多發(fā)傷護(hù)理查房

1、1多發(fā)傷護(hù)理查房多發(fā)傷護(hù)理查房腦病科二病區(qū)腦病科二病區(qū) 2大綱大綱相關(guān)知識相關(guān)知識病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理護(hù)理相關(guān)定義相關(guān)定義致傷因素致傷因素臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輔助檢查輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則處理原則護(hù)理護(hù)理護(hù)理問題護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施3多發(fā)傷多發(fā)傷相關(guān)知識相關(guān)知識4多發(fā)傷定義多發(fā)傷定義 多發(fā)傷多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成是單一創(chuàng)傷因素造成2 2個或個或2 2個以上解剖部位損傷且至少個以上解剖部位損傷且至少1 1個部位的損傷威脅生命個部位的損傷威脅生命, ,它不是它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加各部位創(chuàng)傷的簡單疊加, ,而是傷情而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。

2、彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。5鑒別概念鑒別概念致傷因素致傷因素受傷部位受傷部位復(fù)合傷兩種一個或多個解剖部位多發(fā)傷一種多個解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上多發(fā)傷致傷因素多發(fā)傷致傷因素 交通事故傷：交通事故傷：各種交通工具。各種交通工具。 墜落傷：墜落傷：高處墜落。高處墜落。 鈍器傷：鈍器傷：鈍器打擊等。鈍器打擊等。 擠壓傷：擠壓傷：重物、塌方等。重物、塌方等。 穿通傷：穿通傷：銳器、槍械等。銳器、槍械等。 燒燒 傷：傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。 運(yùn)動傷：運(yùn)動傷：扭挫傷。扭挫傷。7多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的特點(diǎn)u傷傷 因因 復(fù)復(fù) 雜雜 u傷情重，范圍廣傷情重

3、，范圍廣u休克多，變化快休克多，變化快u應(yīng)激反應(yīng)重應(yīng)激反應(yīng)重u感染率高感染率高uMODSMODS發(fā)生率高發(fā)生率高u難處理，易漏診難處理，易漏診u致殘率、死亡率高致殘率、死亡率高8輔助檢查輔助檢查X X線檢查線檢查超聲檢查超聲檢查CTCT及及MRIMRI內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)各種穿刺術(shù)9診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1 顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷2 2 頜面創(chuàng)傷頜面創(chuàng)傷 3 3 頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷4 4 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷5 5 腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷6 6 骨盆部創(chuàng)傷骨盆部創(chuàng)傷7 7 泌尿系創(chuàng)傷泌尿系創(chuàng)傷8 8 脊柱創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷9 9 肢體創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10 10 軟組織創(chuàng)傷軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多

4、發(fā)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷10多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則 11一、第一時間必須尋找、解除危及一、第一時間必須尋找、解除危及生命的損傷生命的損傷 1 1）解除窒息、開放氣道）解除窒息、開放氣道2 2）制止大出血）制止大出血3 3）解除心包填塞）解除心包填塞4 4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5 5）解除過高的顱內(nèi)壓）解除過高的顱內(nèi)壓12二、二、 危重者優(yōu)先危重者優(yōu)先 傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時，以傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時，以對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺若

5、危險程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇束時再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。期進(jìn)行。13 三、改變診療模式三、改變診療模式 由平時的診斷由平時的診斷治療，變?yōu)閾尵戎委?，變?yōu)閾尵仍\斷診斷治療治療 傷后傷后6060分鐘的處理是決定傷員生命的分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時刻，稱之為關(guān)鍵時刻，稱之為“黃金時間黃金時間”，故，故要集中精力做搶救。要集中精力做搶救。14四、遵循四、遵循“救命第一救命第一, ,保存器保存器官、肢體第二官、肢體第二, ,維護(hù)功能第三維護(hù)功能第三”的原則的原則15多發(fā)傷的護(hù)理多

6、發(fā)傷的護(hù)理 （一）現(xiàn)場急救護(hù)理（一）現(xiàn)場急救護(hù)理 （二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)（二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù) （三）院內(nèi)急救護(hù)理（三）院內(nèi)急救護(hù)理 （四）各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理（四）各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理 （五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測（五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測16 一一 現(xiàn)場急救護(hù)理現(xiàn)場急救護(hù)理 近年來的大量臨床實(shí)踐表明近年來的大量臨床實(shí)踐表明, , 創(chuàng)傷發(fā)生后創(chuàng)傷發(fā)生后1 1小時小時若能得到及時、有效的救治若能得到及時、有效的救治, , 將明顯提高病人生將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提高高, , 因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個小時又被稱為因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個小時又被稱為 “

