內(nèi)科護(hù)理學(xué)第版 心律失常

1、1第四節(jié)第四節(jié) 心律失常心律失常(cardiac arrhythmia)孫國珍孫國珍南京醫(yī)科大學(xué)附屬一院南京醫(yī)科大學(xué)附屬一院第三章第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。速度與激動次序的異常。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)定義竇房阻滯竇房阻滯房內(nèi)阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與房室分離生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與房室分離竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊被動性：逸搏與逸搏心律被動性：逸搏與逸搏心律早搏早搏：單個出現(xiàn)，房性

2、、房室交界和室性：單個出現(xiàn)，房性、房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速心動過速:（連續(xù)（連續(xù)3個以個以 上，上， 房性、房性、 房室交界性和室性房室交界性和室性)撲動與顫動撲動與顫動（心房、心室）（心房、心室）房室間傳導(dǎo)途徑異常：房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征激動起源異常激動起源異常激動傳導(dǎo)異常激動傳導(dǎo)異常異位心律異位心律主動性主動性病理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)障礙分類分類 分類分類 快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?“快快”緩慢性心律失常緩慢性心律失常 “慢慢”快速性伴緩慢性心律失常快速性伴緩慢性心律失常 “亂亂” 異常自律性異常自律性：不適當(dāng)沖動的發(fā)放：不適當(dāng)沖動的發(fā)放

3、 觸發(fā)活動觸發(fā)活動：后除極：后除極 折返折返：是快速性心律失常：是快速性心律失常 最常見的發(fā)病機(jī)制最常見的發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián) 肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián) ecgecg特征：竇性特征：竇性p p波，頻率波，頻率100100次次/ /分鐘分鐘【竇性心動過速】【竇性心動過速】 【竇性心動過速】【竇性心動過速】 病因：病因：1. 1. 健康人健康人: :吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動或情緒激動。吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動或情緒激動。 2. 2. 某些病理狀態(tài)某些病理狀態(tài): :發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心力衰竭。發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心力衰竭。 3. 3. 藥物：

4、應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物。藥物：應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物。11【竇性心動過速】【竇性心動過速】 治療：治療： 針對病因和去除誘發(fā)因素，如治療心衰、甲亢等針對病因和去除誘發(fā)因素，如治療心衰、甲亢等 必要時：必要時： 受體阻滯劑受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 用于減慢心率用于減慢心率ecgecg特征：竇性特征：竇性p p波，頻率波，頻率6060次次/ /分鐘分鐘【竇性心動過緩【竇性心動過緩】 13【竇性心動過緩】【竇性心動過緩】 病因：病因：1. 1. 常見于健康的青年人、運(yùn)動員、睡眠狀態(tài)常見于健康的青年人、運(yùn)動員、睡眠狀態(tài)2. 2. 竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死

5、竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死3. 3. 其他：顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、甲減、阻塞性黃疸其他：顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、甲減、阻塞性黃疸 4. 4. 藥物：應(yīng)用藥物：應(yīng)用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道 阻滯劑、洋地黃、胺碘酮或擬膽堿藥等阻滯劑、洋地黃、胺碘酮或擬膽堿藥等 【竇性心動過緩】【竇性心動過緩】 治療：治療： 無癥狀者：無癥狀者：通常無需治療通常無需治療 心率過慢致出現(xiàn)癥狀可用：心率過慢致出現(xiàn)癥狀可用：阿托品阿托品 麻黃堿麻黃堿 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 心臟起搏治療心臟起搏治療ecgecg特征：特征：竇性竇性p p波或波或p p波與波與qrsqrs波群缺如波群缺如出

6、現(xiàn)一個較長的出現(xiàn)一個較長的p-pp-p間距間距長長p-pp-p與竇律周期不呈整倍數(shù)關(guān)系與竇律周期不呈整倍數(shù)關(guān)系【竇性停搏或竇性靜止】【竇性停搏或竇性靜止】 竇性心動過緩、竇性停搏伴交界性逸搏心律竇性心動過緩、竇性停搏伴交界性逸搏心律病因：病因：1.1. 迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏2.2. 急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化3.3. 腦血管病變、應(yīng)用洋地黃或乙酰膽堿等藥物腦血管病變、應(yīng)用洋地黃或乙酰膽堿等藥物治療：治療：同病竇綜合征同病竇綜合征【竇性停搏或竇性靜止】【竇性停搏或竇性靜止】 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：可發(fā)生頭暈、黑朦

