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中小學教師申報表（二級三級）北京市中小學教師專業(yè)技術職務任職資格評審申報表主管部門學 校姓 名學 科申報職稱 填報日期年 月 日北京市人力資源和社會保障局制申報人概況姓名性別出生年月民族昭八、片（1吋）身份證號碼教師資格類型證書編號參加工作時間從事教育教學工作年限班主任年限擔（兼）任 行政職務政治面貌現(xiàn)職稱情況任職資格名稱取得時間授予單位證書編號學 歷 情 況學歷學位學習起止時間畢業(yè)院校所學專業(yè)畢業(yè)證書編號現(xiàn)任教年級 及學科鄉(xiāng)村學校或一般 學校任教經(jīng)歷外語水平計算機水平受獎勵或 處分情況是否破格破格理由備注本 人 總 結（任現(xiàn)職以來師德建設、教書育人、課程教學、教育教學研究、教育教學管理工作業(yè)績及履行職責的情況）（簽名）本人申報任職資格:年 月日學校初級考評小組評價意見（從師德、專業(yè)知識水平、教育教學和教研能力、工作業(yè)績、履行職責等方面評價并提出推薦意見）經(jīng)本校初級考評小組綜合考核，采取無記名投票表決，確認冋志取得中小學教師職務系列學科職務任職資格。任職資格自年月日起開始計算。初級考評小組負責人（簽章）：學校公章年月日考核年度/年度/年度/年度/年度/年度考核等次總人數(shù)出席人數(shù)表決結果備注同意 人數(shù)不同意 人數(shù)棄權 人數(shù)區(qū)人力社保局、教委相關部門審核意見區(qū)人力社保局專技部門（印章）區(qū)教委人事部門（印章

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