內(nèi)科護(hù)理學(xué)第版 心律失常

1、1第四節(jié)第四節(jié) 心律失常心律失常(cardiac arrhythmia)孫國(guó)珍孫國(guó)珍南京醫(yī)科大學(xué)附屬一院南京醫(yī)科大學(xué)附屬一院第三章第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。速度與激動(dòng)次序的異常。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)定義竇房阻滯竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與房室分離生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與房室分離竇性心律失常：停搏、過(guò)緩、過(guò)速、不齊竇性心律失常：停搏、過(guò)緩、過(guò)速、不齊被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律早搏早搏：?jiǎn)蝹€(gè)出現(xiàn)，房性

2、、房室交界和室性：?jiǎn)蝹€(gè)出現(xiàn)，房性、房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速:（連續(xù)（連續(xù)3個(gè)以個(gè)以 上，上， 房性、房性、 房室交界性和室性房室交界性和室性)撲動(dòng)與顫動(dòng)撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）（心房、心室）房室間傳導(dǎo)途徑異常：房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征激動(dòng)起源異常激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常異位心律異位心律主動(dòng)性主動(dòng)性病理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)障礙分類(lèi)分類(lèi) 分類(lèi)分類(lèi) 快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?“快快”緩慢性心律失常緩慢性心律失常 “慢慢”快速性伴緩慢性心律失?？焖傩园榫徛孕穆墒С?“亂亂” 異常自律性異常自律性：不適當(dāng)沖動(dòng)的發(fā)放：不適當(dāng)沖動(dòng)的發(fā)放

3、 觸發(fā)活動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)：后除極：后除極 折返折返：是快速性心律失常：是快速性心律失常 最常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制最常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián) 肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián) ecgecg特征：竇性特征：竇性p p波，頻率波，頻率100100次次/ /分鐘分鐘【竇性心動(dòng)過(guò)速】【竇性心動(dòng)過(guò)速】 【竇性心動(dòng)過(guò)速】【竇性心動(dòng)過(guò)速】 病因：病因：1. 1. 健康人健康人: :吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)。吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)。 2. 2. 某些病理狀態(tài)某些病理狀態(tài): :發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心力衰竭。發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心力衰竭。 3. 3. 藥物：

4、應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物。藥物：應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物。11【竇性心動(dòng)過(guò)速】【竇性心動(dòng)過(guò)速】 治療：治療： 針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素，如治療心衰、甲亢等針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素，如治療心衰、甲亢等 必要時(shí)：必要時(shí)： 受體阻滯劑受體阻滯劑 非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑 用于減慢心率用于減慢心率ecgecg特征：竇性特征：竇性p p波，頻率波，頻率6060次次/ /分鐘分鐘【竇性心動(dòng)過(guò)緩【竇性心動(dòng)過(guò)緩】 13【竇性心動(dòng)過(guò)緩】【竇性心動(dòng)過(guò)緩】 病因：病因：1. 1. 常見(jiàn)于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)常見(jiàn)于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)2. 2. 竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死

5、竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死3. 3. 其他：顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、甲減、阻塞性黃疸其他：顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、甲減、阻塞性黃疸 4. 4. 藥物：應(yīng)用藥物：應(yīng)用受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道 阻滯劑、洋地黃、胺碘酮或擬膽堿藥等阻滯劑、洋地黃、胺碘酮或擬膽堿藥等 【竇性心動(dòng)過(guò)緩】【竇性心動(dòng)過(guò)緩】 治療：治療： 無(wú)癥狀者：無(wú)癥狀者：通常無(wú)需治療通常無(wú)需治療 心率過(guò)慢致出現(xiàn)癥狀可用：心率過(guò)慢致出現(xiàn)癥狀可用：阿托品阿托品 麻黃堿麻黃堿 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 心臟起搏治療心臟起搏治療ecgecg特征：特征：竇性竇性p p波或波或p p波與波與qrsqrs波群缺如波群缺如出