7、、暈厥可發(fā)生頭暈、黑朦、暈厥 嚴(yán)重者可發(fā)生阿嚴(yán)重者可發(fā)生阿- -斯綜合征甚至死亡斯綜合征甚至死亡 病因：病因：1.1. 硬化與退行性變、淀粉樣變性硬化與退行性變、淀粉樣變性2.2. 甲減、纖維化與脂肪浸潤甲減、纖維化與脂肪浸潤3.3. 竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變4.4. 竇房結(jié)動脈供血減少竇房結(jié)動脈供血減少5.5. 迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)張力增高6.6. 某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能 【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生

8、暈厥 有心動過速發(fā)作，可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀有心動過速發(fā)作，可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀 - - 簡稱病竇綜合征，竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，簡稱病竇綜合征，竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。心電圖特征：心電圖特征： 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（5050次次/ /分鐘以下）分鐘以下） 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存 心動過緩心動過緩- -心動過速綜合征（慢心動過速綜合征（慢- -快綜合征）：快綜合征）：指心動過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作指心動過緩

9、與房性快速性心律失常交替發(fā)作 房室交界區(qū)性逸搏心律等房室交界區(qū)性逸搏心律等【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】 20【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)： 無癥狀者：無癥狀者：不必治療，僅定期隨診觀察不必治療，僅定期隨診觀察 有癥狀者：有癥狀者：接受起搏器治療接受起搏器治療 慢慢- -快綜合征病人發(fā)作心動過速：快綜合征病人發(fā)作心動過速： -起搏治療后，可同時應(yīng)用抗心律失常藥物起搏治療后，可同時應(yīng)用抗心律失常藥物ecgecg特征：特征：p p波提前發(fā)生，與竇性波提前發(fā)生，與竇性p p波形態(tài)不同波形態(tài)不同p p波后多見不完全性代償間歇波后多見不完全性代償間歇下傳的下傳的

10、qrsqrs波群形態(tài)通常正常波群形態(tài)通常正常 少數(shù)無少數(shù)無qrsqrs波群發(fā)生（阻滯的或未下傳的）波群發(fā)生（阻滯的或未下傳的） 或出現(xiàn)寬大畸形的或出現(xiàn)寬大畸形的qrsqrs波群（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）波群（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)） 【房性期前收縮】【房性期前收縮】 病因：病因：吸煙、飲酒與咖啡吸煙、飲酒與咖啡 各種器質(zhì)性心臟病各種器質(zhì)性心臟病 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)： 房性期前收縮：房性期前收縮： -無需治療無需治療 -戒除煙酒、刺激性食物戒除煙酒、刺激性食物 有明顯癥狀或因房早觸發(fā)室上速時可選用：有明顯癥狀或因房早觸發(fā)室上速時可選用： -受體阻滯劑、心律平等受體阻滯劑、心律平等 【房性期前收縮】【房性期前收縮

11、】 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：一般無明顯癥狀：一般無明顯癥狀 頻發(fā)房性期前收縮者可感胸悶、心悸頻發(fā)房性期前收縮者可感胸悶、心悸（簡稱房早）（簡稱房早）ecgecg特征：特征：心房率通常為心房率通常為150150200200次次/ /分鐘分鐘p p波形態(tài)與竇性者不同波形態(tài)與竇性者不同常出現(xiàn)二度常出現(xiàn)二度型或型或型房室傳導(dǎo)阻滯，型房室傳導(dǎo)阻滯， 呈現(xiàn)呈現(xiàn)2121房室傳導(dǎo)者常見，但心動過速不受影響房室傳導(dǎo)者常見，但心動過速不受影響p p波之間等電位線仍存在波之間等電位線仍存在刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)作開始時心率逐漸加速發(fā)作開始時心率逐

