經(jīng)皮微創(chuàng)治療粉碎性髕骨骨折1

1、經(jīng)皮微創(chuàng)治療粉碎性髕骨骨折周凱華，楊軍，潘福根摘要目的：探討經(jīng)皮微創(chuàng)治療粉碎性髕骨骨折的臨床療效和適應(yīng)癥。方法：自2008年2月至2013年6月，共有28例粉碎性髕骨骨折患者入選采取經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定。術(shù)后對(duì)所有患者的骨折愈合時(shí)間，VAS評(píng)分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及Bostman評(píng)分進(jìn)行評(píng)估分析。結(jié)果：所有患者術(shù)后均接受隨訪。平均隨訪時(shí)間為34.4個(gè)月（1353個(gè)月），平均手術(shù)時(shí)間為72.3±31.9分鐘，平均術(shù)中透視次數(shù)為7.6±2.4次，骨折愈合時(shí)間為13.7±2.6周。術(shù)后1月及骨折愈合時(shí)的VSA評(píng)分分別為3.4±1.0和1.2±1.0。所有患者在最

2、后一次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為139.8±5.4°。術(shù)后1年Bostman評(píng)分為28.8±1.0，其中評(píng)分達(dá)到優(yōu)的患者為26例。所有隨訪患者中發(fā)現(xiàn)1例鋼絲斷裂，但此時(shí)骨折已愈合。隨訪中未見(jiàn)克氏針斷裂、骨折移位、傷口感染、骨不連等并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)皮微創(chuàng)治療粉碎性髕骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，內(nèi)固定穩(wěn)定可靠，可早期功能鍛煉，有利于骨折早期愈合，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好。關(guān)鍵詞：微創(chuàng)，粉碎性，髕骨骨折Surgical treatment of comminuted patella fractures with a percutaneous minimally invasive techn

3、iqueKai-hua Zhou, Jun Yang, Fu-gen PanAbstractObjection: To evaluate outcome and operation indication of percutaneous minimally invasive surgery for comminuted patella fractures Methods: From February 2008 to June 2013, 28 patients with comminuted patella fractures were included in this study. Radio

4、graphs, pain, operation time, range of motion, functional score and complications were evaluated postoperatively. Results: All patients received follow-up. The mean follow-up period was 34.4months（1353months）. The mean operation time was 72.3±31.9minutes. Intraoperative fluoroscopy was 7.6±

5、;2.4 times. Radiographic evidence of solid fracture union was observed in all cases in a mean period of 13.7±2.6weeks. The Visual Analog Scale score for pain was 3.4±1.0 at 4 weeks after surgery and 1.2±1.0 when radiographic fracture healing was achieved. At the latest follow-up, the

6、range of motion was all 139.8±5.4°. The mean Bostman Score was 28.8±1.0 at 1 year after surgery, and an evaluation of “excellent” was observed in 26 patients at the final follow-up. We only found one case with steel wire broken, but the fracture had already been union. There were no o

7、ther complications such as K-wire broken, fracture displacement, wound infection and bone nonunion. Conclusion: Surgical treatment of comminuted patella fractures by percutaneous minimally invasive technique provided satisfactory clinical results and excellent knee function. It has advantages of sma

8、ll incision and fixation stability, early fracture healing. The patients can carry early rehabilitation exercise. But we should know well about the surgical indication of this technique and operation skills. Key words: minimally invasive technique, comminuted, patella fracture髕骨在伸膝過(guò)程中起到很重要的作用（1）。粉碎性

