糖尿病相關知識

1、表1 糖代謝分類糖代謝分類WHO 1999（mmol/L）FBG 2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）表2 糖尿病的診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) *糖尿病1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或2）空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或3）葡萄糖負荷后2小時血糖2.

2、無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診斷11.1(200)7.0(126)11.1(200) 2010年ADA指南已將HbA1C6.5%作為糖尿病診斷標準之一。但HbA1C<6.5% 也不能除外糖尿病，需進一步行糖耐量檢查。大多數(shù)篩查性計劃均把空腹葡萄糖或隨機血糖作為第一步檢查。然而，流行病學研究結(jié)果提示，若使用目前的診斷標準，有相當數(shù)量的人可能僅有空腹血糖或負荷后血糖異常。若這部分人群不行OGTT檢查，則可能會被誤認為正常。所以建議只要是已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。需要強調(diào)的是HbA1c不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGTT檢查也不能用來監(jiān)測血

3、糖控制的好壞。表4 青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿病家族史種族性-高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽性GAD抗體陽性ICA512陽性ICA陰性GAD抗體陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關的自身免疫性疾病有無表5 2型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種族超重肥胖與體力活動減少妊娠期糖尿?。℅DM）史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜

4、合征（PCOS）致糖尿病藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病環(huán)境1、 高危人群：有糖調(diào)節(jié)受損史；年齡40歲；超重、肥胖（BMI24），男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；2型糖尿病者的一級親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；高血壓（血壓140/90mmHg），或正在接受降壓治療；血脂異常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；有一過性類固醇誘導性糖尿病病史者；BMI30kg/m2的PCOS患者；嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結(jié)果

5、正常，3年后重復檢查。2、 HbA1c是長期控制血糖最重要的評估指標（正常值4-6%），也是指導臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達到治療目標可每六個月檢查一次?；加醒t蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的，應以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準。血糖監(jiān)測時間 餐前血糖檢測，當血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關注的，有低血糖風險者（老年人，血糖控制較好者）也應測定餐前血糖。 餐后2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者。 睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。 夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治

6、療目標而空腹血糖仍高者。 出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖。 劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。血糖監(jiān)測方案使用基礎胰島素的患者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空腹血糖，每兩周復診1次，復診前一天加測5點血糖譜; 在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月復診1次，復診前一天加測5點血糖譜。使用預混胰島素者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每兩周復診1次，復診前一天加測5點血糖譜；在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復診1次，復診前一天加測5點血糖譜。未使用胰島素治療者的強化血糖監(jiān)測方案：每周3天每天5到7點血糖監(jiān)測，主要在藥物調(diào)整期間使用。未使用胰島素治

7、療的低強度血糖監(jiān)測方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測，以此既掌握血糖控制趨勢又能了解進餐對血糖的影響，如疑有無癥狀低血糖則應重點監(jiān)測餐前血糖。脂肪 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30% 飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量不應超過飲食總能量的10%單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%-20%?？蛇m當提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10% 食物中膽固醇攝入量<300mg/天碳水化合物 膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%-60% 低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制 蔗糖引起的血糖升高幅度與同等數(shù)量的淀粉類似，不

8、超過總能量的10% 糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的 每日定時進三餐，碳水化合物均勻分配蛋白質(zhì) 腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%-15%。有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg/d，從GFR下降起，即應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/d， 并同時補充復方a-酮酸制劑 攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應。飲酒 不推薦糖尿病患者飲酒。飲酒時需把飲酒中所含的熱量計算入總能量范圍內(nèi)每日不超過1-2份標準量/日（一份標準量為：啤酒350ml，紅酒150ml或低度白酒45ml，各約含酒精15g） 酒精可能促進使用磺脲類或胰島

9、素治療的患者出現(xiàn)低血糖鹽 食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，高血壓病人更應嚴格限制攝入量。 限制攝入含鹽量高的食物，例如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等。 血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。 運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體力活動（如平均每天少至10分鐘）也是有益的。因此如果患者覺得達到所推薦的運動時間太困難，應該鼓勵他們盡一切可能進行適當?shù)捏w力活動。 中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。 較強體力活動為：舞

10、蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。 每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善30。 運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟、文化背景及體質(zhì)相適應。 養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中。 活動量大或激烈活動時應建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。戒煙表6. 中國2型糖尿病的控制目標目標值血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹_<10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80

11、HDL-C（mmol/l） 男 性>1.0(40mg/dl）女 性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 <2.6（100mg/dl） 合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20g/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）1502型糖尿病藥物治療的首選藥物應是二甲雙胍。如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應該一直保