12、漸加速 【房性心動過速【房性心動過速自律性房速】自律性房速】 病因：病因：心肌梗死、心肌梗死、copdcopd、大量飲酒、代謝障礙、大量飲酒、代謝障礙 洋地黃中毒特別是在低血鉀時洋地黃中毒特別是在低血鉀時 個別見于無器質(zhì)性心臟病的兒童或青少年個別見于無器質(zhì)性心臟病的兒童或青少年臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 可有胸悶、心悸，發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)性可有胸悶、心悸，發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)性 當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動時，聽診心律不恒定當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動時，聽診心律不恒定 【房性心動過速【房性心動過速自律性房速】自律性房速】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)： 房速合并房速合并avbavb時，心室率常不太快：時，心室率常

13、不太快：無需緊急處理無需緊急處理 由洋地黃中毒所致、心室率達(dá)由洋地黃中毒所致、心室率達(dá)140140次次/ /分鐘以上或分鐘以上或 伴嚴(yán)重心力衰竭、休克時：伴嚴(yán)重心力衰竭、休克時：應(yīng)緊急治療應(yīng)緊急治療 非洋地黃中毒引起者：非洋地黃中毒引起者：積極針對原發(fā)病因治療；積極針對原發(fā)病因治療； 洋地黃洋地黃 受體阻滯劑受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 少數(shù)持續(xù)發(fā)作而藥物無效時：少數(shù)持續(xù)發(fā)作而藥物無效時：射頻消融治療射頻消融治療【房性心動過速【房性心動過速自律性房速】自律性房速】 用于減慢心室率用于減慢心室率ecgecg特征：特征：通常有通常有3 3種或種或3 3種以上形態(tài)各異

14、的種以上形態(tài)各異的p p波，波， prpr間期各不相同間期各不相同心房率心房率100100130130次次/ /分鐘分鐘大多數(shù)大多數(shù)p p波能下傳心室，但部分波能下傳心室，但部分p p波因過早發(fā)生波因過早發(fā)生 而受阻，心室律不規(guī)則，最終可發(fā)展為房顫而受阻，心室律不規(guī)則，最終可發(fā)展為房顫【房性心動過速【房性心動過速紊亂性房速】紊亂性房速】 病因：病因：常發(fā)生于常發(fā)生于copdcopd或慢性心力衰竭的老年人或慢性心力衰竭的老年人 亦見于洋地黃中毒及低鉀血癥者亦見于洋地黃中毒及低鉀血癥者 【房性心動過速【房性心動過速紊亂性房速紊亂性房速 】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)： 應(yīng)針對原發(fā)病治療應(yīng)針對原發(fā)病治療 肺

15、部疾病者給予充足供氧、控制感染肺部疾病者給予充足供氧、控制感染 停用氨茶堿、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等停用氨茶堿、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等 維拉帕米和胺碘酮可能有效維拉帕米和胺碘酮可能有效 補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽可抑制心動過速發(fā)作補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽可抑制心動過速發(fā)作 ecgecg特征：特征：心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，稱心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，稱f f波波 心房率通常為心房率通常為250250300300次次/ /分鐘分鐘 心室律規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)是否恒定心室律規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)是否恒定qrsqrs波群形態(tài)一般正常波群形態(tài)一般正常【心房撲動】【心房撲動】 病因：病因：

16、 心臟病心臟病, ,包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高心病、心包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狹窄與反流致心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狹窄與反流致心房增大者，也可見于無器質(zhì)性心臟病者房增大者，也可見于無器質(zhì)性心臟病者 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展 為心房顫動，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年為心房顫動，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年 房撲心室率不快時，可無癥狀房撲心室率不快時，可無癥狀 房撲伴極快的心室率可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭房撲伴極快的心室率可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭【心房撲動】【心房撲動】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)：

