白癜風(fēng)診療共識(2014版)

1、白癜風(fēng)診療共識（2014版）中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組本指南以中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組制訂的白癜風(fēng)治療共識(2009版)為基礎(chǔ)，經(jīng)色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會皮膚科分會白癜風(fēng)研究中心部分專家及國內(nèi)相關(guān)專家討論制定。白癜風(fēng)治療目的是控制皮損發(fā)展，促進白斑復(fù)色。一、選擇治療方法時主要考慮因素：1病期：分進展期和穩(wěn)定期。進展期判定參考白癜風(fēng)疾病活動度評分(VIDA)積分、同形反應(yīng)、wood燈。VIDA積分：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大(+4分)，近3個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大(+3分)，近6個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大(+2分)；近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大(+1

2、分)；至少穩(wěn)定1年(0分)；至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生(-1分)?？偡?gt;1分即為進展期，4分為快速進展期；同形反應(yīng)：皮膚損傷1年內(nèi)局部出現(xiàn)白斑。損傷包括物理性(創(chuàng)傷、切割傷、抓傷)、機械性摩擦、化學(xué)性/熱灼傷、過敏性(接觸性皮炎)或刺激性反應(yīng)(接種疫苗、紋身等)、慢性壓力、炎癥性皮膚病、治療性(放射治療、光療)。白斑發(fā)生于持續(xù)的壓力或摩擦部位，或者是衣物，飾品的慢性摩擦部位，形狀特殊，明顯由損傷誘發(fā)。wood燈：皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，wood燈下皮損面積大于目測面積，提示是進展期。皮損顏色是白色，邊界清，wood燈下皮損面積目測面積，提示是穩(wěn)定期。以上3條符合任何一條即可考慮病情

3、進展；可同時參考激光共聚焦掃描顯微鏡(簡稱皮膚CT)和皮膚鏡的圖像改變，輔以診斷。2白斑面積(手掌面積約為體表面積1)：1級為輕度，<l；2級為中度，l5；3級為中重度，650；4級為重度，>50。白斑面積也可按白癜風(fēng)面積評分指數(shù)(vitiligo areascoring index，VASI)來判定。VASI=(身體各部占手掌單元數(shù))×該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值為0100。3型別：根據(jù)2012年白癜風(fēng)全球問題共識大會(VGICC)及專家討論，分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型及未定類型白癜風(fēng)。節(jié)段型白癜風(fēng)：沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布(完全或部分匹配皮膚節(jié)段)，單側(cè)的不對稱

4、的白癜風(fēng)。少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布；非節(jié)段型白癜風(fēng)：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白斑2片，面積為13級；泛發(fā)型為白斑面積4級(>50)；面肢端型指白斑主要局限于頭面、手足，尤其好發(fā)于指趾遠端及面部腔口周圍，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；黏膜型指白斑分布于2個及以上黏膜部位，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；混合型白癜風(fēng)：節(jié)段型和非節(jié)段型并存；未定類型白癜風(fēng)：指非節(jié)段型分布的單片皮損，面積為1級。4療效：面部復(fù)色療效好，口唇、手足部位復(fù)色療效差。病程越短，療效越好。兒童療效優(yōu)于成人。二、治療原則(一)進展期自癜風(fēng)：1未定類型(原稱局限型)：可外用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(

5、他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏)等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度<0.1的8一甲氧沙林(8一MOP)；維生素D3衍生物；局部光療可選窄譜中波紫外線(NBUVB)、308 nm準分子激光及準分子光。對于快速進展期，可系統(tǒng)用激素。2非節(jié)段型與混合型：VIDA積分>3分考慮系統(tǒng)用激素，中醫(yī)中藥、NB-UVB、308 nm準分子光及準分子激光?？焖龠M展期采用光療可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化劑，避免光療引起的氧化應(yīng)激而導(dǎo)致皮損擴大。局部外用藥治療參考進展期未定類型。3節(jié)段型：參考進展期未定類型治療。(二)穩(wěn)定期白癜風(fēng)：1未定類型(原稱局限型)：外用光敏劑(如呋喃香豆素類藥物8一MOP等)、激素、氮

6、芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細胞移植；局部光療參考進展期未定類型。2非節(jié)段型與混合型：光療(如NBUVB，308 nm準分子光及準分子激光等)、中醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑素細胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用藥參考穩(wěn)定期未定類型。3節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細胞移植(穩(wěn)定6個月以上)，包括自體表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植，自體培養(yǎng)黑素細胞移植等。參考穩(wěn)定期未定類型治療。三、治療細則(一)激素治療：1局部外用激素：適用于白斑累及面積<23體表面積的進展期皮損。超強效或強效激素，可連續(xù)外用13個月或在皮膚科醫(yī)

7、師的指導(dǎo)下使用，或予強弱效或弱中效激素交替治療。成人推薦外用強效激素。如果連續(xù)外用激素治療3-4個月無復(fù)色，則表明激素療效差，需更換其他治療方法。2系統(tǒng)用激素：適用于VIDA>3分的白癜風(fēng)患者?？诜蚣?nèi)注射激素可以使進展期白癜風(fēng)盡快趨于穩(wěn)定。成人進展期白癜風(fēng)，可小劑量口服潑尼松0.3 mg/kg·d，連服13個月，無效中止。見效后每24周遞減5 mg，至隔日5 mg，維持36個月。或復(fù)方倍他米松針lml，肌內(nèi)注射，每2030 d 1次，可用14次或由醫(yī)生酌情使用。(二)光療：1局部光療：NBUVB每周治療23次，根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量，或者在治療前測定最小紅斑量(