9、髕骨骨折意味著伸膝裝置的破壞，需要手術(shù)治療，其約占全身骨折的0.5-1.5%（2）。手術(shù)的目的是骨折端的對(duì)位，關(guān)節(jié)面的平整以及穩(wěn)定固定以便于早期功能鍛煉。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位張力帶內(nèi)固定術(shù)雖被廣泛應(yīng)用但會(huì)有較高的術(shù)后并發(fā)癥，如感染，傷口問(wèn)題，以及由于大切口所造成的延遲康復(fù)鍛煉（3，4）。以往已有報(bào)道經(jīng)皮微創(chuàng)治療單純橫斷或縱行骨折，其可以降低切口相關(guān)并發(fā)癥，但手術(shù)技術(shù)要求較高（5），對(duì)于粉碎性骨折微創(chuàng)治療手術(shù)難度更大。本文探討經(jīng)皮微創(chuàng)治療粉碎性髕骨骨折的臨床療效及其手術(shù)適應(yīng)癥。材料與方法自2008年2月至2013年6月，我院共有28例粉碎性骨折入組擬進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定。患者排除條件為開(kāi)放性骨折，生命體

10、征不穩(wěn)定，有膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史，骨折端移位超過(guò)2.5cm，有無(wú)法閉合復(fù)位的游離骨折塊的患者。28例患者中男性17例，女性11例，平均年齡57.7歲（3378歲）。AO分型中C2.1有9例，C2.2有5例，C2.3有2例，C3.1有6例，C3.2有2例，C3.3有4例。受傷機(jī)制中跌倒為23例，車禍5例。術(shù)前平均等待時(shí)間為1.7天（04天）。手術(shù)方法：患者采取全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，在大腿中上段固定止血帶，如患者為高齡或有血栓高危因素者則不使用止血帶。首先用一針筒抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。然后在髕骨外上方作一長(zhǎng)約0.51cm縱形切口，使用自制穿刺器，經(jīng)切口緊貼髕骨上極橫行穿過(guò)股四頭肌腱并在髕骨內(nèi)上緣穿出皮

11、膚，再經(jīng)穿刺器尾孔引入直徑1.5mm的鋼絲。然后墊高膝關(guān)節(jié)，屈膝20°左右，將穿刺器沿內(nèi)側(cè)穿刺點(diǎn)回刺，當(dāng)穿刺器探及髕骨時(shí)其方向改為與髕骨縱軸平行，緊貼髕骨內(nèi)側(cè)前緣向髕骨下極方向刺入，于髕骨下極內(nèi)側(cè)緣處穿出皮膚，并引出鋼絲。用同法回刺，橫行穿過(guò)髕韌帶，將鋼絲于髕骨下極外側(cè)緣引出，再將鋼絲引回髕骨外上方切口內(nèi)。用此方法共穿入2道鋼絲，一道為髕前張力帶鋼絲，較窄，在髕前形成“0”形，其穿過(guò)股四頭肌的寬度也較窄，電透時(shí)側(cè)位完全位于髕骨表面；另一道為捆扎鋼絲，透視下其寬度相對(duì)較寬，穿刺時(shí)于股四頭肌內(nèi)寬度接近髕骨寬度，側(cè)位圖像上鋼絲接近髕骨中央。穿刺成功后分別將鋼絲尾部交叉收緊，收緊時(shí)可用大號(hào)血

12、管鉗夾鋼絲尾部助力，以使骨折初步復(fù)位，鋼絲更貼近髕骨，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及鋼絲位置是否合適。先收緊捆扎鋼絲，已確保關(guān)節(jié)面平整，然后將膝關(guān)節(jié)屈曲至極度數(shù)次，隨后在伸膝下再次擰緊捆扎鋼絲。透視證實(shí)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，擰緊張力帶鋼絲，髕骨骨折端如前方張開(kāi)也可以在擰緊張力帶鋼絲得到處理。在第一次透視后，如骨折端有明顯臺(tái)階，可用屈伸膝關(guān)節(jié)同時(shí)按壓髕骨的方法復(fù)位，同時(shí)根據(jù)透視影像來(lái)了解骨折對(duì)位情況，分階段收緊鋼絲，直至骨折完全復(fù)位。當(dāng)手法復(fù)位不滿意時(shí)，可輔以克氏針或Weber鉗經(jīng)皮輔助復(fù)位。對(duì)于有較大骨折塊的粉碎性骨折，我們同時(shí)采用克氏針輔助加強(qiáng)固定帶關(guān)節(jié)面的骨折塊，按上述方法閉合經(jīng)皮鋼絲捆扎復(fù)位，