17、 應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行治療應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行治療 最有效終止房撲方法：同步直流電復(fù)律最有效終止房撲方法：同步直流電復(fù)律 若房撲引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定若房撲引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定- - 選擇直流電復(fù)律或快速心房起搏終止選擇直流電復(fù)律或快速心房起搏終止 血流動力學(xué)穩(wěn)定者可選用藥物治療血流動力學(xué)穩(wěn)定者可選用藥物治療- - 鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、洋地黃減慢心室率受體阻滯劑、洋地黃減慢心室率- a- a、cc和和類抗心律失常藥物有助于轉(zhuǎn)復(fù)心律并類抗心律失常藥物有助于轉(zhuǎn)復(fù)心律并 提高復(fù)律后維持竇性心律提高復(fù)律后維持竇性心律 消融術(shù)可根治房撲消融術(shù)可根治房撲 持續(xù)性房撲、反復(fù)發(fā)作性房撲、房顫與房撲相

18、持續(xù)性房撲、反復(fù)發(fā)作性房撲、房顫與房撲相 互轉(zhuǎn)換者：互轉(zhuǎn)換者：抗凝治療抗凝治療 【心房撲動】【心房撲動】 ecgecg特征：特征：p p波消失波消失出現(xiàn)小而不規(guī)則出現(xiàn)小而不規(guī)則的的f f波，振幅間隔波，振幅間隔不定，頻率不定，頻率350350600600次次/ /分鐘分鐘心室律極不規(guī)則心室律極不規(guī)則qrsqrs波群形態(tài)一般波群形態(tài)一般正常正?！拘姆款潉印俊拘姆款潉印?病因：病因：1.1.心血管疾病心血管疾病: :冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心 臟病、甲亢性心臟病等臟病、甲亢性心臟病等2.2.正常人正常人: : 情緒激動、運(yùn)動或急性乙醇中毒時情緒激動、運(yùn)動或急性

19、乙醇中毒時, , 房顫房顫 發(fā)生在無心臟病變的中青年，稱孤立性房顫發(fā)生在無心臟病變的中青年，稱孤立性房顫臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 癥狀輕重受心室率快慢的影響癥狀輕重受心室率快慢的影響 心室率不快時可無癥狀，但多數(shù)病人有心悸、胸悶心室率不快時可無癥狀，但多數(shù)病人有心悸、胸悶 心室率超過心室率超過150150次次/ /分鐘分鐘, , 可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭 誘發(fā)栓塞誘發(fā)栓塞心臟聽診心臟聽診- - 第一心音強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī)則、脈搏短絀第一心音強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī)則、脈搏短絀【心房顫動】【心房顫動】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)： 積極尋找和治療基礎(chǔ)心臟病，控制誘發(fā)因素積極尋找和治療基礎(chǔ)心

20、臟病，控制誘發(fā)因素 控制心室率：控制心室率： -受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃 轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療：轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療： - -胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾 - -電復(fù)律（持續(xù)發(fā)作伴血流動力學(xué)障礙者首選）電復(fù)律（持續(xù)發(fā)作伴血流動力學(xué)障礙者首選） 射頻消融術(shù)射頻消融術(shù) 抗凝治療：華法林抗凝治療：華法林inr2.0inr2.03.03.0【心房顫動】【心房顫動】 （cha2ds2-vasc栓塞評分系統(tǒng)、栓塞評分系統(tǒng)、has-bled出血評分系統(tǒng)）出血評分系統(tǒng)）【房室交界區(qū)性期前收縮】【房室交界區(qū)性期前收縮】 ecgecg特征：特征：

21、逆行逆行p p波可位于波可位于qrsqrs波群之前（波群之前（prpr間期間期0.120.12秒）、秒）、 之中或之后（之中或之后（rprp間期間期0.200.20秒）秒）qrsqrs波群一般形態(tài)正常波群一般形態(tài)正常交界性期前收縮通常無需治療交界性期前收縮通常無需治療ecgecg特征：特征：心率心率150-250150-250次次/ /分鐘，律齊分鐘，律齊qrsqrs波群形態(tài)及時限正常；波群形態(tài)及時限正常；p p波為逆行性，不易辨認(rèn)波為逆行性，不易辨認(rèn)常由一個房性早搏觸發(fā)；反復(fù)發(fā)作，突發(fā)突止常由一個房性早搏觸發(fā)；反復(fù)發(fā)作，突發(fā)突止【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速】【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過

