中醫(yī)專長和師承人員申請表格

1、中醫(yī)師承和確有專長考核考試相關(guān)表格1、中醫(yī)師承出師考核考試申請表2、中醫(yī)師承關(guān)系合同書3、中醫(yī)確有專長考核考試申請表4、中醫(yī)確有專長考試人員臨床實踐證明表5、中醫(yī)確有專長人員評議評價推薦表6、中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明推薦表7、居民對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一攬表8、患者對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一覽表9、河南省中醫(yī)師承出師考核考試報名匯總表10、河南省中醫(yī)確有專長考核考試報名匯總表表格 1：中醫(yī)師承出師考核考試申請表姓 名性 別民 族出 生籍 貫出 生年 月地 點參加工現(xiàn)從事主要職業(yè)作時間學(xué) 歷學(xué) 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電

2、話傳真電子郵件地址個人簡歷照片肄起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位畢業(yè)結(jié)指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師姓 名單 位指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師職 稱工作年限指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師聯(lián)系電話通訊地址指導(dǎo) 老師 主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗 和學(xué) 術(shù)專長指導(dǎo)老師意 見簽名：年月日核準(zhǔn) 指導(dǎo) 老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中印章醫(yī)藥 行政 部門初審意見年月日省轄市衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門初審 省中醫(yī)管理局審核意見意見審核人簽章印章審核人簽章印章年月日年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。表格 2：中醫(yī)師承關(guān)系合同書指導(dǎo)老師師承人員簽訂日期公證日期甲方

3、（指導(dǎo)老師）：姓名：性別：出生年月：單位名稱及地址：乙方（師承人員）：姓名：性別：出生年月：單位名稱及地址或家庭住址：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法 （衛(wèi)生部第 52 號令）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)指導(dǎo)老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的原則下， 建立師承學(xué)習(xí)關(guān)系， 雙方訂立合同如下：一、師承教學(xué)時間：自 年 月 日至 年 月 日止，總計不少于 1500 學(xué)時（需有教學(xué)記錄）。二、師承教學(xué)的地點 ( 需為合法醫(yī)療機構(gòu) ) ：三、師承教學(xué)的基本目標(biāo)（包括職業(yè)道德及業(yè)務(wù)水平）：四、師承教學(xué)的主要內(nèi)容：1中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)知識與基本技能：2中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗：3中醫(yī)技術(shù)專長：五、師承教學(xué)的方式

4、方法：六、指導(dǎo)老師職責(zé)：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，愛崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實踐）帶教時間，精心組織教學(xué)，悉心傳授學(xué)術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)專長，按照確定的師承教學(xué)計劃，保質(zhì)保量的完成帶教任務(wù)。七、師承人員職責(zé)：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，勤奮好學(xué)，尊師守紀(jì)，保證跟師學(xué)習(xí)時間。虛心刻苦學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師的臨床經(jīng)驗和技術(shù)專長，認(rèn)真做好跟師筆記，及時歸納整理，并加以研究。誠實地接受指導(dǎo)老師和管理部門的檢查和考核， 完成教學(xué)計劃確定的學(xué)習(xí)任務(wù)，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。八、其它：本合同一式三份 , 雙方簽字后經(jīng)縣級以上公證機構(gòu)公證

5、，師承關(guān)系合同自公證之日起生效 , 甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另一份由公證機構(gòu)留存?zhèn)浒?。甲?( 簽字或蓋章 ):乙方( 簽字或蓋章 ):簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日注： 1、簽訂本師承關(guān)系合同必須用鋼筆（或簽字筆）書寫，不得使用圓珠筆。2 、本師承關(guān)系合同書應(yīng)經(jīng)指導(dǎo)老師單位所在地縣級以上公證機構(gòu)公證。表格 3：中醫(yī)確有專長考核考試申請表姓 名性 別民 族出 生籍 貫出 生年 月地 點參加工現(xiàn)從事主要職業(yè)作時間學(xué) 歷學(xué) 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個人簡歷肄起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位畢業(yè)結(jié)本人技術(shù)專長述評縣級衛(wèi)生、中

