肝硬化病人的護(hù)理講稿.

1、隴東學(xué)院岐伯醫(yī)學(xué)院講義教學(xué)過(guò)程教學(xué)備注第七節(jié)肝硬化病人的護(hù)理講稿步驟一：宣布上課，學(xué)委匯報(bào)學(xué)生出勤情況。開篇:肝硬化是常見疾病，病人以青壯年男性多見，男女比例約為3.6-8:1,35-50 歲為發(fā)病高峰年齡，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高，有報(bào)道慢性肝病和肝硬化在總?cè)丝谒酪?中居第十二位，在25-44年齡組死因中位居第七，在45-64歲年齡組死因中位居第 五。面要找1位同學(xué)到講臺(tái)上分享一下：預(yù)習(xí)完肝硬化后，對(duì)自己最大的啟示是什 么?有哪些不易理解的？并請(qǐng)給大家講解肝硬化放腹水治療的護(hù)理要點(diǎn)。步驟二：結(jié)合學(xué)生的角色表現(xiàn)，介紹本節(jié)主講內(nèi)容及學(xué)習(xí)要求：提綱挈領(lǐng)地概說(shuō)肝硬化 的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制對(duì)理解內(nèi)容和記憶

2、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)的重要性。詳細(xì)學(xué)習(xí)肝 硬化 的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)的二大方面、治療要點(diǎn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。介紹本章的知識(shí)目標(biāo)、能力目標(biāo)。步驟三：病例導(dǎo)入，帶著問題學(xué)習(xí)肝硬化的疾病知識(shí)病例】病人，女,57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無(wú)異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃 染，肝掌（+,左頸部可見3枚蜘蛛痣,腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+, 雙下肢輕度水腫。病人精神緊張，擔(dān)心癌變。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期。啟發(fā)思考】肝硬化典型臨床表現(xiàn)有哪些？預(yù)后如何？請(qǐng)?zhí)岢霾∪四壳按嬖诘闹饕o(hù)理診斷/問題，并闡述相應(yīng)

3、的護(hù)理措施。步驟四：評(píng)估病人概念種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。廣泛的肝細(xì)胞變形壞死，再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假 小葉形成，致使肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，加重肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙。是嚴(yán)重、不可逆的肝臟疾 病。、病因和發(fā)病機(jī)制（一病因1. 病毒性肝炎是我國(guó)肝硬化的主要病因。多為乙型、丙型和丁型肝炎病毒，或10 min 5 min 5 min30 min重疊感染，甲型、戊型病毒性肝炎一般不發(fā)展為肝硬化。2. 慢性酒精中毒是國(guó)外肝硬化的常見原因。長(zhǎng)期大量飲酒，乙醇及其中間代謝產(chǎn) 物（乙醛對(duì)肝臟的直接損害，繼而發(fā)展為肝硬化。3化學(xué)毒物或藥物反復(fù)接觸小劑量工業(yè)毒物，如四氯化碳、磷、碑

4、等或長(zhǎng)期服用 某些對(duì)肝臟有毒的藥物，如四環(huán)素、甲基多巴、抗結(jié)核藥或抗腫瘤藥等，均可導(dǎo)致中 毒性肝炎而演變成肝硬化。4. 其他如膽汁淤積可引起膽汁性肝硬化，循環(huán)障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫紊亂、遺傳和代謝疾病等也可引起肝硬化。（二發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)（一肝功能代償期早期癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，可伴有厭油、腹脹、腹瀉等。營(yíng)養(yǎng)狀況一般，肝 脾輕度腫大，肝功能多正常或輕度異常。（二肝功能失代償期1肝功能減退的臨床表現(xiàn)（1全身癥狀：一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，精神不振，消瘦乏力，肝病面容（面色 灰暗或面色黝黑，見幻燈片圖片展示（2消化道癥狀：加重提問:為什么會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀？ 一一與門脈高

5、壓引起的胃腸道淤血水腫，肝功 舉例:某男性病人有乙型肝炎病史20年,未經(jīng)正規(guī)治療，近期查出是肝硬化晚期。臨床上大多數(shù)肝硬化病人都有乙肝病史。舉例:某28歲肝移植病人,10年前曾做第1次肝移植。在自行車配件廠上班從事拋光工作，經(jīng)常接觸重金屬汞、乍各酸鹽、硝酸鹽、硫氧酸鹽等有害物質(zhì)。移植的 肝臟在其體內(nèi)存活了近10年,而做第二次肝移植。癥狀常因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療而緩解。與肝臟合成凝血因子減 每日攝入乙醇達(dá)80g,持續(xù)10年以上就可導(dǎo)致酒精性肝硬化。能下降，胃腸功能紊亂有尖。(3出血傾向和貧血(4內(nèi)分泌功能紊亂2門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：(1脾腫大(2側(cè)支循環(huán)的建立和幵放三大側(cè)支循環(huán)是門

