河南省出生缺陷基線調查表

1、河南省出生缺陷基線調查表調查對象編號（市）口 （縣）口 （鄉(xiāng)） 口（村）口（小組）口 （個人）口調查對象姓名 丈夫姓名 電話 填表人：審表人：填表日期： 年 月 日 審表日期： 年 月 日一、婦女一般情況1.1出生日期年月日1.2民族： 01 =漢， 03=回， 1 1 =滿， 12=其它（請參照填表說明民族代碼填寫）1.3 文化程度： 01=文盲 /半文盲， 02=小學， 03=初中， 04=高中、中專， 05=大專以上 1.4 職業(yè)： 01=務農， 02=個人， 03=個體人員， 04=商業(yè)、服務業(yè)人員， 05=干部，06=教師， 07=無業(yè)， 08=其它 1.5 居住地屬于： 01=農村

2、， 02=縣城， 03=郊區(qū)， 04、城區(qū)1.6 家庭共同居住人口： 人1.72010 年家庭總收入： 元1 .8丈夫的民族： 0 1 =漢， 03=回， 1 1 =滿， 1 2=其它1 .9丈夫目前的職業(yè)： 01=務農，02=個人，03=個體人員， 04 商業(yè)、服務業(yè)人員， 05=干部， 06=教師， 07=無業(yè)， 08=其它 1.10 丈夫的文化程度： 01=文盲/半文盲，02=小學，03=初中，04= 高中、中專， 05= 大專以上二、家庭史和既往病史2.1 您的母親是否是否生育過畸形兒？01=有，02=無，99=不詳（如為無或不詳， 跳到 2.3）2.2 如有，是何種畸形？ 2.3 您

3、丈夫的母親是否是否生育過畸形兒？01=有，02=無，99=不詳（如為無或不詳， 跳到 2.5）2.4 如有，是何種畸形？ 2.5您的父母有無畸形？ 01=有，02=無，99=不詳（如為無或不詳，跳到2.7）2.6 如有，是何種畸形？ 2.7您丈夫的母親有無畸形？01 =有， 02=無， 99=不詳（如為無或不詳，跳到2.9）2.8 如有，是何種畸形？ 2.9你本人有無畸形？ 01=有，02=無，99=不詳（如為無或不詳，跳到2.11）2.10 如有，是何種畸形？ 2.11 您丈夫有無畸形？ 01 =有， 02=無， 99=不詳（如為無或不詳， 跳到 2.13）2.12 如有，是何種畸形？ 2.

4、13 您在懷孕前一年內是否患有以下疾?。?1=無， 02=高血壓， 03=糖尿病， 04=甲亢， 05=貧血， 06=其他，請說明 三、婚姻史3.1 您的初婚年齡為 歲3.2 您丈夫的結婚年齡為 歲3.3您和丈夫是否是堂表親屬？0仁有，02=無，99=不詳（如為如為初婚，跳到4.1） 3.4如為再婚，您的再婚年齡為歲3.5您丈夫的結婚年齡為 歲3.6 您和丈夫是否是堂表親屬？01=有， 02=無， 99=不詳四、既往孕產史4.1 既往孕產總次數(shù)？ 次4.2 活產次數(shù)？ 次4.3 早產次數(shù)？ 次4.4 引產次數(shù)？ 次4.5 死胎死產次數(shù)？ 次4.6 流出次數(shù)？ 次4.7 有無畸形兒生產史？ 01

5、=無，02=有（如為無，跳到 5.1）4.8 如有，是何種畸形？請說明 五、妊娠情況 （2010 年 1月 1 日-2010 年 12 月 31日）5.1末次月經(jīng)時間為5.2 您是否了解怎樣生個健康寶寶的知識 01=知道， 02=不知道（跳到 5.4）5.3 從哪里獲得？（可以選擇多個答案）1=電視、廣播、報紙，2=宣傳冊， 3=醫(yī)生，4=計劃生育服務人員5 .4計劃生育服務人員是否給您講解過優(yōu)生優(yōu)育知識？01 =是，02=否5.5是否服用葉酸或維生素類藥物？ 01 =是， 02=否（跳到 5.6），02=葉酸片， 03= 福施福04=其他，請說明 -，02=停經(jīng)前 12個月，03=停經(jīng)后5

