輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術治療腎結石的效果比較

1、    輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術治療腎結石的效果比較    王健 劉建華 侯國良摘要目的 比較輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術（pcnl）治療腎結石的臨床效果。方法 選取2016年1月2019年1月在我院泌尿外科手術治療的60例腎結石患者，按不同術式分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組采用輸尿管軟鏡碎石術，觀察組采用pcnl。比較兩組的結石清除率、各項手術指標、并發(fā)癥發(fā)生率。結果 觀察組術后3 d結石清除率高于對照組（p0.05）;觀察組碎石時間短于對照組，但術中出血量多于對照組，術后24 h內(nèi)出血率高于對照組，住院時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（p

2、0.05）。結論 腎結石應用輸尿管軟鏡與pcnl治療均可獲得較好的結石清除效果，兩種術式各具優(yōu)缺點，臨床可根據(jù)患者的實際情況選擇適宜術式。關鍵詞腎結石;輸尿管軟鏡碎石術;經(jīng)皮腎鏡碎石術;臨床預后中圖分類號 r692.4          文獻標識碼 a          文章編號 1674-4721（2019）12（a）-0059-03comparison of the effect of soft ureter and percutaneous nephrolithotomy in the t

3、reatment of renal calculiwang jian   liu jian-hua   hou guo-liang   luo feithe first department of urology， foshan first peoples hospital， guangdong province， foshan   528000， chinaabstract objective to investigate the effects of soft ureter and percutaneous nephrolithotomy （pcnl

4、） in the treatment of renal calculi. methods from january 2016 to january 2019， 60 patients with renal calculi treated by urology in our hospital were selected and divided into control group and observation group according to different surgical methods， 30 cases in each group. the control group was

5、treated with flexible ureteroscope lithotripsy， while the observation group was treated with pcnl. the stone clearance rate， surgical indicators， complication rate were compared between the two groups. results the stone clearance rate 3 d after operation in the observation group was higher than that

6、 in the control group （p0.05）. the time of lithotripsy in the observation group was shorter than that in the control group， the intraoperative blood output was more than that of the control group， the intraoperative bleeding rate was higher than that in the control group within 24 h after operation，

7、 and the hospitalization time was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （p0.05）. conclusion both flexible ureteroscope and pcnl can achieve better stone clearance effect for renal calculi. the two methods have their advantages and disadvantages， and ca

8、n be selected according to the actual situation of patients.key words renal calculi; flexible ureteroscopic lithotripsy; percutaneous nephrolithotripsy; clinical prognosis腎結石是泌尿系統(tǒng)常見結石類型，是由尿酸、草酸、鈣質(zhì)等晶體與基質(zhì)a、酸性黏多糖等有機基質(zhì)在腎臟內(nèi)異常沉積所致。本病以青壯年為高發(fā)，男性發(fā)病率明顯高于女性，發(fā)病時腰腹部有明顯疼痛，可伴有血尿、惡心嘔吐等癥狀，若未得到及時有效的治療，可并發(fā)感染及梗阻，造成腎損傷、

9、腎衰竭等嚴重后果1。中華醫(yī)學會泌尿外科分會（cua）尿石癥診斷治療指南推薦，對直徑>2 cm的腎結石，應以經(jīng)皮腎鏡碎石術（pcnl）為首選方案2。而近年來輸尿管軟鏡碎石術廣泛開展，利用鈥激光可治療較大腎結石3。目前臨床對腎結石采用pcnl還是輸尿管軟鏡碎石術仍存在爭議，兩者均為治療腎結石的常用術式，但在手術操作上存在一定差異。本研究比較了腎結石應用輸尿管軟鏡與pcnl治療的臨床預后情況，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料選取2016年1月2019年1月在我院泌尿外科手術治療的60例腎結石患者，按手術方式的不同分為對照組和觀察組，每組各30例。觀察組中，男17例，女13例;年齡2465

10、歲，平均（45.8±9.2）歲;結石直徑1.22.8 cm，平均（2.1±0.4）cm;上盞結石12例，中盞結石5例，下盞結石5例，腎盂結石8例。對照組中，男18例，女12例;年齡2264歲，平均（45.2±9.5）歲;結石直徑1.12.8 cm，平均（2.2±0.4）cm;上盞結石11例，中盞結石6例，下盞結石4例，腎盂結石9例。納入標準：所有患者均經(jīng)泌尿系b超及x線檢查確診為腎結石;表現(xiàn)為不同程度的腰背區(qū)疼痛、肉眼血尿者;術前未有發(fā)熱、膿尿者。排除標準：既往有輸尿管手術史者;尿路感染者;凝血功能異常者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者對治療知

11、情同意。兩組的性別、年齡、結石大小及部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05），具有可比性。1.2方法觀察組采用pcnl，連續(xù)硬膜外麻醉。先取截石位，患側逆行置入輸尿管支架管，再改為健側臥位，經(jīng)輸尿管導管注生理鹽水，形成人工腎積水，b超定位下確定穿刺點，使用18g穿刺針穿刺，置入導絲，使用筋膜擴張器從f18逐漸擴張到f22，建立經(jīng)皮腎通道，置入腎鏡或輸尿管鏡，用超聲或氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結石粉碎，取出結石，從腎盂處順行插入f5雙j管，留置腎造瘺管。一般于術后3 d拔除腎造瘺管，術后24周拔除雙j管5。對照組用輸尿管軟鏡碎石術，連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，在f8.0/9.8輸尿管硬鏡