13、透視證實(shí)髕骨復(fù)位良好后，屈膝30度，先確定克氏針進(jìn)針點(diǎn)，一般為髕骨上緣或下緣中外1/3和中內(nèi)1/3為進(jìn)針點(diǎn)。在進(jìn)針點(diǎn)近端各作約0.51cm縱切口。根據(jù)骨折線方向打入2根2.0克氏針，克氏針在矢狀位上應(yīng)為于髕骨中后1/3。再次屈伸膝關(guān)節(jié)，擰緊鋼絲，剪去鋼絲擰結(jié)外多余部分及克氏針尾部折彎后的多余部分，殘端埋入軟組織內(nèi)。術(shù)后處理：術(shù)后不作外固定。術(shù)后1d開(kāi)始作股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，23d開(kāi)始作膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，45d一般主動(dòng)屈曲可達(dá)90°以上，7d左右主動(dòng)伸膝功能有力后逐漸扶拐行走，23周左右可棄拐行走。術(shù)后每月對(duì)患者進(jìn)行骨折端X線檢查以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量直至骨折愈合。術(shù)后1月及骨折愈

14、合時(shí)采用VAS評(píng)分來(lái)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。術(shù)后1年采用Bostman評(píng)分來(lái)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能情況。所用數(shù)據(jù)用SPSS18.0進(jìn)行處理。結(jié)果所有患者均獲得隨訪。所有微創(chuàng)手術(shù)患者的平均隨訪時(shí)間為34.4個(gè)月（1353個(gè)月），平均手術(shù)時(shí)間為72.3±31.9分鐘，平均術(shù)中透視次數(shù)為7.6±2.4次，骨折愈合時(shí)間為13.7±2.6周。術(shù)后1月及骨折愈合時(shí)的VSA評(píng)分分別為3.4±1.0和1.2±1.0。所有患者在最后一次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為139.8±5.4°。術(shù)后1年Bostman評(píng)分為28.8±1.0，其中評(píng)分達(dá)到優(yōu)的患

15、者為26例。所有隨訪患者中發(fā)現(xiàn)1例鋼絲斷裂，但此時(shí)骨折已愈合。未見(jiàn)克氏針斷裂、骨折移位、傷口感染、骨不連等并發(fā)癥。（典型病例見(jiàn)圖1，2）討論髕骨骨折的治療目的是恢復(fù)髕骨功能，為了避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生需要對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位。臨床上多采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定來(lái)治療髕骨骨折。但對(duì)于移位較小的髕骨骨折也可采用經(jīng)皮微創(chuàng)張力帶技術(shù)進(jìn)行固定（6）。隨著微創(chuàng)理念的不斷推廣，微創(chuàng)手術(shù)治療髕骨骨折是目前的趨勢(shì)，可顯著減少局部血運(yùn)的破壞，早期進(jìn)行功能鍛煉和康復(fù)，獲得更為良好的膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)也能減少醫(yī)源性關(guān)節(jié)粘連及肌肉損傷。以往已有一些學(xué)者報(bào)道了經(jīng)皮微創(chuàng)治療髕骨骨折，取得了相當(dāng)不錯(cuò)的臨床療效（7-12）。比起傳統(tǒng)切開(kāi)