6、.6是否做過 TORCH 篩查？ 01 =是， 02=否（跳到 5.7）結果說明 5.7妊娠前 6個月內是否服用過口服避孕藥？ 01 =是， 02=否（一）妊娠早期（孕 12 周內）5 .8是否有妊娠？ 01 =無，02=有、較輕，03=較重5.9 食用下列食品的頻率1= 綠葉蔬菜， 2= 蛋、豆制品， 3= 肉類， 4=面食、米飯（ 0= 不吃， 1= 每天， 3= 偶爾）5. 1 0您有無吸煙習慣？ 01=有，02=無5. 1 1您丈夫有無吸煙習慣？ 01 =有，02=無5. 1 2您有無飲酒習慣？ 01=有，02=無5. 1 3您丈夫有無飲酒習慣？ 0 1 =有， 02=無5.14 您是

7、否接觸放射性或其他毒害物？1= 放射線， 2= 毒害物（如農藥、鉛、汞、苯等）（ 1= 無， 2=有）5.1 5是否有下列癥狀疾??？是否經(jīng)醫(yī)生確診？ 1=無，2=有（1=未確診， 2=確診）5.151 陰道出血5.152 發(fā)熱 38°以上5.153 腹瀉5.154 風疹5.155 流行性感冒5.156 病毒性肝炎 5.16 是否使用下列藥物 01=未用 02= 用過5.161 保胎中藥5.162 保胎西藥5.163 安眠藥5.164 抗菌素5.165 其他，請說明 5.17 是否因異常情況而終止妊娠 01=否 02= 是（跳到 5.27）（二）妊娠中期（孕 13 27 周）5.18

8、是否做過包括 B 超在內的檢查？ 01= 未做， 02=做過 （如未做，跳到 5.20）5.19 檢查結果是否正常？ 01= 正常 02=不正常請說明 5.20 未做檢查的原因： 1=一切正常，不需要做 2=不知道要做檢查3= 擔心費用，做不起， 4=路太遠， 5=以上原因都有， 6=其他5.21 是否做過唐氏篩查？ 01=是 02= 否（跳到 5.25）5.22 檢查結果是否正常？ 01=正常（跳到 5.25） 02=不正常5.23 如不正常，是否做產前診斷？ 01=是（跳到 5.25） 02=否5.24 不做產前診斷的原因： 1=沒有必要， 2=太貴，做不起， 3= 擔心抽血會影響胎兒，

9、4= 以上原因都有， 5=其他5.25 有無以下情況： 01=有， 02=無（跳到 5.26）5.251 陰道出血5.252 貧血5.253 高血壓5.254 水腫5.255 蛋白尿5.256 其他，請說明 5.26 是否因異常情況而終止妊娠 01=是 02= 否（跳到 5.29）5.27 妊娠中期異常妊娠的結局01=自然流產， 02= 人工流產（死胎）03=葡萄胎。 04=異味妊娠， 05= 不詳5.28終止妊娠發(fā)生時間：年月（三）妊娠晚期（孕 28 周至分娩）5.29 有無以下情況：01=有， 02=無5.291陰道出血5.292 貧血5.293高血壓5.294 水腫5.295 蛋白尿5.

10、296 胎兒宮內發(fā)育遲緩5.297 羊水過多5.298 羊水過少5.299 其他，請說明 5.30分娩時間：日5.31 分娩地點： 01=省、市級醫(yī)院， 02=縣級醫(yī)院或計劃生育指導站03= 鄉(xiāng)級衛(wèi)生院， 04= 村衛(wèi)生室， 05=在家分娩， 06= 其他5.32 分娩方式： 01=陰道自然分娩（包括外陰側切術在內） ， 02=剖宮產03=產鉗等助產， 04= 其他，請說明 六、妊娠結局6.1胎數(shù)： 01=單胎， 02=雙胎， 03=多胎6.2出生結局： 01=活產， 02=死胎， 03=死產6.3性別： 01=男，02=女，03=兩性畸形， 04=不詳6.4出生體重6.5出生身長 厘米6.6出生頭圍 厘米6.7畸形發(fā)生？ 01=有，02=無，請?zhí)顚懟蚊Q （填寫出生缺陷病例登記表） 如為雙胞胎，請繼續(xù)填寫 6.86.146.8胎數(shù)：