22、速】 或稱室上速或稱室上速 病因：病因： 通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡 均可發(fā)生均可發(fā)生 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一發(fā)作時常有心悸、胸悶、頭暈，少見有暈厥、發(fā)作時常有心悸、胸悶、頭暈，少見有暈厥、 心絞痛、心力衰竭、休克者心絞痛、心力衰竭、休克者癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快慢及持續(xù)時間癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快慢及持續(xù)時間聽診心律絕對規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)度恒定聽診心律絕對規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)度恒定【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速 】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)：急性發(fā)作期

23、：急性發(fā)作期： 嘗試刺激迷走神經(jīng)：誘導(dǎo)惡心嘗試刺激迷走神經(jīng)：誘導(dǎo)惡心 valsalvavalsalva動作動作 按摩頸動脈竇按摩頸動脈竇 首選藥物首選藥物: : 腺苷，其他如維拉帕米、普羅帕酮腺苷，其他如維拉帕米、普羅帕酮 伴心力衰竭者：洋地黃類伴心力衰竭者：洋地黃類 伴低血壓者：升壓藥如甲氧明、間羥胺伴低血壓者：升壓藥如甲氧明、間羥胺 食管心房調(diào)搏術(shù)食管心房調(diào)搏術(shù) 同步直流電復(fù)律：以上治療無效或病人出現(xiàn)嚴(yán)重同步直流電復(fù)律：以上治療無效或病人出現(xiàn)嚴(yán)重 心絞痛、低血壓、心力衰竭心絞痛、低血壓、心力衰竭預(yù)防復(fù)發(fā)：預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑洋地黃、長效鈣通道阻滯劑、受體阻受體阻滯劑、普羅帕酮

24、等；導(dǎo)管射頻消融術(shù)能有效根治滯劑、普羅帕酮等；導(dǎo)管射頻消融術(shù)能有效根治【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速】【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速】 ecgecg特征：特征：prpr間期短于間期短于0.120.12秒秒qrsqrs波群超過波群超過0.120.12秒秒qrsqrs波群起始部分粗鈍，稱預(yù)激波或波群起始部分粗鈍，稱預(yù)激波或波波st-tst-t波呈繼發(fā)性改變，與波呈繼發(fā)性改變，與qrsqrs波群主波方向相反波群主波方向相反 【預(yù)激綜合征】【預(yù)激綜合征】 【預(yù)激綜合征】【預(yù)激綜合征】 病因：病因： 大多無其他心臟異常征象大多無其他心臟異常征象臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 預(yù)激本身不引起癥狀預(yù)激本身不引起癥

25、狀 但可發(fā)生房室折返性心動過速、房顫、房撲但可發(fā)生房室折返性心動過速、房顫、房撲 頻率過快的心動過速可導(dǎo)致室顫或心衰、低血壓頻率過快的心動過速可導(dǎo)致室顫或心衰、低血壓【預(yù)激綜合征】【預(yù)激綜合征】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)：若病人從心動過速發(fā)作或癥狀輕微，無需治療若病人從心動過速發(fā)作或癥狀輕微，無需治療藥物治療：藥物治療： 正向房室折返性心動過速：正向房室折返性心動過速： -首選腺苷或維拉帕米，也可選普羅帕酮首選腺苷或維拉帕米，也可選普羅帕酮 心房撲動與顫動伴暈厥或低血壓：心房撲動與顫動伴暈厥或低血壓：-立即電復(fù)律立即電復(fù)律 -藥物：選用普魯卡因胺或普羅帕酮藥物：選用普魯卡因胺或普羅帕酮 禁用利多卡因