6、現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)的出現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)的p-pp-p間距間距長(zhǎng)長(zhǎng)p-pp-p與竇律周期不呈整倍數(shù)關(guān)系與竇律周期不呈整倍數(shù)關(guān)系【竇性停搏或竇性靜止】【竇性停搏或竇性靜止】 竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴交界性逸搏心律竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴交界性逸搏心律病因：病因：1.1. 迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏2.2. 急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化3.3. 腦血管病變、應(yīng)用洋地黃或乙酰膽堿等藥物腦血管病變、應(yīng)用洋地黃或乙酰膽堿等藥物治療：治療：同病竇綜合征同病竇綜合征【竇性停搏或竇性靜止】【竇性停搏或竇性靜止】 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：可發(fā)生頭暈、黑朦

7、、暈厥可發(fā)生頭暈、黑朦、暈厥 嚴(yán)重者可發(fā)生阿嚴(yán)重者可發(fā)生阿- -斯綜合征甚至死亡斯綜合征甚至死亡 病因：病因：1.1. 硬化與退行性變、淀粉樣變性硬化與退行性變、淀粉樣變性2.2. 甲減、纖維化與脂肪浸潤(rùn)甲減、纖維化與脂肪浸潤(rùn)3.3. 竇房結(jié)周?chē)窠?jīng)和心房肌的病變竇房結(jié)周?chē)窠?jīng)和心房肌的病變4.4. 竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少5.5. 迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)張力增高6.6. 某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能 【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生

8、暈厥 有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀 - - 簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合征，竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合征，竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。心電圖特征：心電圖特征： 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（5050次次/ /分鐘以下）分鐘以下） 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩- -心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢- -快綜合征）：快綜合征）：指心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作指心動(dòng)過(guò)緩

9、與房性快速性心律失常交替發(fā)作 房室交界區(qū)性逸搏心律等房室交界區(qū)性逸搏心律等【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】 20【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)： 無(wú)癥狀者：無(wú)癥狀者：不必治療，僅定期隨診觀察不必治療，僅定期隨診觀察 有癥狀者：有癥狀者：接受起搏器治療接受起搏器治療 慢慢- -快綜合征病人發(fā)作心動(dòng)過(guò)速：快綜合征病人發(fā)作心動(dòng)過(guò)速： -起搏治療后，可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物起搏治療后，可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物ecgecg特征：特征：p p波提前發(fā)生，與竇性波提前發(fā)生，與竇性p p波形態(tài)不同波形態(tài)不同p p波后多見(jiàn)不完全性代償間歇波后多見(jiàn)不完全性代償間歇下傳的下傳的

10、qrsqrs波群形態(tài)通常正常波群形態(tài)通常正常 少數(shù)無(wú)少數(shù)無(wú)qrsqrs波群發(fā)生（阻滯的或未下傳的）波群發(fā)生（阻滯的或未下傳的） 或出現(xiàn)寬大畸形的或出現(xiàn)寬大畸形的qrsqrs波群（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）波群（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)） 【房性期前收縮】【房性期前收縮】 病因：病因：吸煙、飲酒與咖啡吸煙、飲酒與咖啡 各種器質(zhì)性心臟病各種器質(zhì)性心臟病 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)： 房性期前收縮：房性期前收縮： -無(wú)需治療無(wú)需治療 -戒除煙酒、刺激性食物戒除煙酒、刺激性食物 有明顯癥狀或因房早觸發(fā)室上速時(shí)可選用：有明顯癥狀或因房早觸發(fā)室上速時(shí)可選用： -受體阻滯劑、心律平等受體阻滯劑、心律平等 【房性期前收縮】【房性期前收縮

11、】 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：一般無(wú)明顯癥狀：一般無(wú)明顯癥狀 頻發(fā)房性期前收縮者可感胸悶、心悸頻發(fā)房性期前收縮者可感胸悶、心悸（簡(jiǎn)稱(chēng)房早）（簡(jiǎn)稱(chēng)房早）ecgecg特征：特征：心房率通常為心房率通常為150150200200次次/ /分鐘分鐘p p波形態(tài)與竇性者不同波形態(tài)與竇性者不同常出現(xiàn)二度常出現(xiàn)二度型或型或型房室傳導(dǎo)阻滯，型房室傳導(dǎo)阻滯， 呈現(xiàn)呈現(xiàn)2121房室傳導(dǎo)者常見(jiàn)，但心動(dòng)過(guò)速不受影響房室傳導(dǎo)者常見(jiàn)，但心動(dòng)過(guò)速不受影響p p波之間等電位線仍存在波之間等電位線仍存在刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐

