2011年淮北市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案

1、1 2011 年淮北市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部 2011 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案、 2011 年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案和省衛(wèi)生廳關(guān)于在全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動(dòng)的通知及2011 年淮北市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知要求，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)

2、量萬里行” 和“三好一滿意” 活動(dòng)的重要內(nèi)容， 統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動(dòng)目標(biāo)通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，2 提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長

3、效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。三、活動(dòng)范圍全院各臨床科室及相關(guān)部門。四、組織管理院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)落實(shí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局制定的各項(xiàng)工作措施及本方案工作要求，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。各臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。五、重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。各科室要將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和科室管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)抗菌藥

4、物管理工作組，具體負(fù)責(zé)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。臨床科室負(fù)責(zé)人與醫(yī)院簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為綜3 合目標(biāo)考核以及醫(yī)務(wù)人員晉升、評(píng)先、評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，并納入科主任評(píng)聘和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的指標(biāo)體系。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：門診抗菌藥物處方比例，抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10 位的抗菌藥物品種。醫(yī)務(wù)處，感染辦負(fù)責(zé)住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、 i 類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)

5、支撐體系。我院成立抗菌藥物臨床專項(xiàng)治理工作專家組，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。臨床醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；院感染辦和醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并監(jiān)督執(zhí)行。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)我院抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全

6、隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌4 藥物品種； 嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量（不超過 50 種） ，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2 種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2 種；三代及四代頭孢菌素 （含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8 個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3 個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4 個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5 個(gè)品規(guī)。藥劑科應(yīng)將抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的類別、通用名稱、劑型和規(guī)格）于 7 月 1 日前向市衛(wèi)生局和省衛(wèi)生廳申請備案。因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購目錄

7、以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請（見附件） ，說明申請購入抗菌藥物通用名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本院抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序不得超過5 次。如果超過5 次，抗菌藥物管理工作組要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加，并在調(diào)整后半月內(nèi)報(bào)市衛(wèi)生局和省衛(wèi)生廳備案。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。住院患者抗菌藥物使用率不超過60% ，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% ，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40ddd以下； i 類切口

8、手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% ；5 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 分鐘至 2 小時(shí)， i 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過 24 小時(shí)。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微

9、生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30% ；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；按照要求向全國和安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)院組織感染、藥6 學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25% 的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開

10、具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50 份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 i 類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10 名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次及以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，暫停其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán) 3 個(gè)月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)；恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次及以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十

11、一）充分發(fā)揮我省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)作用。承擔(dān)省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的日常監(jiān)測與管理工作，與全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通，定期公布我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下督促和指導(dǎo)全院醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。根據(jù)抗菌藥物監(jiān)測情況對(duì)全院抗菌藥物使用量、使用率和7 使用強(qiáng)度進(jìn)行排序， 對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集科室第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。（十三）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、 藥品管理法 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理

12、應(yīng)用問題的醫(yī)師，視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 等處理； 構(gòu)成犯罪的， 依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。六、活動(dòng)方式（一）自查自糾。各科室應(yīng)認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。（二）督導(dǎo)檢查。院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、感染管理委員會(huì)組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查；部分科室實(shí)施重點(diǎn)抽查。按照相關(guān)規(guī)定，分別對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題按有關(guān)規(guī)定處理。（三）迎接檢查。2011 年

13、8 月 10 月，市衛(wèi)生局將結(jié)合 2011 年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)，在全市范圍內(nèi)組織開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查。同時(shí)各科室要做好迎接衛(wèi)生部，省衛(wèi)生廳組織的全省專項(xiàng)督8 查及重點(diǎn)抽查和飛行檢查。（四）總結(jié)交流 。2011 年 11 月 20 日前，各科室要做好專項(xiàng)治理工作總結(jié)，并報(bào)院部備案，醫(yī)院將本院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)報(bào)送衛(wèi)生局備案。七、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理， 促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。

14、各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)， 精心組織， 周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開展。（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、感染管理委員會(huì)要結(jié)合我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。（三）認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工9 作方法。各科室要在推進(jìn)活動(dòng)不斷深入開展的同時(shí)，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機(jī)制，促