26、與維拉帕米、洋地黃禁用利多卡因與維拉帕米、洋地黃經(jīng)導(dǎo)管消融旁路經(jīng)導(dǎo)管消融旁路根治根治【預(yù)激綜合征】【預(yù)激綜合征】 ecgecg特征：特征：p p波消失波消失提前發(fā)生提前發(fā)生qrsqrs波群波群qrsqrs波群寬大（波群寬大（0.120.12秒）畸秒）畸形（形（t t波與主波方向相反）波與主波方向相反）完全性代償間歇完全性代償間歇【室性期前收縮】【室性期前收縮】 室早的類型室早的類型三聯(lián)律三聯(lián)律二聯(lián)律二聯(lián)律成對室早成對室早多形性室早多形性室早rontront現(xiàn)象現(xiàn)象病因：病因： 正常人、各種心臟?。汗谛牟?、心肌病、心肌炎正常人、各種心臟病：冠心病、心肌病、心肌炎 藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、精神不安、

27、過量煙酒等藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、精神不安、過量煙酒等【室性期前收縮】【室性期前收縮】 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 病人是否有癥狀或癥狀的輕重與期前收縮的頻發(fā)病人是否有癥狀或癥狀的輕重與期前收縮的頻發(fā) 程度不一定直接相關(guān)程度不一定直接相關(guān) 可有心悸、失重感、漏跳感可有心悸、失重感、漏跳感 聽診：室早后聽診：室早后s s2 2減弱，僅能聽到第一心音，其后減弱，僅能聽到第一心音，其后 出現(xiàn)較長的停歇出現(xiàn)較長的停歇 橈動脈搏動減弱或消失橈動脈搏動減弱或消失治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)：1.1.無器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病 無明顯癥狀：無明顯癥狀：不必治療不必治療 有明顯癥狀：有明顯癥狀：應(yīng)減輕焦慮；避免誘因應(yīng)減輕焦慮

28、；避免誘因； 藥物：藥物：受體阻滯劑、普羅帕酮等受體阻滯劑、普羅帕酮等2.2.急性心肌梗死、心肌病并發(fā)室早：急性心肌梗死、心肌病并發(fā)室早： 胺碘酮、胺碘酮、 受體阻滯劑受體阻滯劑3.3.急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室早：急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室早： 應(yīng)針對改善血流動力學(xué)障礙應(yīng)針對改善血流動力學(xué)障礙 注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂4.4.部分無器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室早：部分無器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室早：射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)【室性期前收縮】【室性期前收縮】 ecgecg特征：特征：3 3個或個或3 3個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn) 心室率心室

29、率100100250250次次/ /分鐘分鐘qrsqrs波寬大畸形，波寬大畸形，t t波與主波方向相反波與主波方向相反可出現(xiàn)房室分離，心室奪獲或室性融合波可出現(xiàn)房室分離，心室奪獲或室性融合波【室性心動過速】【室性心動過速】 病因：病因：1. 1. 器質(zhì)性心臟?。汗谛牟∽畛Ｒ姡绕涫瞧髻|(zhì)性心臟?。汗谛牟∽畛Ｒ姡绕涫莂miami 其次是心肌病、心力衰竭等其次是心肌病、心力衰竭等2. 2. 其他：代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長其他：代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長qtqt綜合征等綜合征等 偶可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者偶可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者【室性心動過速】【室性心動過速】 53臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 癥狀輕重與：

30、發(fā)作時心室率、持續(xù)時間癥狀輕重與：發(fā)作時心室率、持續(xù)時間 基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀態(tài)基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀態(tài) 非持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時間非持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時間303030秒，需藥物或電復(fù)秒，需藥物或電復(fù) 律方能終止）律方能終止） -可出現(xiàn)氣促、少尿、低血壓、暈厥、心絞痛等可出現(xiàn)氣促、少尿、低血壓、暈厥、心絞痛等 【室性心動過速】【室性心動過速】 相關(guān)相關(guān)治療原則：治療原則： 有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因者有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因者 -首先給予針對性治療首先給予針對性治療 無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速， 無癥狀或血流動力學(xué)影響無癥狀或血流動力學(xué)影響-處理原