6、靜脈高壓特征表現(xiàn)(3腹水是肝硬化功能失代償期最顯著的臨床表現(xiàn)少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性 增高有尖。蜘蛛痣雌激素、醛固酮、促黑素等滅火減少，水平升高。課件圖片示蜘蛛痣，肝 掌,男性乳房發(fā)育。結(jié)合教材和幻燈片圖片講解門脈系統(tǒng)交通支提問:肝硬化失代償并發(fā)食管胃底靜脈曲張病人飲食需注意？(三并發(fā)癥1 上消化道出血 是最常見2. 肝性腦病 是本病最嚴(yán)重，也是最常見的死亡原因。3. 感染?？刹l(fā)細(xì)菌感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。4. 肝腎綜合征、肝肺綜合征、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、原發(fā)性肝癌等、有尖檢查及診斷(一檢查1 血常規(guī)檢查2肝功能檢查失代償期白蛋白(A降低,球蛋白(G增高,A/G降低或倒置3. 腹水檢查

7、 腹水一般為漏出液4. 影像學(xué)檢查X線吞頓,B超、CT和MRI5. 內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡，腹腔鏡可導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率高。本章第12節(jié)學(xué)習(xí)（二診斷:相尖病史+肝功能減退門脈高壓+肝穿刺活檢步驟五：制定計(jì)劃四、治療要點(diǎn)目前尚無(wú)特效治療，應(yīng)重視早期診斷，病因治療及一般治療。（一般治療休息、飲食處理見護(hù)理措施。（二藥物治療1 抗纖維化藥物如秋水仙堿、腎上腺皮質(zhì)激素、丹參等。2保護(hù)肝細(xì)胞藥用于有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化病人。如熊去氧膽酸、甘草 甜素、還原型谷胱甘肽、維生素類等。（三腹水的處理 1控制水、鈉攝入。2利尿劑的應(yīng)用：從小劑量開始，利尿期間每日體重下降不可超過(guò)0.5Kg。首選

8、醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通,常與祥利尿劑（咲塞米合用（二者合用有協(xié)同作用。3. 放腹水，輸注清蛋白。4. 提高血漿膠體滲透壓：低蛋白血癥者，輸注白蛋白、血漿5. 頑固性腹水的治療可采用排放腹水、自身腹水濃縮回輸術(shù)、腹腔頸內(nèi)靜脈分流術(shù)、胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS、肝移植等方 法。（四食管胃底靜脈曲張破裂出血的處理（五脾功能亢進(jìn)處理 最有效的治療是脾切除。（六肝移植15 min本章第10節(jié)學(xué)習(xí)目前應(yīng)用最廣利尿劑的副作用有：水電解質(zhì)紊 亂、腎衰、肝性腦病、男性乳房發(fā)育等。移植后病人一年生存率90%，5年80%，生活質(zhì)量大大提高。步驟六：實(shí)施護(hù)理提問：再次讓學(xué)生思考上述導(dǎo)

9、入病例的護(hù)理診斷及護(hù)理措施？五、護(hù)理診斷/問題及措施（一）護(hù)理診斷1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有尖。2體液過(guò)多與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有尖。3焦慮、恐懼與病情反復(fù)、治療期長(zhǎng)、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳有尖。4潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。（二）護(hù)理措施 1休息與活動(dòng)提問：讓 學(xué)生思考：如何指導(dǎo)上述導(dǎo)入病例病人的休息與活動(dòng)？代償期，可參加輕便工作，但 避免過(guò)勞。失代償期，以臥床休息為主（盡量取平臥位）。視病情適量的活動(dòng)，以不 感到疲勞，不加重癥狀為度。25 min 2飲食護(hù)理施。既保證營(yíng)養(yǎng)又必要的飲食限制 是改善肝功能，延緩病情進(jìn)展基本措（1）原則：宜高熱

10、量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富易 消化的食物。（2）脂肪尤其是動(dòng)物脂肪不宜攝入過(guò)多。（3）蛋白質(zhì)應(yīng)以高生物效價(jià)的蛋白質(zhì)，如豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉等。功能顯著減退或肝性腦病先兆時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，血氨升高時(shí)應(yīng) 限制或禁 食蛋白質(zhì)， 待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加攝入量，并應(yīng)選擇植物蛋白。提問：提問為什么選擇植物蛋白？因其含氮氨酸，芳香氨基酸較少，產(chǎn)氨少；含支鏈氨基酸較多， 能增加糞氮排泄。含非吸收性纖維多，被腸菌酵解產(chǎn)酸多，有利于氨的排除，也有利 通便。（4）有腹水者，少鈉鹽或無(wú)鈉鹽飲食。5）有食管胃底靜脈曲張者，應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且外表光滑，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙的食物，片劑藥應(yīng)磨成粉末服用。嚴(yán) 禁飲酒。3腹水護(hù)理提問：再次找學(xué)生歸納4心理護(hù)理本章第14節(jié)，上消化道 出血中學(xué)習(xí)5食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配