16、復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后患者的VAS評(píng)分更低，更早開(kāi)始功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥更少，但這些研究主要針對(duì)的是髕骨二分簡(jiǎn)單骨折。我們此次研究首次關(guān)注于粉碎性髕骨骨折的微創(chuàng)治療。通過(guò)臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮微創(chuàng)治療粉碎性髕骨骨折雖然手術(shù)操作要求很高，且適應(yīng)癥較窄，但也是可行的且取得了不錯(cuò)的臨床療效。整個(gè)手術(shù)過(guò)程我們只需1個(gè)縱切口，和3個(gè)穿刺點(diǎn)，如需加用克氏針固定則再增加2個(gè)縱切口，術(shù)中無(wú)需廣泛剝離軟組織，符合微創(chuàng)要求。微創(chuàng)不僅帶來(lái)了患者局部外形的美觀，同時(shí)由于對(duì)軟組織的干擾更少，使得術(shù)后患者的疼痛感也較低，我們的患者術(shù)后1月及骨折愈合時(shí)的VSA評(píng)分分別為3.4±1.0和1.2±1.

17、0，這也與Mao（10）微創(chuàng)組的臨床結(jié)果相類似，而Mao切開(kāi)復(fù)位組相應(yīng)的VSA評(píng)分分別為5.6±1.3和2.6±1.2，VAS評(píng)分的降低也體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后疼痛等不適感的降低，同時(shí)骨折內(nèi)固定牢固，無(wú)需外固定輔助，使得患者能早期開(kāi)始功能鍛煉，可使患者得到更為良好的活動(dòng)功能，我們組患者的最后一次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為139.8±5.4°，遠(yuǎn)高于Chiang（9）研究中切開(kāi)復(fù)位組的活動(dòng)度。術(shù)中我們對(duì)骨折周圍血運(yùn)破壞也很少，這也有利于骨折愈合。術(shù)后隨訪中我們未見(jiàn)克氏針斷裂、骨折移位、傷口感染、骨不連等并發(fā)癥。僅1例患者出現(xiàn)鋼絲擰花處斷裂，但發(fā)生于骨性愈合后。

18、取內(nèi)固定時(shí)較其他內(nèi)固定更簡(jiǎn)單，只需原切口處作小切口即可取出。但微創(chuàng)技術(shù)治療粉碎性髕骨骨折也有其缺點(diǎn)，髕骨骨折治療對(duì)關(guān)節(jié)面的平整要求很高，且由于術(shù)中無(wú)法直視或觸及關(guān)節(jié)面，只能靠透視來(lái)了解，這就無(wú)疑增加了術(shù)中透視次數(shù)，我們的平均透視次數(shù)為7.6±2.4次，高于二分橫斷髕骨骨折的微創(chuàng)治療中透視次數(shù)（11）。同時(shí)也增加了手術(shù)時(shí)間，我們組的平均手術(shù)時(shí)間為72.3±31.9分鐘，明顯高于Mao（10）的微創(chuàng)組和切開(kāi)復(fù)位組。Li（13）針對(duì)粉碎性髕骨骨折進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間也比我們也少。但是一項(xiàng)新技術(shù)的掌握需要一定的學(xué)習(xí)曲線，但在最近幾例手術(shù)中我們已經(jīng)能有效控制透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間

19、。通過(guò)臨床操作我們也總結(jié)了能進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)治療的粉碎性髕骨骨折的適應(yīng)癥：髕骨上下極骨折塊本身相對(duì)完整，關(guān)節(jié)面移位不超過(guò)2.5cm，通過(guò)閉合捆扎復(fù)位法或復(fù)位鉗輔助復(fù)位可以達(dá)到關(guān)節(jié)面平整。髕前軟組織挫傷不適合行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。相對(duì)禁忌癥為：疑有股四頭肌擴(kuò)張部廣泛撕裂需要術(shù)中修補(bǔ)的不宜用微創(chuàng)治療。術(shù)中閉合復(fù)位困難，可疑有軟組織嵌入骨折端的患者。髕骨有明顯壓縮的骨折或關(guān)節(jié)面骨塊游離至關(guān)節(jié)腔內(nèi)者。采用此項(xiàng)技術(shù)術(shù)者首先應(yīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍解剖熟悉，并已熟練掌握切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)。其次術(shù)中也有以下注意點(diǎn)：復(fù)位前抽出積血，不僅讓術(shù)者觸摸髕骨表面解剖位置的手感更清晰，還可以減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫機(jī)化粘連及積血對(duì)關(guān)節(jié)軟骨