12、下擴張輸尿管，留置輸尿管擴張鞘，置入輸尿管軟鏡，直達腎盂，觀察結石部位及大小，用200 m鈥激光光纖對準結石進行碎石，到結石直徑1.3觀察指標術后3 d及術后3個月復查排石情況，統(tǒng)計初始結石清除率和術后3個月結石清除率，結石清除成功是指復查b超或x線顯示殘余結石直徑4 mm，且無臨床癥狀;記錄碎石時間、術中出血量、術后24 h內(nèi)出血率、住院時間;統(tǒng)計有無腎包膜下血腫、發(fā)熱、嚴重血尿、腎絞痛、菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生。1.4統(tǒng)計學方法采用spss 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗，以p<0.05為差異有

13、統(tǒng)計學意義。2結果2.1兩組術后3 d及術后3個月結石清除率的比較觀察組術后3 d結石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p0.05）（表1）。2.2兩組手術指標的比較觀察組碎石時間短于對照組，但術中出血量多于對照組，術后24 h內(nèi)出血率高于對照組，住院時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（p<0.05）（表2）。2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較兩組腎包膜下血腫、發(fā)熱、嚴重血尿、腎絞痛、菌血癥等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）（表3）。3討論腎結石的臨床治療分為保守治療和手術治療兩種方式。保守治療大多僅能緩解癥狀，無法將結石完全排出。手術治療經(jīng)過傳統(tǒng)開放性手術到微創(chuàng)

14、手術的發(fā)展歷程，手術效果明顯提升，微創(chuàng)手術成為泌尿外科手術的主要術式。pcnl在理論上對絕大多數(shù)腎結石均可進行處理，尤其對直徑>2 cm的腎結石，可獲得確切的清除效果。因此，臨床將pcnl作為>2 cm腎結石及復雜腎結石的首選治療方式。但pcnl也存在一定缺點，其屬于侵入性操作，如術中出血量相對較大，有一定感染及損傷周圍腎組織的概率，同時對極度肥胖、異位腎、凝血功能障礙者也不適用6。臨床統(tǒng)計顯示，pcnl并發(fā)癥的發(fā)生率比輸尿管鏡、體外沖擊波治療要高，達到24.4%，臨床使用受到限制7。輸尿管軟鏡碎石術是一種微創(chuàng)腔鏡技術，主要適用于直徑2 cm的腎結石，輸尿管軟鏡可到達輸尿管硬鏡不能

15、達到的腎盂和腎盞位置，創(chuàng)傷小，術中出血量少，操作簡單，禁忌證少，同時隨著輸尿管軟鏡技術的進步，其適應證也不斷擴大，配合直徑較小的激光光纖，可發(fā)揮較強碎石能力8。但輸尿管軟鏡碎石術對輸尿管內(nèi)支架管依賴性更高，導致術后初始結石清除率不及pcnl9。而留置輸尿管內(nèi)支架管可明顯促進碎石排出，減少術后疼痛、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。另外，輸尿管軟鏡經(jīng)人體正常腔道入路，具有更高的安全性。為了提升輸尿管軟鏡碎石術的效果，盡可能快地排盡結石，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，應做到以下幾點：術前置入d-j管2周，達到擴張輸尿管，利于術中置入通道鞘，加快手術進程，減少并發(fā)癥發(fā)生率;術前嚴格控制感染，重視尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，經(jīng)ct檢查明

16、確結石的硬度，以便精確手術操作，縮短手術時間10;盡可能選用較粗擴張鞘，在導絲引導下留置擴張鞘，不可強行置管;術中采用人工注射器脈沖式?jīng)_洗，減少注水量;若術中發(fā)現(xiàn)有膿苔存在，立即終止手術11;碎石從結石邊緣開始，用高頻低能量逐步將結石粉碎，若有大碎片殘留，則改用低頻高能量;為提高輸尿管軟鏡碎石后初始清石率，部分患者可在術后3 d用體位輔助排石機排石12。因此，對直徑2 cm的腎結石可優(yōu)先選擇輸尿管軟鏡碎石術，有利于減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，是替代pcnl的有效術式13。本研究結果顯示，觀察組術后3 d結石清除率高于對照組（p0.05）;觀察組碎石時間短于對照組，但術中出血量多于對

17、照組，術后24 h內(nèi)出血率高于對照組，住院時間長于對照組（p0.05）。提示結石應用輸尿管軟鏡碎石術與pcnl治療的效果相當，輸尿管軟鏡創(chuàng)傷更小，對腎功能的影響小，但排石速度較慢。而pcnl排石快，且對較大結石的清除效果好，但出血量較多，對腎功能有一過性影響14。因此，臨床可根據(jù)腎結石及患者的實際情況選擇適宜術式。董傳江15研究顯示，輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組手術時間分別為（58.5±7.6）和（39.8±7.8）min，術后住院時間分別為（4.5±1.5）和（7.5±1.6）d，前者手術時間長于后者，術后住院時間短于后者（p0.05）;術后1個月總清石率

18、分別為91.4%（32/35）和94.2%（33/35），兩者比較無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。提示輸尿管軟鏡碎石術處理腎結石創(chuàng)傷更小、術后住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，對于直徑2 cm的腎結石輸尿管軟鏡碎石術是pcnl很好的替代方案。與本研究結果一致。綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術與pcnl治療腎結石均獲得了良好的效果，兩種術式各有優(yōu)缺點，臨床可根據(jù)實際病情選擇合適的術式，以確保療效的最大化。參考文獻1戴國平.輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術治療腎結石84例的臨床研究j.浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（6）：1032-1033.2王勇，黃興，周洪益，等.輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石治療腎結石的效果對比j

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