8、MED)，起始劑量為最小紅斑量的70。下次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應(yīng)情況而定：如未出現(xiàn)紅斑或紅斑持續(xù)時間<24 h，治療劑量增加1020，直至單次照射劑量達到3.0Jcm2(型、型皮膚)。如果紅斑超過72 h或出現(xiàn)水皰，治療時間應(yīng)推后至癥狀消失，下次治療劑量減少1020。如果紅斑持續(xù)2472 h，應(yīng)維持原劑量治療。308 nm單頻準分子光、308 nm準分子激光：每周治療23次，治療起始劑量及下一次治療劑量參考NBUVB。2全身NBUVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)的非節(jié)段型或混合型白癜風(fēng)。每周治療23次，初始劑量及下次治療劑量調(diào)整與局部NBUVB相同。光療治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累

9、積劑量并非越多越好，累積劑量大易形成皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應(yīng)大。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受(平臺期)的出現(xiàn)有關(guān)。如出現(xiàn)平臺期(連續(xù)照射2030次后，無色素恢復(fù))應(yīng)停止治療，休息36個月，起始劑量以最小紅斑量開始；在治療3個月無效應(yīng)停止治療；只要有持續(xù)復(fù)色，光療可繼續(xù)；不建議進行維持性光療；快速進展期，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應(yīng)，起始劑量<70的最小紅斑量。病程短、非節(jié)段型療效優(yōu)于病程長、節(jié)段型；面頸、軀干療效優(yōu)于肢端。3光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法療效優(yōu)于單一療法。聯(lián)合治療主要有：光療+激素口服或外用；光療+鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用；光療+口服中藥

10、制劑；光療+維生素D3衍生物外用；光療+光敏劑外用；光療+移植治療；光療+口服抗氧化劑；光療+點陣激光治療；光療+皮膚磨削術(shù)等。4局部光化學(xué)療法及口服光化學(xué)療法：由于其療效并不優(yōu)于NBUVB，不良反應(yīng)多，已被NBUVB取代。(三)移植治療：適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者(穩(wěn)定6個月以上)，尤其適用于穩(wěn)定期的未定類型和節(jié)段型白癜風(fēng)患者，其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。選擇移植方法需考慮白斑的部位和面積，進展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者為移植禁忌證。常用的移植方法包括：自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細胞移植、單株毛囊移植等。移植治療與光療聯(lián)合治療可提

11、高療效。(四)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療時間連續(xù)應(yīng)用36個月，間歇應(yīng)用可更長，復(fù)色效果最好的部位是面部和頸部。特殊部位如眶周可首選應(yīng)用，黏膜部位和生殖器部位也可使用，無激素引起的不良反應(yīng)，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，痤瘡出現(xiàn)或加重等。(五)維生素D3衍生物：外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏可治療白癜風(fēng)，每日2次外涂。維生素D3衍生物可與NBUVB、308 nm準分子激光等聯(lián)合治療。也可以與外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。局部外用卡泊三醇軟膏或他卡西醇軟膏可增強NBUVB治療白癜風(fēng)的療效。(六)中醫(yī)中藥：分為進展期和穩(wěn)定期2個階段，形成與之相對應(yīng)的4個主

12、要證型(風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證)。進展期表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。治療進展期以驅(qū)邪為主，疏風(fēng)清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補肝腎、活血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應(yīng)中藥。(七)脫色治療：主要適用于白斑累及面積>95的患者。已證實對復(fù)色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴格防曬，以避免日光損傷及復(fù)色。1脫色劑治療：20氫醌單苯醚，每日2次外用，連用36周；也可用204一甲氧基苯酚乳膏(對苯二酚單甲醚)。開始用10濃度的脫色劑，以后每12個月逐漸增加濃度。每天兩次外用，先脫色曝光部位再脫色

13、非曝光部位，13個月出現(xiàn)臨床療效。注意減少皮膚對脫色劑的吸收，身體涂藥后23 h禁止接觸他人皮膚。2激光治療：可選Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。(八)遮蓋療法：用于暴露部位皮損，用含染料的化妝品涂搽白斑，使顏色接近周圍正常皮膚色澤。(九)兒童白癜風(fēng)：局限性白斑：<2歲的兒童，可外用中效激素治療，間歇外用療法較為安全；>2歲的兒童，可外用中強效或強效激素。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏可用于局限性兒童白癜風(fēng)的治療?？焖龠M展期的兒童白癜風(fēng)皮損可采用小劑量激素口服治療，推薦口服潑尼松510 mgd，連用23周。如有必要，可以在46周后再重復(fù)治療一次。(十)輔助治療：應(yīng)避免誘發(fā)因素如外傷、暴曬和精神壓力，特別是在進展期。治療伴發(fā)疾病。心理咨詢，解除顧慮、樹立信心、堅持治療。注意：本指南不能保證所有患者均取得滿意療效；本指南并