12、漸加速 【房性心動(dòng)過(guò)速【房性心動(dòng)過(guò)速自律性房速】自律性房速】 病因：病因：心肌梗死、心肌梗死、copdcopd、大量飲酒、代謝障礙、大量飲酒、代謝障礙 洋地黃中毒特別是在低血鉀時(shí)洋地黃中毒特別是在低血鉀時(shí) 個(gè)別見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的兒童或青少年個(gè)別見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的兒童或青少年臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 可有胸悶、心悸，發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)性可有胸悶、心悸，發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)性 當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，聽(tīng)診心律不恒定當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，聽(tīng)診心律不恒定 【房性心動(dòng)過(guò)速【房性心動(dòng)過(guò)速自律性房速】自律性房速】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)： 房速合并房速合并avbavb時(shí)，心室率常不太快：時(shí)，心室率常

13、不太快：無(wú)需緊急處理無(wú)需緊急處理 由洋地黃中毒所致、心室率達(dá)由洋地黃中毒所致、心室率達(dá)140140次次/ /分鐘以上或分鐘以上或 伴嚴(yán)重心力衰竭、休克時(shí)：伴嚴(yán)重心力衰竭、休克時(shí)：應(yīng)緊急治療應(yīng)緊急治療 非洋地黃中毒引起者：非洋地黃中毒引起者：積極針對(duì)原發(fā)病因治療；積極針對(duì)原發(fā)病因治療； 洋地黃洋地黃 受體阻滯劑受體阻滯劑 非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑 少數(shù)持續(xù)發(fā)作而藥物無(wú)效時(shí)：少數(shù)持續(xù)發(fā)作而藥物無(wú)效時(shí)：射頻消融治療射頻消融治療【房性心動(dòng)過(guò)速【房性心動(dòng)過(guò)速自律性房速】自律性房速】 用于減慢心室率用于減慢心室率ecgecg特征：特征：通常有通常有3 3種或種或3 3種以上形態(tài)各異

14、的種以上形態(tài)各異的p p波，波， prpr間期各不相同間期各不相同心房率心房率100100130130次次/ /分鐘分鐘大多數(shù)大多數(shù)p p波能下傳心室，但部分波能下傳心室，但部分p p波因過(guò)早發(fā)生波因過(guò)早發(fā)生 而受阻，心室律不規(guī)則，最終可發(fā)展為房顫而受阻，心室律不規(guī)則，最終可發(fā)展為房顫【房性心動(dòng)過(guò)速【房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房速】紊亂性房速】 病因：病因：常發(fā)生于常發(fā)生于copdcopd或慢性心力衰竭的老年人或慢性心力衰竭的老年人 亦見(jiàn)于洋地黃中毒及低鉀血癥者亦見(jiàn)于洋地黃中毒及低鉀血癥者 【房性心動(dòng)過(guò)速【房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房速紊亂性房速 】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)： 應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療 肺

15、部疾病者給予充足供氧、控制感染肺部疾病者給予充足供氧、控制感染 停用氨茶堿、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等停用氨茶堿、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等 維拉帕米和胺碘酮可能有效維拉帕米和胺碘酮可能有效 補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽可抑制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽可抑制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作 ecgecg特征：特征：心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，稱(chēng)心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，稱(chēng)f f波波 心房率通常為心房率通常為250250300300次次/ /分鐘分鐘 心室律規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)是否恒定心室律規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)是否恒定qrsqrs波群形態(tài)一般正常波群形態(tài)一般正?！拘姆繐鋭?dòng)】【心房撲動(dòng)】 病因：病因：

16、 心臟病心臟病, ,包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高心病、心包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狹窄與反流致心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狹窄與反流致心房增大者，也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者房增大者，也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展 為心房顫動(dòng)，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年為心房顫動(dòng)，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年 房撲心室率不快時(shí)，可無(wú)癥狀房撲心室率不快時(shí)，可無(wú)癥狀 房撲伴極快的心室率可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭房撲伴極快的心室率可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭【心房撲動(dòng)】【心房撲動(dòng)】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)：