20、面的損害。穿刺時(shí)應(yīng)用專用持針鉗把持穿刺針尾端，這樣有利于把握穿刺方向和力度。在髕骨上、下極作穿刺時(shí)，穿刺器要緊靠髕骨上、下緣，同時(shí)應(yīng)盡可能穿過(guò)股四頭肌腱及髕韌帶的中后層。解剖研究顯示股四頭肌腱于髕骨附著處相對(duì)較深，而髕韌帶較淺在，為達(dá)此要求,在穿刺器進(jìn)入組織時(shí)要用其尖端仔細(xì)探查髕骨后緣的距離，確定穿剌的最佳位置。在穿剌針由上向下和由下向上穿過(guò)髕骨前方內(nèi)、外側(cè)時(shí)，患膝應(yīng)屈曲約25º。張力帶鋼絲應(yīng)緊貼髕骨表面，這樣在鋼絲緊縮過(guò)程中和張力帶作用下有利于骨折塊復(fù)位以及固定的穩(wěn)定。操作時(shí)要防止鋼絲打折或扭曲，預(yù)選鋼絲的長(zhǎng)度應(yīng)是大于髕骨周長(zhǎng)2.5倍，鋼絲選用過(guò)短會(huì)造成鋼絲轉(zhuǎn)向時(shí)扭曲甚至折彎斷裂如

21、骨折塊粉碎不嚴(yán)重，尤其是年輕患者，需輔助以克氏針固定，因?yàn)楣钦劬€越少，髕骨應(yīng)變值越小，活動(dòng)中容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，如不作克氏針固定，骨折容易移位而導(dǎo)致手術(shù)失敗。而且因先作鋼絲捆扎使骨折復(fù)位并臨時(shí)固定，然后作克氏針固定，這樣可以避免在穿入克氏針時(shí)骨折塊再移動(dòng)；兩根克氏針在冠狀位上分別于髕骨中內(nèi)和中外1/3交界處，矢狀位上位于髕骨中后1/3。因?yàn)轶x骨該部位較厚實(shí)，骨質(zhì)相對(duì)較堅(jiān)硬，內(nèi)固定后骨折穩(wěn)定性更好，利于關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定固定及早期功能鍛煉。復(fù)位中跟據(jù)透視判斷骨折復(fù)位情況，髕骨骨折正、側(cè)位像不能完全顯示骨折復(fù)位不佳處，可輔以髕骨斜位像，如要顯示髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面是否平整，在髕骨側(cè)位像將膝關(guān)節(jié)外旋30°

22、;左右，同法內(nèi)旋20°左右可顯示髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。術(shù)中如骨折復(fù)位有難度，常為軟組織嵌入骨折間隙，可嘗試使用克氏針或?qū)Ｓ闷餍到?jīng)皮將髕前腱膜撬撥出骨折間隙，如嘗試2-3次閉合復(fù)位失敗應(yīng)果斷選擇切開(kāi)復(fù)位以免因醫(yī)源性損傷造成骨折的加重，我們研究中就另有2例患者原計(jì)劃行微創(chuàng)治療，但術(shù)中無(wú)法使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，故改為切開(kāi)復(fù)位。所以我們認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)治療粉碎性髕骨骨折有其可行性，手術(shù)創(chuàng)傷小，內(nèi)固定穩(wěn)定可靠，可早期功能鍛煉，有利于骨折早期愈合，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥低，但我們應(yīng)掌握好該技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥和術(shù)中操作技巧。參考文獻(xiàn)：1. Tomoji Matsuo, Taiji Watari, Kiyoh

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