31、則同室早處理原則同室早 持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病 -均應(yīng)給予治療均應(yīng)給予治療 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 -應(yīng)考慮治療應(yīng)考慮治療【室性心動過速】【室性心動過速】 55治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)：1.1.終止室速發(fā)作終止室速發(fā)作 胺碘酮、利多卡因或普魯卡因胺、普羅帕酮胺碘酮、利多卡因或普魯卡因胺、普羅帕酮 藥物治療無效時同步直流電復(fù)律藥物治療無效時同步直流電復(fù)律 若已發(fā)生血流動力學(xué)障礙，應(yīng)迅速施行電復(fù)律若已發(fā)生血流動力學(xué)障礙，應(yīng)迅速施行電復(fù)律2. 2. 預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) 尋找及治療病因，如缺血、低血壓、低血鉀等尋找及治療病因，

32、如缺血、低血壓、低血鉀等 藥物治療藥物治療 植入式心臟復(fù)律除顫器植入式心臟復(fù)律除顫器 導(dǎo)管射頻消融：導(dǎo)管射頻消融： 無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速根治根治【室性心動過速】【室性心動過速】 【尖端扭轉(zhuǎn)型室速】【尖端扭轉(zhuǎn)型室速】 發(fā)作時發(fā)作時qrsqrs波群的振幅和波峰呈周期性改變，圍繞波群的振幅和波峰呈周期性改變，圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，頻率等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，頻率200200250250次次/ /分鐘分鐘 可進(jìn)展為心室顫動或猝死可進(jìn)展為心室顫動或猝死病因：病因：先天性、電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物、先天性、電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物、 顱內(nèi)病變、心動過緩顱內(nèi)病變、心

33、動過緩治療：治療：努力尋找和去除導(dǎo)致努力尋找和去除導(dǎo)致qtqt延長的因素延長的因素 試用鎂鹽、異丙腎上腺素試用鎂鹽、異丙腎上腺素 臨時起搏臨時起搏 禁用禁用a a或或類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物ecg特征：特征：正弦波樣圖形，波幅大而規(guī)則，頻率正弦波樣圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300150-300次次/ /分鐘分鐘 【心室撲動】【心室撲動】 ecg特征：特征：波形、振幅、頻率均極波形、振幅、頻率均極不規(guī)則不規(guī)則 【心室顫動】【心室顫動】 病因：病因：常見于缺血性心臟病常見于缺血性心臟病 抗心律失常藥物，尤其是引起抗心律失常藥物，尤其是引起qtqt間期延長間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物、嚴(yán)重

34、缺氧、預(yù)激綜合征合并與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物、嚴(yán)重缺氧、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起【心室撲動與顫動】【心室撲動與顫動】 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡 觸診大動脈搏動消失、聽診心音消失觸診大動脈搏動消失、聽診心音消失 血壓無法測到血壓無法測到處理：處理：同同“心臟驟停與心臟性猝死心臟驟停與心臟性猝死” ” ecg特征：特征：prpr間期間期0.200.20秒，無秒，無qrsqrs波脫落波脫落第一度房室傳導(dǎo)阻滯第一度房室傳導(dǎo)阻滯ecg特征：特征：pr間期進(jìn)行性延長，直至間期進(jìn)行性延長，直至q

35、rs波群脫落；波群脫落；相鄰的相鄰的rr間期逐漸縮短，直至間期逐漸縮短，直至p波后波后qrs波群脫落；波群脫落；含受阻含受阻p波在內(nèi)的波在內(nèi)的rr間期小于正常竇性間期小于正常竇性pp間期的兩倍間期的兩倍最常見的房室傳導(dǎo)比為最常見的房室傳導(dǎo)比為3:2或或5:4 第二度第二度型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯 ecg特征：特征：下傳的的搏動下傳的的搏動prpr間期固定，可正常亦可延長間期固定，可正常亦可延長有間歇性有間歇性qrs波群脫落波群脫落第二度第二度型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯 ecg特征：特征：心房與心室活動各自獨(dú)立，心房與心室活動各自獨(dú)立，p波與波與qrs波群無關(guān)；波群無關(guān)； p波頻率大于波頻