17、 應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療 最有效終止房撲方法：同步直流電復(fù)律最有效終止房撲方法：同步直流電復(fù)律 若房撲引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定若房撲引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定- - 選擇直流電復(fù)律或快速心房起搏終止選擇直流電復(fù)律或快速心房起搏終止 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可選用藥物治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可選用藥物治療- - 鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、洋地黃減慢心室率受體阻滯劑、洋地黃減慢心室率- a- a、cc和和類(lèi)抗心律失常藥物有助于轉(zhuǎn)復(fù)心律并類(lèi)抗心律失常藥物有助于轉(zhuǎn)復(fù)心律并 提高復(fù)律后維持竇性心律提高復(fù)律后維持竇性心律 消融術(shù)可根治房撲消融術(shù)可根治房撲 持續(xù)性房撲、反復(fù)發(fā)作性房撲、房顫與房撲相

18、持續(xù)性房撲、反復(fù)發(fā)作性房撲、房顫與房撲相 互轉(zhuǎn)換者：互轉(zhuǎn)換者：抗凝治療抗凝治療 【心房撲動(dòng)】【心房撲動(dòng)】 ecgecg特征：特征：p p波消失波消失出現(xiàn)小而不規(guī)則出現(xiàn)小而不規(guī)則的的f f波，振幅間隔波，振幅間隔不定，頻率不定，頻率350350600600次次/ /分鐘分鐘心室律極不規(guī)則心室律極不規(guī)則qrsqrs波群形態(tài)一般波群形態(tài)一般正常正常【心房顫動(dòng)】【心房顫動(dòng)】 病因：病因：1.1.心血管疾病心血管疾病: :冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心 臟病、甲亢性心臟病等臟病、甲亢性心臟病等2.2.正常人正常人: : 情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或急性乙醇中毒時(shí)情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或急性

19、乙醇中毒時(shí), , 房顫房顫 發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年，稱(chēng)孤立性房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年，稱(chēng)孤立性房顫臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 癥狀輕重受心室率快慢的影響癥狀輕重受心室率快慢的影響 心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀，但多數(shù)病人有心悸、胸悶心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀，但多數(shù)病人有心悸、胸悶 心室率超過(guò)心室率超過(guò)150150次次/ /分鐘分鐘, , 可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭 誘發(fā)栓塞誘發(fā)栓塞心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診- - 第一心音強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī)則、脈搏短絀第一心音強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī)則、脈搏短絀【心房顫動(dòng)】【心房顫動(dòng)】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)： 積極尋找和治療基礎(chǔ)心臟病，控制誘發(fā)因素積極尋找和治療基礎(chǔ)心

20、臟病，控制誘發(fā)因素 控制心室率：控制心室率： -受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃 轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療：轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療： - -胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾 - -電復(fù)律（持續(xù)發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者首選）電復(fù)律（持續(xù)發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者首選） 射頻消融術(shù)射頻消融術(shù) 抗凝治療：華法林抗凝治療：華法林inr2.0inr2.03.03.0【心房顫動(dòng)】【心房顫動(dòng)】 （cha2ds2-vasc栓塞評(píng)分系統(tǒng)、栓塞評(píng)分系統(tǒng)、has-bled出血評(píng)分系統(tǒng)）出血評(píng)分系統(tǒng)）【房室交界區(qū)性期前收縮】【房室交界區(qū)性期前收縮】 ecgecg特征：特征：

21、逆行逆行p p波可位于波可位于qrsqrs波群之前（波群之前（prpr間期間期0.120.12秒）、秒）、 之中或之后（之中或之后（rprp間期間期0.200.20秒）秒）qrsqrs波群一般形態(tài)正常波群一般形態(tài)正常交界性期前收縮通常無(wú)需治療交界性期前收縮通常無(wú)需治療ecgecg特征：特征：心率心率150-250150-250次次/ /分鐘，律齊分鐘，律齊qrsqrs波群形態(tài)及時(shí)限正常；波群形態(tài)及時(shí)限正常；p p波為逆行性，不易辨認(rèn)波為逆行性，不易辨認(rèn)常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)；反復(fù)發(fā)作，突發(fā)突止常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)；反復(fù)發(fā)作，突發(fā)突止【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速】【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)

