云南安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)書、變更申請(qǐng)表

1、附件 3：安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)書（初次延續(xù)變更業(yè)務(wù)范圍 ）單位名稱（蓋章） ：填表日期：年月日一、申請(qǐng)單位基本情況單位名稱注冊(cè)地址郵政編碼實(shí)驗(yàn)室地址郵政編碼基本信息公開網(wǎng)址電子信箱傳真聯(lián) 系 人職務(wù)固定電話移動(dòng)電話主持檢測(cè)檢驗(yàn)職務(wù)工作負(fù)責(zé)人固定電話移動(dòng)電話法定代表人職務(wù)固定電話移動(dòng)電話統(tǒng)一社會(huì)信用代碼資質(zhì)證書編號(hào)（初次申請(qǐng)不填）上級(jí)主管單位（部門）名稱二、申請(qǐng)業(yè)務(wù)范圍相關(guān)信息申請(qǐng)的行業(yè)（領(lǐng)域）： 金屬非金屬礦山其他申請(qǐng)的檢測(cè)檢驗(yàn)對(duì)象：項(xiàng)申請(qǐng)的授權(quán)簽字人：名設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)：固定離開固定設(shè)施的現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)可移動(dòng)固定資產(chǎn)：萬元工作場(chǎng)所建筑面積：平方米與申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的設(shè)備設(shè)施原值：萬元，設(shè)備臺(tái)

2、（套），設(shè)施臺(tái)（套）與申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的檢測(cè)檢驗(yàn)管理體系內(nèi)現(xiàn)有在編人員名，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員名，其中，具有中級(jí)及以上注冊(cè)安全工程師名，占比%；具有中級(jí)及以上技術(shù)職稱名，占比%，高級(jí)技術(shù)職稱名，占比%檢測(cè)檢驗(yàn)管理體系文件初始運(yùn)行時(shí)間：最新版本管理手冊(cè)編號(hào)及實(shí)施日期：其他管理體系文件（程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、記錄格式等）說明：檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰己耍鹤罱? 年內(nèi)參加檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰己隧?xiàng)目共項(xiàng)三、其他情況說明對(duì)租用設(shè)備、設(shè)施、場(chǎng)所情況說明（若有請(qǐng)?zhí)顚懀簩?duì)多場(chǎng)所情況說明 （若有請(qǐng)?zhí)顚懀阂讶〉闷渌麢z測(cè)檢驗(yàn)資質(zhì)情況說明（若有請(qǐng)?zhí)顚懀核?、申?qǐng)書相關(guān)附表表 1：申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍共頁表 2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表共頁表 3

3、：申請(qǐng)的授權(quán)簽字人匯總表共頁表 4：設(shè)備配置表共頁表 5：設(shè)備設(shè)施一覽表共頁表 6：在編人員一覽表共頁表 7：業(yè)務(wù)范圍變更申請(qǐng)表（ 僅變更時(shí)填報(bào) ）共頁表 8：授權(quán)簽字人變更申請(qǐng)表（ 僅變更時(shí)填報(bào) ）共頁五、申請(qǐng)單位聲明1.本單位自愿申請(qǐng)安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)。2.本單位三年內(nèi)無重大違法失信行為及記錄。3.本單位已充分了解并同意遵守國家相關(guān)法律、行政法規(guī)，依法從事檢測(cè)檢驗(yàn)活動(dòng)，對(duì)出具的檢測(cè)檢驗(yàn)結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4.本單位保證本申請(qǐng)書所填寫的信息及隨申請(qǐng)書提交的有關(guān)材料真實(shí)、準(zhǔn)確，承擔(dān)由于信息提供虛假或不準(zhǔn)確而造成的一切后果和責(zé)任。5.本單位達(dá)到了安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)條件，愿意接受

4、并積極配合對(duì)本單位的審查（評(píng)審） 。申請(qǐng)單位法定代表人（簽名） ：日期：年月日申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍場(chǎng)所地址序檢測(cè)檢驗(yàn)項(xiàng)目 /參數(shù)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)說明號(hào)對(duì)象序號(hào)名稱限制范圍及名稱授權(quán)簽字人申請(qǐng)表姓名性別出生年月畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時(shí)間學(xué)歷技術(shù)職稱崗位電話手機(jī)電子信箱所在部門/ 場(chǎng)所申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域受過何種培訓(xùn)工作經(jīng)歷及從事與申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域相關(guān)的檢測(cè)檢驗(yàn)經(jīng)歷申請(qǐng)人（簽名） ：日期：申請(qǐng)的授權(quán)簽字人匯總表場(chǎng)所地址序號(hào)授權(quán)簽字人姓名授權(quán)簽字領(lǐng)域備注設(shè)備設(shè)施一覽表序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格唯一性編號(hào)購置年份放置地點(diǎn)數(shù)量原值（萬元）備注設(shè)備合計(jì)設(shè)施合計(jì)總計(jì)在編人員一覽表場(chǎng)所地址序性學(xué)畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間技術(shù)職稱

