上瞼下垂臨床路徑(2019年版)

1、上瞼下垂臨床路徑（ 2019 年版）一、上瞼下垂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為上瞼下垂（ ICD-10: Q10.10 ），行上瞼下垂矯正術(shù) (ICD-9-CM-3:08.31/08.32/08.33/08.34/08.35/ 08.36) 。（二）診斷依據(jù)根據(jù)眼科學(xué) （趙堪興，楊培增主編，人民衛(wèi)生出版社），眼科臨床指南（PPP ）（美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)譯，人民衛(wèi)生出版社，2006 年）。1. 上瞼緣的正常位置在上方角膜緣和上方瞳孔緣的中部，具體位置有小的差異，正常情況下睜眼平視時(shí)，上瞼緣約位于角膜緣下 2mm ；排除額肌作用下，上瞼緣遮蓋角膜 2mm 即可診斷上

2、瞼下垂。2.鑒別診斷：（ 1 ）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無(wú)力、霍納綜合征（ Horner syndrome ）、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹， 以及其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂。（ 2）頜動(dòng)瞬目綜合征 Jaw Winking syndrome ，亦即Marcus-Gunn現(xiàn)象（ Marcus Gunn phenomenon）。（三）治療方案的選擇根據(jù)眼科手術(shù)學(xué)·理論與實(shí)踐 （ George L.Spaeth原著，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第3 版）。1.先天性上瞼下垂：（ 1）輕至中度上瞼下垂，因?yàn)橥卓梢圆糠只蛉勘┞?，故較少發(fā)生形覺剝奪性弱視，故可以在患者年齡較大，可以配合局部麻醉后

3、手術(shù)矯正，如考慮社會(huì)心理因素，可以在學(xué)齡前期即 3 5 歲手術(shù)。(2) 重度上瞼下垂，因瞳孔全部遮蓋，仰頭視物，為預(yù)防形覺剝奪性弱視及脊柱發(fā)育問題，可在3 歲左右手術(shù)。2. 后天性上瞼下垂：(1) 外傷性上瞼下垂， 急性外傷可行提上瞼肌修復(fù)。 如為陳舊性損傷，則待局部瘢痕組織軟化后可考慮手術(shù)。(2) 腱膜性上瞼下垂，影響外觀和生活即可手術(shù)。(3) 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，重癥肌無(wú)力及其他后天性上瞼下垂，首先治療原發(fā)病，待原發(fā)病穩(wěn)定半年以上可考慮手術(shù)。3.根據(jù)患者病情選擇手術(shù)方式：包括提上瞼肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、闊筋膜或硅膠條懸吊術(shù)、Müller 肌縮短術(shù)和聯(lián)合筋膜鞘（ CFS ）懸吊術(shù)等，建

4、議手術(shù)設(shè)計(jì)重瞼切口，隱藏術(shù)后切口疤痕。 。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4 7 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10:Q10.10上瞼下垂疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 2 天1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（ 2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ；。（ 3）心電圖、 X 線胸片（全身麻醉患兒） 。2.眼部?？茩z查：（ 1）檢查視力、屈光狀態(tài)和矯正視力。（ 2）檢查瞼緣角膜映光距離、瞼裂大小、提上瞼肌肌力、額肌肌力和上瞼

5、下垂量。（ 3）檢查眼位、眼球運(yùn)動(dòng)，重點(diǎn)檢查上直肌功能。（ 4）檢查有無(wú)貝爾現(xiàn)象（ Bell phenomenon ）和上瞼遲滯現(xiàn)象。（ 5）檢查有無(wú)頜動(dòng)瞬目綜合征，必要時(shí)進(jìn)行新斯的明試驗(yàn)。3.根據(jù)患者病情可選擇超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。其中硅膠條懸吊術(shù)患者因異物植入可考慮術(shù)前預(yù)防性靜滴給藥，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。2.選用喹諾酮類或妥布霉素（兒童）類眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間為 13 天。（八）手術(shù)日為入院第 23 天1.麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉（兒童

6、） 。2.手術(shù)內(nèi)固定物：無(wú)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3 4 天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（ 1）角膜上皮、上瞼、結(jié)膜情況。（ 2）縫線位置、切口對(duì)合情況。（ 3）眼球運(yùn)動(dòng)情況和貝爾現(xiàn)象。2.術(shù)后用藥：術(shù)后給予喹諾酮類或妥布霉素（兒童）類滴眼液預(yù)防感染，用藥時(shí)間3 4 天；根據(jù)患者眼瞼閉合不全情況，酌情使用人工淚液滴眼液及眼膏，用藥時(shí)間3 4天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.傷口愈合好，無(wú)活動(dòng)性出血及感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查異常，需要復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.有影響手術(shù)的合并癥，如矯正不足、矯正過度、上瞼內(nèi)