22、速】 或稱(chēng)室上速或稱(chēng)室上速 病因：病因： 通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡 均可發(fā)生均可發(fā)生 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一發(fā)作時(shí)常有心悸、胸悶、頭暈，少見(jiàn)有暈厥、發(fā)作時(shí)常有心悸、胸悶、頭暈，少見(jiàn)有暈厥、 心絞痛、心力衰竭、休克者心絞痛、心力衰竭、休克者癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢及持續(xù)時(shí)間癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢及持續(xù)時(shí)間聽(tīng)診心律絕對(duì)規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)度恒定聽(tīng)診心律絕對(duì)規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)度恒定【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速 】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)：急性發(fā)作期

23、：急性發(fā)作期： 嘗試刺激迷走神經(jīng)：誘導(dǎo)惡心嘗試刺激迷走神經(jīng)：誘導(dǎo)惡心 valsalvavalsalva動(dòng)作動(dòng)作 按摩頸動(dòng)脈竇按摩頸動(dòng)脈竇 首選藥物首選藥物: : 腺苷，其他如維拉帕米、普羅帕酮腺苷，其他如維拉帕米、普羅帕酮 伴心力衰竭者：洋地黃類(lèi)伴心力衰竭者：洋地黃類(lèi) 伴低血壓者：升壓藥如甲氧明、間羥胺伴低血壓者：升壓藥如甲氧明、間羥胺 食管心房調(diào)搏術(shù)食管心房調(diào)搏術(shù) 同步直流電復(fù)律：以上治療無(wú)效或病人出現(xiàn)嚴(yán)重同步直流電復(fù)律：以上治療無(wú)效或病人出現(xiàn)嚴(yán)重 心絞痛、低血壓、心力衰竭心絞痛、低血壓、心力衰竭預(yù)防復(fù)發(fā)：預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、受體阻受體阻滯劑、普羅帕酮

24、等；導(dǎo)管射頻消融術(shù)能有效根治滯劑、普羅帕酮等；導(dǎo)管射頻消融術(shù)能有效根治【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速】【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速】 ecgecg特征：特征：prpr間期短于間期短于0.120.12秒秒qrsqrs波群超過(guò)波群超過(guò)0.120.12秒秒qrsqrs波群起始部分粗鈍，稱(chēng)預(yù)激波或波群起始部分粗鈍，稱(chēng)預(yù)激波或波波st-tst-t波呈繼發(fā)性改變，與波呈繼發(fā)性改變，與qrsqrs波群主波方向相反波群主波方向相反 【預(yù)激綜合征】【預(yù)激綜合征】 【預(yù)激綜合征】【預(yù)激綜合征】 病因：病因： 大多無(wú)其他心臟異常征象大多無(wú)其他心臟異常征象臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 預(yù)激本身不引起癥狀預(yù)激本身不引起癥

25、狀 但可發(fā)生房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲但可發(fā)生房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲 頻率過(guò)快的心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致室顫或心衰、低血壓頻率過(guò)快的心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致室顫或心衰、低血壓【預(yù)激綜合征】【預(yù)激綜合征】 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)：若病人從心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或癥狀輕微，無(wú)需治療若病人從心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或癥狀輕微，無(wú)需治療藥物治療：藥物治療： 正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速：正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速： -首選腺苷或維拉帕米，也可選普羅帕酮首選腺苷或維拉帕米，也可選普羅帕酮 心房撲動(dòng)與顫動(dòng)伴暈厥或低血壓：心房撲動(dòng)與顫動(dòng)伴暈厥或低血壓：-立即電復(fù)律立即電復(fù)律 -藥物：選用普魯卡因胺或普羅帕酮藥物：選用普魯卡因胺或普羅帕酮 禁用利多卡因

26、與維拉帕米、洋地黃禁用利多卡因與維拉帕米、洋地黃經(jīng)導(dǎo)管消融旁路經(jīng)導(dǎo)管消融旁路根治根治【預(yù)激綜合征】【預(yù)激綜合征】 ecgecg特征：特征：p p波消失波消失提前發(fā)生提前發(fā)生qrsqrs波群波群qrsqrs波群寬大（波群寬大（0.120.12秒）畸秒）畸形（形（t t波與主波方向相反）波與主波方向相反）完全性代償間歇完全性代償間歇【室性期前收縮】【室性期前收縮】 室早的類(lèi)型室早的類(lèi)型三聯(lián)律三聯(lián)律二聯(lián)律二聯(lián)律成對(duì)室早成對(duì)室早多形性室早多形性室早rontront現(xiàn)象現(xiàn)象病因：病因： 正常人、各種心臟?。汗谛牟?、心肌病、心肌炎正常人、各種心臟?。汗谛牟?、心肌病、心肌炎 藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、精神不安、