36、率大于qrs波頻率；波頻率；qrs波群形態(tài)取決于阻滯部位。波群形態(tài)取決于阻滯部位。第三度房室傳導(dǎo)阻滯第三度房室傳導(dǎo)阻滯 病因：病因：1. 1. 正常人或運(yùn)動員正常人或運(yùn)動員: :可出現(xiàn)文氏型房室阻滯可出現(xiàn)文氏型房室阻滯2. 2. 病理情況：急性心肌梗死、病毒性心肌炎病理情況：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病心肌病 先天性心血管病、原發(fā)性高血壓先天性心血管病、原發(fā)性高血壓 心臟手術(shù)心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等【房室傳導(dǎo)阻滯】【房室傳導(dǎo)阻滯】 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 一度一度avbavb：通常無癥狀：通常無癥狀 二度二度avbavb：可有心悸與心搏脫漏：可有心悸與心搏脫漏

37、 三度三度avbavb：臨床癥狀取決于心室率快慢與伴隨病變：臨床癥狀取決于心室率快慢與伴隨病變 -可有疲乏、頭暈、暈厥、心絞痛、心衰可有疲乏、頭暈、暈厥、心絞痛、心衰 -嚴(yán)重者：可猝死嚴(yán)重者：可猝死 -聽診聽診: : 第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，大炮音第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，大炮音 針對病因進(jìn)行治療針對病因進(jìn)行治療 一度或二度一度或二度型型avbavb心室率不太慢：心室率不太慢：-無需特殊治療無需特殊治療 二度二度型或三度型或三度avbavb如心室率慢伴有明顯癥狀或如心室率慢伴有明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙：血流動力學(xué)障礙： -心臟起搏治療心臟起搏治療 -無心臟起搏條件時：用阿托品、異丙腎無心臟起搏條件時

38、：用阿托品、異丙腎【房室傳導(dǎo)阻滯】【房室傳導(dǎo)阻滯】 治療：治療： 評估：心室率、血壓、癥狀、心律失常類型評估：心室率、血壓、癥狀、心律失常類型緩慢性心律失常應(yīng)對策略緩慢性心律失常應(yīng)對策略有黑有黑矇矇、暈厥或心率、暈厥或心率40次次/分鐘分鐘無癥狀，心率無癥狀，心率40次次/分鐘分鐘心理護(hù)理心理護(hù)理 協(xié)助病因檢查、治療協(xié)助病因檢查、治療臥床、安全指導(dǎo)臥床、安全指導(dǎo)監(jiān)護(hù)、（吸氧）監(jiān)護(hù)、（吸氧）臥床休息或限制室內(nèi)活動臥床休息或限制室內(nèi)活動埋藏式起搏器護(hù)理埋藏式起搏器護(hù)理開放靜脈通道開放靜脈通道(運(yùn)用提高心室率的藥物：運(yùn)用提高心室率的藥物： 阿托品、異丙腎阿托品、異丙腎)臨時起搏器手術(shù)配合及護(hù)理臨時起

39、搏器手術(shù)配合及護(hù)理健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)無生命風(fēng)險或誘因解除無生命風(fēng)險或誘因解除竇緩、第一度竇緩、第一度avb第二度第二度型型avb竇性停搏、病竇綜合征、竇性停搏、病竇綜合征、第三度第三度avb竇停、第二度竇停、第二度型或第三度型或第三度avb小結(jié)評估：血壓、心律失常類型、癥狀、以前終止的措施評估：血壓、心律失常類型、癥狀、以前終止的措施快速性心律失常應(yīng)對策略快速性心律失常應(yīng)對策略室上速、房撲、房顫、室速發(fā)作時室上速、房撲、房顫、室速發(fā)作時室撲室顫發(fā)作時室撲室顫發(fā)作時快速性心律失常發(fā)作間歇期快速性心律失常發(fā)作間歇期吸氧、心理護(hù)理吸氧、心理護(hù)理開放靜脈通道開放靜脈通道準(zhǔn)確判斷、吸氧準(zhǔn)確判斷、吸氧基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇直至除基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇直至除顫顫抗心律失常藥物的護(hù)理抗心律失常藥物的護(hù)