12、留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或a糖苷酶抑制劑。如單獨使用二甲雙胍治療血糖控制仍不達標則可加用胰島素促分泌劑或a糖苷酶抑制劑（二線治療）。不適合使用胰島素促分泌劑者或a糖苷酶抑制劑者可選用噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥物間的聯(lián)合治療。 二種口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達標者可加用胰島素治療（每日一次基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素）或采用三種口服藥物間的聯(lián)合治療。GLP-1 受體激動劑也可以被用于三線治療。 如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達標則應將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素

13、或每日三次預混胰島素類似物）。多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑?？诜堤撬幬锔鶕?jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-VI抑制劑）和非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑）?；请孱愃幬铩⒏窳心晤愃幬?、直接刺激胰島素分泌；DPP-VI抑制劑通過減少體內(nèi)GLP-1的分解而增加GLP-1增加胰島素分泌的作用；噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗；雙胍類藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸出；-糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收。二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。 雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低

14、血糖。 許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎用藥。 臨床試驗顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使體重下降。在UKPDS試驗二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。 單獨使用二甲雙胍類藥物不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性。 二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應。 雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球濾過率<60ml/min/1.7

15、3m2）、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍?；请孱愃幬锘请孱愃幬飳儆诖僖葝u素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r

16、，建議服用每天一次的磺脲類藥物。噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。 臨床試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。 噻唑烷二酮類藥物單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風險。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。 噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風險增加相關。在有心衰（紐約心衰分級II以上）的患者、有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴重骨質(zhì)疏松和骨折

17、病史的患者中應禁用本類藥物。 因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑。對于使用羅格列酮及其復方制劑的患者，應評估心血管疾病風險，在權衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合

18、應用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。-糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。 適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%-0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用。 -糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合用-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血

19、糖，治療時需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。 二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）DPP-IV抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV 而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示DPP-IV抑制劑可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IV抑制劑單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風險，不增加體重。 目前在我國上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時應注意減少藥物的劑量。GLP-1受體激動劑 GL

20、P-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽,需皮下注射。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示GLP-1受體激動劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導致低血糖發(fā)生的風險。 GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸

21、減少。胰島素的起始治療    1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。    2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。    對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物。    在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降

22、時，應該盡早使用胰島素治療。    根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用    基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。    使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2 單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標    如三個月后空腹血糖控

23、制理想但HbA1c不達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案。    胰島素的起始治療中預混胰島素的使用    預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日一到二次的注射方案。當使用每日兩次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。    使用方法：1. 每日一次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標。2. 每日兩次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0

24、.4-0.6 單位/公斤體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達標。     1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素2-3次/天注射。 胰島素的強化治療多次皮下注射    在上述胰島素起始治療的基礎上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復的低血糖，需進一步優(yōu)化治療方案。可以采用餐時+基礎胰島素或每日三次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療。 &

25、#160;      使用方法1. 餐時+基礎胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達標。2. 每日三次預混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3-5天調(diào)整一次，直到血糖達標。持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）    是胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風險小。    需要胰島素泵來實施治療  

26、;  主要適用人群有：1型糖尿病患者；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。合并高血壓：生活方式的干預主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。如生活方式干預3個月血壓不能達標或初診時血壓即 140/90 mmHg,即應開始藥物治療。降壓藥物選擇時應綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關。供選擇的藥物主要有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣離子通道阻斷劑（CCB）、利尿劑、受體阻斷劑。其中ACEI或ARB為首選藥物。 為

27、達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性-受體阻滯劑, 尤其是合并冠心病者。 血脂異常：糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白膽固醇。用調(diào)脂藥物治療者，需要增加檢測次數(shù)。在進行調(diào)脂治療時，應將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標。不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調(diào)脂藥，以使低密度脂蛋白膽固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或較基線狀態(tài)降低30%-40% 。對于沒有心血管疾病且年齡在

28、40歲以上者，如果低密度脂蛋白膽固醇在2.5mmol/L以上或總膽固醇在4.5mmol/L以上者，應使用他汀類調(diào)脂藥；年齡在40歲以下者，如同時存在其他心血管疾病危險因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計的心血管疾病整體危險性增加）時亦應開始使用他汀類藥物。 如果甘油三酯濃度超過4.5mmol/L（400mg/dL），可以先用降低甘油三酯為主的貝特類藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險性。對于無法達到降脂目標或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受時，應考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的omega3脂肪酸、膽酸螯合劑、普羅布考多廿烷醇等）。2型糖尿病抗血小板

29、治療薈萃分析顯示，在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但阿司匹林的消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加。還有研究顯示，<100、100-200和>200 mg/天劑量阿司匹林的總出血事件發(fā)生率分別為3.7%、11.3%和9.8%。因此，建議阿司匹林的長期使用時最佳劑量為75-100 mg/天。尚無證據(jù)表明應該在什么年齡開始使用阿司匹林，目前尚無關于<30歲人群使用阿司匹林的研究資料。推薦：1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司匹林75-150 mg/天作為二級預防措施。2.以下人群應使用阿司匹林作為糖尿病患者心血管事件一級預防措施：整體心血管風險評估是選