27、過(guò)量煙酒等藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、精神不安、過(guò)量煙酒等【室性期前收縮】【室性期前收縮】 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 病人是否有癥狀或癥狀的輕重與期前收縮的頻發(fā)病人是否有癥狀或癥狀的輕重與期前收縮的頻發(fā) 程度不一定直接相關(guān)程度不一定直接相關(guān) 可有心悸、失重感、漏跳感可有心悸、失重感、漏跳感 聽(tīng)診：室早后聽(tīng)診：室早后s s2 2減弱，僅能聽(tīng)到第一心音，其后減弱，僅能聽(tīng)到第一心音，其后 出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇 橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)：1.1.無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)器質(zhì)性心臟病 無(wú)明顯癥狀：無(wú)明顯癥狀：不必治療不必治療 有明顯癥狀：有明顯癥狀：應(yīng)減輕焦慮；避免誘因應(yīng)減輕焦慮

28、；避免誘因； 藥物：藥物：受體阻滯劑、普羅帕酮等受體阻滯劑、普羅帕酮等2.2.急性心肌梗死、心肌病并發(fā)室早：急性心肌梗死、心肌病并發(fā)室早： 胺碘酮、胺碘酮、 受體阻滯劑受體阻滯劑3.3.急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室早：急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室早： 應(yīng)針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙 注意有無(wú)洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂注意有無(wú)洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂4.4.部分無(wú)器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室早：部分無(wú)器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室早：射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)【室性期前收縮】【室性期前收縮】 ecgecg特征：特征：3 3個(gè)或個(gè)或3 3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn) 心室率心室

29、率100100250250次次/ /分鐘分鐘qrsqrs波寬大畸形，波寬大畸形，t t波與主波方向相反波與主波方向相反可出現(xiàn)房室分離，心室?jiàn)Z獲或室性融合波可出現(xiàn)房室分離，心室?jiàn)Z獲或室性融合波【室性心動(dòng)過(guò)速】【室性心動(dòng)過(guò)速】 病因：病因：1. 1. 器質(zhì)性心臟?。汗谛牟∽畛Ｒ?jiàn)，尤其是器質(zhì)性心臟病：冠心病最常見(jiàn)，尤其是amiami 其次是心肌病、心力衰竭等其次是心肌病、心力衰竭等2. 2. 其他：代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)其他：代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)qtqt綜合征等綜合征等 偶可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者偶可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者【室性心動(dòng)過(guò)速】【室性心動(dòng)過(guò)速】 53臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 癥狀輕重與：

30、發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間癥狀輕重與：發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間 基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀態(tài)基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀態(tài) 非持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時(shí)間非持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時(shí)間303030秒，需藥物或電復(fù)秒，需藥物或電復(fù) 律方能終止）律方能終止） -可出現(xiàn)氣促、少尿、低血壓、暈厥、心絞痛等可出現(xiàn)氣促、少尿、低血壓、暈厥、心絞痛等 【室性心動(dòng)過(guò)速】【室性心動(dòng)過(guò)速】 相關(guān)相關(guān)治療原則：治療原則： 有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因者有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因者 -首先給予針對(duì)性治療首先給予針對(duì)性治療 無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速， 無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響-處理原

31、則同室早處理原則同室早 持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病 -均應(yīng)給予治療均應(yīng)給予治療 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 -應(yīng)考慮治療應(yīng)考慮治療【室性心動(dòng)過(guò)速】【室性心動(dòng)過(guò)速】 55治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)：1.1.終止室速發(fā)作終止室速發(fā)作 胺碘酮、利多卡因或普魯卡因胺、普羅帕酮胺碘酮、利多卡因或普魯卡因胺、普羅帕酮 藥物治療無(wú)效時(shí)同步直流電復(fù)律藥物治療無(wú)效時(shí)同步直流電復(fù)律 若已發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)迅速施行電復(fù)律若已發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)迅速施行電復(fù)律2. 2. 預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) 尋找及治療病因，如缺血、低血壓、低血鉀等尋找及治療病因，

