多處置管，日、?；顒?dòng)無法獨(dú)立完成。i4 ： （1）向患者提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，向病人講解活動(dòng)的必要性， 取得患者的配合。（2）常巡視患者， 了解患者所需并協(xié)助完成， 將患者常用物品， 如口杯，穿呼器等放在易取的

6、地方。（3）妥善固定引流管， 并保持足夠的長度，以免活動(dòng)受限。（4)協(xié)助病人活動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)病人安全，以防止墜床及摔傷等意外事件發(fā)生（5）加強(qiáng)術(shù)后觀察。p5:清理呼吸道低效：與全麻后痰液粘稠，痰量多，手術(shù)切口疼痛，不敢咳嗽，體位不當(dāng)有關(guān)； 患者主訴有痰不易咳出，害怕咳嗽。i5 ： （1）. 向患者解釋清理呼吸道分泌物的重要性， 取得病人配合。 保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的濕度（50%60% ） 。（2）. 教會(huì)病人正確的咳痰方法( 深吸氣后再用力咳嗽，但注意保護(hù)劉雨瀟劉雨瀟劉雨瀟劉雨瀟劉雨瀟劉曉萍劉曉萍劉曉萍劉曉萍劉曉萍12 2010.09.10 2010.09.14 2010.09.14 16：

7、30 8：30 8：30 傷口；給予叩背促其排痰：方法：五指并攏，手心內(nèi)收，手背呈弓形，由外向內(nèi)，由下至上。（3）. 遵遺囑給予蘭蘇，沐舒坦靜脈推注以促進(jìn)痰液的排出。 觀察痰液性質(zhì)，顏色及量。（4）觀察痰液的色，質(zhì)，量。o4 ： （1）患者需求能及時(shí)得到滿足。（2） 患者日常生活能落實(shí)到位。（3） 患者能在幫助下床上坐起。p6:舒適度改變：與患側(cè)上肢腫脹（手術(shù)時(shí)腋窩淋巴結(jié)清掃使淋巴液及靜脈回流不暢所致。）患者主訴患側(cè)上肢 腫脹。i6 ： （1）指導(dǎo)患者平臥時(shí)用軟枕抬高患側(cè)上肢并用彈力繃帶包扎， 下床活動(dòng)時(shí)用吊帶托扶。（2）防止局部感染。（3）按摩患側(cè)上肢， 鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期患側(cè)上肢功能鍛煉， 如術(shù)后13天內(nèi)上肢肌肉等長收縮等運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)淋巴回流。（4）避免在患側(cè)上肢行靜脈穿刺，測量血壓。o6 ：患者主訴患側(cè)上肢腫脹減輕。患者患側(cè)上肢遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)情況良好（皮