30、擇阿司匹林的基礎A具有高危心血管風險（10年心血管風險>10%）患有糖尿病、心血管風險增加且無血管疾病史，以及不增加出血風險（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風險的藥物，如NSAIDS或華法林）的成人應服用小劑量（75-150 mg/天）阿司匹林作為一級預防。心血管風險增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50歲或女性>60歲合并一項危險因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿；B具有中危心血管風險（具有一個或多個危險因素的年輕患者，或無危險因素老年患者，或10年心血管風險5-10%的患者）的糖尿病患者可以考慮使用小劑量（75-150 mg/

31、天）阿司匹林作為一級預防；C基于潛在出血不良反應可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于低危心血管風險（男性<50歲或女性<60歲無其他心血管危險因素；10年心血管風險<5%）的成人糖尿病患者。3由于21歲以下人群應用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風險增加有一定相關性，因此不推薦此類人群應用阿司匹林。4對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75 mg/天）作為替代治療。5聯(lián)合治療，發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年。6其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類患者，如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸

32、道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者。氯吡格雷已被證實可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率?？勺鳛榧毙怨诿}綜合征發(fā)生后第一年的輔助治療，對于阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡格雷作為替代治療。低血糖：對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標準為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就屬低血糖范疇?？梢鸬脱堑慕堤撬幬镉幸葝u素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑、以及GLP-1激動劑，其他種類的降糖藥物單獨使用時一般不會導致低血糖。 其他降糖藥物和上述藥物合用也可增加低血糖發(fā)生的風險。低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關，可表現(xiàn)為交感

33、神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）圖3 低血糖診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)意識障礙者給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰升糖素0.5 -1mg,肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物 血糖3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖仍3.0mmol/L,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目

34、標。注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病。建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測。有條件者可動態(tài)監(jiān)測血糖。對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓。低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時。急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生，常見的誘因有急

35、性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等。表現(xiàn) DKA分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）；中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒）；重度是指酸中毒伴意識障礙（糖尿病酮癥酸中毒昏迷），或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L。主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲

36、鈍甚至消失，終至昏迷。檢查 尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高，多在4.8mmol/L以上。如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預防酮癥酸中毒；血糖升高，一般在16.733.3mmol/L，超過33.3mmol/L時多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。診斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。治療 對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應按以下方法積極治療。1. 胰島素 一般采用小劑量胰島素治療

37、方案，開始以0.1U/（kg·h）胰島素，如在第1h內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每12h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.050.1U/（kg·h）。2. 補液 補液治療能糾正失水，恢復腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。補液速度應先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度。病人清醒后鼓勵飲水。3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 在開始胰島素及補液治療后，病人的尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量40ml/h時，在胰島素及補液治療

38、同時必須補鉀。嚴重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命，此時應立即補鉀，當血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH7.0以下時，應考慮適當補堿，直到上升至7.0以上。4. 去除誘因和治療并發(fā)癥 如休克、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。預防 保持良好的血糖控制，預防和及時治療感染及其他誘因，加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識，是預防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療。高滲性高血糖狀態(tài)高滲性高血糖狀態(tài)（HHS ）是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失

39、水和意識障礙為特征。HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病人。表現(xiàn) HHS起病常常比較隱匿。典型的HHS主要有嚴重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征。檢查 尿比重較高。尿糖呈強陽性。尿酮陰性或弱陽性，常伴有蛋白尿和管型尿；血糖明顯增高，多為33.366.6mmol/L。血鈉多升高，可達155mmol/L以上。血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據(jù)，一般在350mOsm/L以上。血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性；血酮正?；蚵愿?。診斷 HHS的實驗室診斷參考標準是：血糖33.3mmol/L；有效血漿滲透壓320mOsm/L；血清碳酸氫根15mmol/L，或動脈血pH7.30；尿糖呈

40、強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性。治療 主要包括積極補液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因治療并發(fā)癥。預后 HHS的預后不良，死亡率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡、嚴重感染、重度心衰竭、腎衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。糖尿病乳酸性酸中毒主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者。主要臨床表現(xiàn)：疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等。大多數(shù)有服用雙胍類藥物史。實驗室檢查有：明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。應積極搶救。治療包括補液，擴容，糾正脫水、休克、補堿應盡早且充分。必要時透析治療。去除誘發(fā)因素。預防措施：嚴格掌握雙胍類藥物的適應證，尤其是苯乙雙胍，對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥。二甲雙胍引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率大大低于苯乙雙胍，因此建議需用雙胍類藥物治療的患者盡可能選用二甲雙胍。使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應暫停本藥，改用胰島素治療。糖尿病腎病：(1) 生活方式的改變：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當運