7、翻倒睫、暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂和眉額區(qū)血腫等，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名二、上瞼下垂臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為上瞼下垂（ICD-10 ： H02.4 ， Q10.10 ）行上瞼下垂矯正術(shù) (ICD-9-CM-3:08.3)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 47 天住院第1 天住院第12 天住院第 2 3 天（手術(shù)日） 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù) 完成病歷書寫 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)者完成手術(shù)記錄 行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 開實(shí)驗(yàn)室檢查單

8、或補(bǔ)充 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完善 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí) 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng) 向患者及家屬交待病情及術(shù)后注醫(yī)師查房記錄等病歷書寫估 簽手術(shù)知情同意書意事項(xiàng) 初步確定手術(shù)方式和日 向患者及家屬交待圍術(shù)期注期意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 眼科三級(jí)護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥 眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑 飲食 抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼術(shù)前醫(yī)囑： 抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼臨時(shí)醫(yī)囑 常規(guī)準(zhǔn)備明日在局部麻醉或 抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功全身麻醉下行上瞼下垂矯正臨時(shí)醫(yī)囑能、凝血功能、感染性疾術(shù)：額肌瓣懸吊術(shù)、 額肌筋膜 今日在局部麻醉或全身麻醉下行病篩查瓣

9、懸吊術(shù)、 硅膠條懸吊術(shù)、 闊上瞼下垂矯正術(shù)：額肌瓣懸吊術(shù)、 需全麻者查 X 線胸片、心筋膜懸吊術(shù)；提上瞼肌前徙、額肌筋膜瓣懸吊術(shù)、硅膠條懸吊電圖縮短或折疊術(shù)、 聯(lián)合筋膜鞘懸術(shù)、闊筋膜懸吊術(shù)；提上瞼肌前 超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）吊術(shù)、 Müller肌縮短術(shù)徙、縮短或折疊術(shù)、聯(lián)合筋膜鞘 術(shù)前禁食、 禁水（全身麻醉患懸吊術(shù)、 Müller 肌縮短術(shù)者） 傷口冰敷 術(shù)前術(shù)眼結(jié)膜囊沖洗 病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介 指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境 觀察生命體征變化紹 介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí) 傷口滲出 健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng) 入院護(hù)理評(píng)估 介紹相關(guān)治療、 檢查、 用藥等 術(shù)后心理與生活護(hù)理 醫(yī)院相關(guān)制度

10、介紹應(yīng)注意的問題 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 執(zhí)行醫(yī)囑 術(shù)前心理與生活護(hù)理 完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書寫 飲食宣教、生命體征監(jiān)測(cè) 健康宣教： 術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng) 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹相關(guān)治療、檢查、用 執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)藥等應(yīng)注意的問題 完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫注意的問題 完成護(hù)理記錄單書寫無(wú) 有，原因：無(wú)有，原因：無(wú) 有，原因：1.1.1.2.2.2.醫(yī)師簽名時(shí)間住院第35 天住院第 56 天住院第 7天（術(shù)后第12 天）（術(shù)后第 3 天）（術(shù)后第 4 天，出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情 上級(jí)醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及 完成出院記錄、 病案首頁(yè)、 出變化傷口評(píng)估， 確定有無(wú)手

11、術(shù)并院證明書主 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書發(fā)癥，觀察切口愈合情況， 向患者及家屬交待出院后的要寫明確是否出院注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)診 注意眼瞼腫脹瘀血程度， 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書間、地點(diǎn)， 發(fā)生緊急情況時(shí)的療眼瞼瞼緣位置，瞼裂閉合寫處理工不全程度作 觀察有無(wú)結(jié)膜脫垂，角膜是否清亮，角膜上皮是否有脫失長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑出院醫(yī)囑 眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理 眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理 出院帶藥重 飲食 飲食 術(shù)眼抗菌藥物眼膏涂眼要 抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼 抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼 術(shù)眼潤(rùn)眼凝膠涂眼醫(yī) 抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼 抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼 術(shù)后 7 10 天拆除術(shù)眼上眼囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑瞼皮膚縫線（門診） 術(shù)眼常規(guī)換藥 術(shù)眼常規(guī)換藥 術(shù)后復(fù)診 術(shù)眼敷料包扎、傷口冰敷 弱視治療 執(zhí)行術(shù)后長(zhǎng)短期醫(yī)囑 執(zhí)行術(shù)后長(zhǎng)短期醫(yī)囑 出院指導(dǎo)及注意事項(xiàng) 健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注 監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、觀 執(zhí)行醫(yī)囑、 完成出院護(hù)理記錄意事項(xiàng)，介紹有關(guān)患者康察術(shù)眼： 倒睫 / 結(jié)膜脫垂 / 暴單復(fù)鍛煉方法露性角膜炎 / 瞼緣