6、醫(yī)藥行政部門初審意見地、設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見印 章年月日印 章年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4 個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。表格 4：中醫(yī)確有專長考試人員臨床實踐證明表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號碼從事中醫(yī)臨床從事中醫(yī)臨床實踐起止時間實踐所在單位執(zhí)業(yè)機構(gòu)（公章）意見法人簽字：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（公章）意 見負(fù)責(zé)人簽字：年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見：縣（市、區(qū)）簽名：衛(wèi)生局意見縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長簽字：（公章）年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填

7、寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。表格 5：中醫(yī)確有專長人員評議評價推薦表姓 名性別出生年月身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)所在執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見公章負(fù)責(zé)人簽字 :年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局對居民/ 患者評議評經(jīng)辦人簽字 :年月日價情況確認(rèn)及匯總公 章上報意見負(fù)責(zé)人簽字 :年月日附件居民和患者評議評價材料表格 6：中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明推薦表姓名聯(lián)系方式所在執(zhí)業(yè)機構(gòu)性別身份證號碼擅長診療技術(shù)出生年月推薦意見：證明人推薦意見證明人簽名：證明人所在機構(gòu)：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生簽名：局核實意見縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長簽字：（公章）年月日1一律

8、用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3. 證明人推薦意見要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術(shù)特長，診療技術(shù)特色及療效等。4. 需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件，所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審核無誤后在復(fù)印件上寫明“與原件相符”，并簽名加蓋公章。參考醫(yī)學(xué)表格 7：居民對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一覽表被評議評價者基本情況（由被評議評價者本人填寫）：姓性年身份工作試住名別齡證號用單位址30 名居民對技術(shù)專長的評議評價情況（上述被評議評價者的基本情況填寫完整后由參加評議的居民填寫）：對被評議評價者的評議評價內(nèi)

9、容姓名住址身份證號你認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專長的你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù)及聯(lián)系方式治療效果如何 (劃)專長是什么好()一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()執(zhí)業(yè)期間是否發(fā)生過醫(yī)療事故被評價人所在醫(yī)療機構(gòu)被評價人所在地居民組織意見（公章）（村委會或居委會、社區(qū)）意見（公章）參考醫(yī)學(xué)表格 8：患者對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一覽表被評議評價者基本情況（由被評議評價者本人填寫）：姓性年身份工作試住名別齡證號用單位址30 名患者對技術(shù)專長的評議評

10、價情況（上述被評議評價者的基本情況填寫完整后由參加評議的患者填寫）：身份證號對被評議評價者的評議評價內(nèi)容姓 名住所患疾病你認(rèn)為他對你所患疾病址執(zhí)業(yè)期間是否及聯(lián)系方式治療效果如何 (劃)發(fā)生過醫(yī)療事故好 ()一般 ()差( )好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好 () 一般()差()好()一般() 差()好()一般() 差()好()一般() 差()好()一般() 差()被評價人所在醫(yī)療機構(gòu)被評價人所在地居民組織意見（公章）（村委會或居委會、社區(qū)）意見（公章）參考醫(yī)學(xué)表格 9：XX省中醫(yī)師承人員出師考核考試報名匯總表序號報名號姓名性別出生年月日身份證號戶籍所在地指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師備注姓名職稱專業(yè)備注：報紙質(zhì)表格和 EXCAL電子文檔各一份。 報名號為：年度 +1（師承）市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局） 、省直管縣 ( 市 ) 衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）負(fù)責(zé)人簽字：+41+省轄市代碼 +四位數(shù)編碼： 審核人簽字：例：張三公章年月日參考醫(yī)學(xué)表格 10：XX省中醫(yī)確有專長人員考核考試報名匯總表序號報名號姓名性別身份證號所在單位所屬中醫(yī)專長執(zhí)業(yè)年限取得有效行醫(yī)