32、如缺血、低血壓、低血鉀等 藥物治療藥物治療 植入式心臟復(fù)律除顫器植入式心臟復(fù)律除顫器 導(dǎo)管射頻消融：導(dǎo)管射頻消融： 無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速根治根治【室性心動(dòng)過(guò)速】【室性心動(dòng)過(guò)速】 【尖端扭轉(zhuǎn)型室速】【尖端扭轉(zhuǎn)型室速】 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)qrsqrs波群的振幅和波峰呈周期性改變，圍繞波群的振幅和波峰呈周期性改變，圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，頻率等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，頻率200200250250次次/ /分鐘分鐘 可進(jìn)展為心室顫動(dòng)或猝死可進(jìn)展為心室顫動(dòng)或猝死病因：病因：先天性、電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物、先天性、電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物、 顱內(nèi)病變、心動(dòng)過(guò)緩顱內(nèi)病變、心

33、動(dòng)過(guò)緩治療：治療：努力尋找和去除導(dǎo)致努力尋找和去除導(dǎo)致qtqt延長(zhǎng)的因素延長(zhǎng)的因素 試用鎂鹽、異丙腎上腺素試用鎂鹽、異丙腎上腺素 臨時(shí)起搏臨時(shí)起搏 禁用禁用a a或或類(lèi)抗心律失常藥物類(lèi)抗心律失常藥物ecg特征：特征：正弦波樣圖形，波幅大而規(guī)則，頻率正弦波樣圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300150-300次次/ /分鐘分鐘 【心室撲動(dòng)】【心室撲動(dòng)】 ecg特征：特征：波形、振幅、頻率均極波形、振幅、頻率均極不規(guī)則不規(guī)則 【心室顫動(dòng)】【心室顫動(dòng)】 病因：病因：常見(jiàn)于缺血性心臟病常見(jiàn)于缺血性心臟病 抗心律失常藥物，尤其是引起抗心律失常藥物，尤其是引起qtqt間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物、嚴(yán)重

34、缺氧、預(yù)激綜合征合并與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物、嚴(yán)重缺氧、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起【心室撲動(dòng)與顫動(dòng)】【心室撲動(dòng)與顫動(dòng)】 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡 觸診大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、聽(tīng)診心音消失觸診大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、聽(tīng)診心音消失 血壓無(wú)法測(cè)到血壓無(wú)法測(cè)到處理：處理：同同“心臟驟停與心臟性猝死心臟驟停與心臟性猝死” ” ecg特征：特征：prpr間期間期0.200.20秒，無(wú)秒，無(wú)qrsqrs波脫落波脫落第一度房室傳導(dǎo)阻滯第一度房室傳導(dǎo)阻滯ecg特征：特征：pr間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至q

35、rs波群脫落；波群脫落；相鄰的相鄰的rr間期逐漸縮短，直至間期逐漸縮短，直至p波后波后qrs波群脫落；波群脫落；含受阻含受阻p波在內(nèi)的波在內(nèi)的rr間期小于正常竇性間期小于正常竇性pp間期的兩倍間期的兩倍最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比為最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比為3:2或或5:4 第二度第二度型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯 ecg特征：特征：下傳的的搏動(dòng)下傳的的搏動(dòng)prpr間期固定，可正常亦可延長(zhǎng)間期固定，可正常亦可延長(zhǎng)有間歇性有間歇性qrs波群脫落波群脫落第二度第二度型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯 ecg特征：特征：心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，p波與波與qrs波群無(wú)關(guān)；波群無(wú)關(guān)； p波頻率大于波頻