5、所在部門崗位本行業(yè)領(lǐng)域姓名出生年月所學(xué)專業(yè)備注號(hào)別歷工作年限注： 法定代表人、主持檢測(cè)檢驗(yàn)工作負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、內(nèi)審員、質(zhì)量監(jiān)督員、設(shè)備管理員、樣品管理員、檔案管理員、注冊(cè)安全工程師等，在 “崗位 ”或 “備注 ”欄中注明。原批準(zhǔn)內(nèi)容序檢測(cè)檢驗(yàn)項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)號(hào)序?qū)?象名 稱及 名 稱號(hào)業(yè)務(wù)范圍變更申請(qǐng)表場(chǎng)所地址申請(qǐng)變更的內(nèi)容限項(xiàng)目/參數(shù)限變 化情 況制說檢測(cè)檢驗(yàn)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)制說 明范明對(duì) 象序及 名 稱范說 明名 稱號(hào)圍圍安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)變更申 請(qǐng) 表機(jī)構(gòu)名稱：資質(zhì)證書編號(hào)：填表人：填報(bào)日期：年月日說明1. 本表供取得 安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書 的安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)

6、機(jī)構(gòu)變更有關(guān) 事項(xiàng) 時(shí)使用。2. 本表由申請(qǐng)變更機(jī)構(gòu)逐項(xiàng)如實(shí)填寫，應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，簽字處由簽名人手工簽名，字跡工整、清晰。3. 在變更事項(xiàng)欄目中相應(yīng)的申請(qǐng)變更事項(xiàng)處劃“”。4. 將申請(qǐng)變更機(jī)構(gòu)的安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書和法人證明（營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書等）的正副本復(fù)印件附在表后一并上報(bào)。5. 申請(qǐng)變更機(jī)構(gòu)名稱的，應(yīng)同時(shí)提供變更后機(jī)構(gòu)的有關(guān)工作文件和證明材料（主要包括管理體系文件文件，專業(yè)技術(shù)人員職稱證及專業(yè)技術(shù)等級(jí)證、無損檢測(cè)證書等復(fù)印件，專業(yè)技術(shù)人員的勞務(wù)合同、聘用證明，主持安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)工作的負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、各部門負(fù)責(zé)人任命文件及工作簡(jiǎn)歷等） 。申請(qǐng)單位基本情況

7、機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)地址辦公地址變實(shí)驗(yàn)室地址更前法定代表人及電話情況聯(lián)系人及電話統(tǒng)一社會(huì)信用代碼專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量 變更機(jī)構(gòu)名稱變更事項(xiàng) 變更法定代表人機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)地址辦公地址實(shí)驗(yàn)室地址變更后法定代表人及電話情況聯(lián)系人及電話統(tǒng)一社會(huì)信用代碼專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量傳真固定資產(chǎn)總值（萬元）工作場(chǎng)所建筑面積注冊(cè)安全工程師數(shù)量 變更機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址 變更專職技術(shù)負(fù)責(zé)人授權(quán)簽字人傳真固定資產(chǎn)總值（萬元）工作場(chǎng)所建筑面積注冊(cè)安全工程師數(shù)量申請(qǐng)單位法定代表人承諾書1. 本單位自愿申請(qǐng)安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)。2. 本單位三年內(nèi)無重大違法失信行為及記錄。3. 本單位已充分了解并同意遵守國家相關(guān)法律、行政法規(guī)，依法從事檢測(cè)檢驗(yàn)活動(dòng)

8、，對(duì)出具的檢測(cè)檢驗(yàn)結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4. 本單位保證本申請(qǐng)表所填寫的信息及隨申請(qǐng)書提交的有關(guān)材料真實(shí)、準(zhǔn)確，承擔(dān)由于信息提供虛假或不準(zhǔn)確而造成的一切后果和責(zé)任。5. 本單位愿意接受并積極配合對(duì)本單位的審查（評(píng)審） 。法定代表人（簽名） ：日期：年月日申請(qǐng)單位（蓋章）變更后在編人員一覽表場(chǎng)所地址序性學(xué)畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間技術(shù)職稱所在部門崗位本行業(yè)領(lǐng)域姓名出生年月所學(xué)專業(yè)備注號(hào)別歷工作年限注： 法定代表人、主持檢測(cè)檢驗(yàn)工作負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、內(nèi)審員、質(zhì)量監(jiān)督員、設(shè)備管理員、樣品管理員、檔案管理員、注冊(cè)安全工程師等，在 “崗位 ”或 “備注 ”欄中注明。注：申請(qǐng)變更單位名稱、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人時(shí)應(yīng)填此表，變更其他事項(xiàng)不需填寫此表。授權(quán)簽字人變更原批準(zhǔn)的內(nèi)容申請(qǐng)變更的內(nèi)容序 號(hào)授權(quán)簽字