36、率大于qrs波頻率；波頻率；qrs波群形態(tài)取決于阻滯部位。波群形態(tài)取決于阻滯部位。第三度房室傳導(dǎo)阻滯第三度房室傳導(dǎo)阻滯 病因：病因：1. 1. 正常人或運(yùn)動(dòng)員正常人或運(yùn)動(dòng)員: :可出現(xiàn)文氏型房室阻滯可出現(xiàn)文氏型房室阻滯2. 2. 病理情況：急性心肌梗死、病毒性心肌炎病理情況：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病心肌病 先天性心血管病、原發(fā)性高血壓先天性心血管病、原發(fā)性高血壓 心臟手術(shù)心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等【房室傳導(dǎo)阻滯】【房室傳導(dǎo)阻滯】 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 一度一度avbavb：通常無(wú)癥狀：通常無(wú)癥狀 二度二度avbavb：可有心悸與心搏脫漏：可有心悸與心搏脫漏

37、 三度三度avbavb：臨床癥狀取決于心室率快慢與伴隨病變：臨床癥狀取決于心室率快慢與伴隨病變 -可有疲乏、頭暈、暈厥、心絞痛、心衰可有疲乏、頭暈、暈厥、心絞痛、心衰 -嚴(yán)重者：可猝死嚴(yán)重者：可猝死 -聽(tīng)診聽(tīng)診: : 第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，大炮音第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，大炮音 針對(duì)病因進(jìn)行治療針對(duì)病因進(jìn)行治療 一度或二度一度或二度型型avbavb心室率不太慢：心室率不太慢：-無(wú)需特殊治療無(wú)需特殊治療 二度二度型或三度型或三度avbavb如心室率慢伴有明顯癥狀或如心室率慢伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙：血流動(dòng)力學(xué)障礙： -心臟起搏治療心臟起搏治療 -無(wú)心臟起搏條件時(shí)：用阿托品、異丙腎無(wú)心臟起搏條件時(shí)

38、：用阿托品、異丙腎【房室傳導(dǎo)阻滯】【房室傳導(dǎo)阻滯】 治療：治療： 評(píng)估：心室率、血壓、癥狀、心律失常類(lèi)型評(píng)估：心室率、血壓、癥狀、心律失常類(lèi)型緩慢性心律失常應(yīng)對(duì)策略緩慢性心律失常應(yīng)對(duì)策略有黑有黑矇矇、暈厥或心率、暈厥或心率40次次/分鐘分鐘無(wú)癥狀，心率無(wú)癥狀，心率40次次/分鐘分鐘心理護(hù)理心理護(hù)理 協(xié)助病因檢查、治療協(xié)助病因檢查、治療臥床、安全指導(dǎo)臥床、安全指導(dǎo)監(jiān)護(hù)、（吸氧）監(jiān)護(hù)、（吸氧）臥床休息或限制室內(nèi)活動(dòng)臥床休息或限制室內(nèi)活動(dòng)埋藏式起搏器護(hù)理埋藏式起搏器護(hù)理開(kāi)放靜脈通道開(kāi)放靜脈通道(運(yùn)用提高心室率的藥物：運(yùn)用提高心室率的藥物： 阿托品、異丙腎阿托品、異丙腎)臨時(shí)起搏器手術(shù)配合及護(hù)理臨時(shí)起

39、搏器手術(shù)配合及護(hù)理健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)無(wú)生命風(fēng)險(xiǎn)或誘因解除無(wú)生命風(fēng)險(xiǎn)或誘因解除竇緩、第一度竇緩、第一度avb第二度第二度型型avb竇性停搏、病竇綜合征、竇性停搏、病竇綜合征、第三度第三度avb竇停、第二度竇停、第二度型或第三度型或第三度avb小結(jié)評(píng)估：血壓、心律失常類(lèi)型、癥狀、以前終止的措施評(píng)估：血壓、心律失常類(lèi)型、癥狀、以前終止的措施快速性心律失常應(yīng)對(duì)策略快速性心律失常應(yīng)對(duì)策略室上速、房撲、房顫、室速發(fā)作時(shí)室上速、房撲、房顫、室速發(fā)作時(shí)室撲室顫發(fā)作時(shí)室撲室顫發(fā)作時(shí)快速性心律失常發(fā)作間歇期快速性心律失常發(fā)作間歇期吸氧、心理護(hù)理吸氧、心理護(hù)理開(kāi)放靜脈通道開(kāi)放靜脈通道準(zhǔn)確判斷、吸氧準(zhǔn)確判斷、吸氧基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇直至除基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇直至除顫顫抗心律失常藥物的護(hù)理抗心律失常藥物的護(hù)