7、黃金黃金1 1小時小時”。17 二二 安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù) 轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù): :身體平衡身體平衡, ,注意安全注意安全. . 途中監(jiān)護(hù)途中監(jiān)護(hù): :實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù)實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù), ,嚴(yán)密觀嚴(yán)密觀 察病情變化，保證管道暢通。察病情變化，保證管道暢通。18 三 院內(nèi)急救護(hù)理院內(nèi)急救護(hù)理 1 1 實(shí)施檢診程序，及早明確診斷實(shí)施檢診程序，及早明確診斷 2. 2. 建立靜脈通道建立靜脈通道 3. 3. 有效止血有效止血 4. 4. 給予心電監(jiān)測給予心電監(jiān)測 5. 5. 輔助檢查輔助檢查 6. 6. 做好術(shù)前準(zhǔn)備做好術(shù)前準(zhǔn)備19 四四 各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理各系統(tǒng)的監(jiān)

8、測及護(hù)理 1. 1. 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 2. 2. 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 3. 3. 腎功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù) 4. 4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)20 五 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 1 1 尿液監(jiān)測尿液監(jiān)測 2 2 血常規(guī)血常規(guī) 3 3 電解質(zhì)電解質(zhì) 4 4 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?5 5 血糖血糖 6 6 血乳糖血乳糖21病史匯報(bào)病史匯報(bào) 22 患者患者王勁翔王勁翔，男，男，1 10 0歲，主因歲，主因“頭、胸、腹，頭、胸、腹，四肢外傷后疼痛，活動受限四肢外傷后疼痛，活動受限4 4天天”于于2015-8-14 2015-8-14 1717：4444平車推入我科。來時觀察患兒神志清，精

9、平車推入我科。來時觀察患兒神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm3.0mm對光反對光反射遲鈍，言語清晰，四肢活動受限。顏面及軀干、射遲鈍，言語清晰，四肢活動受限。顏面及軀干、四肢大面積皮膚挫傷，部分已結(jié)痂。頭部敷料包四肢大面積皮膚挫傷，部分已結(jié)痂。頭部敷料包扎固定好，無滲出及脫落。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈扎固定好，無滲出及脫落。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。首測弦。首測T T：36.536.5 P:96P:96次次/ /分分 R:21R:21次次/ /分分 BP:BP:90/60mmHg90/60mmHg23 患者緣于四天前被車撞到，摔傷，傷后無意識患者緣于四天前被

10、車撞到，摔傷，傷后無意識障礙，頭部疼痛、出血，全身大面積皮膚挫傷，障礙，頭部疼痛、出血，全身大面積皮膚挫傷，疼痛、出血，無惡心，嘔吐，無胸悶，氣短，在疼痛、出血，無惡心，嘔吐，無胸悶，氣短，在承德縣醫(yī)院行頭顱承德縣醫(yī)院行頭顱CTCT檢查示：腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜檢查示：腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血。胸下腔出血。胸CTCT顯示：輕度肺挫裂傷，頸椎、腹顯示：輕度肺挫裂傷，頸椎、腹部、骨盆部、骨盆CTCT及雙膝關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)X X線檢查均未見異常。由線檢查均未見異常。由于頭皮撕脫性裂傷嚴(yán)重，轉(zhuǎn)入于頭皮撕脫性裂傷嚴(yán)重，轉(zhuǎn)入“北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院”治療。治療。24 診斷診斷為：中醫(yī)診斷：頭部內(nèi)傷癥（淤血阻絡(luò)）

11、為：中醫(yī)診斷：頭部內(nèi)傷癥（淤血阻絡(luò)） 西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：1 1、急性閉合性重型顱腦損傷（蛛網(wǎng)膜、急性閉合性重型顱腦損傷（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、頭皮撕脫傷、裂傷）下腔出血、腦挫裂傷、頭皮撕脫傷、裂傷）2 2、肺、肺挫裂傷挫裂傷3 3、全身大面積皮膚挫傷、全身大面積皮膚挫傷 4 4、下頜皮膚裂傷、下頜皮膚裂傷 5 5、右腳跟皮膚裂傷、右腳跟皮膚裂傷 既往史：患者體健既往史：患者體健，否認(rèn)腦炎、腦膜炎病史。，否認(rèn)腦炎、腦膜炎病史。否否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)熱性驚厥病認(rèn)熱性驚厥病史，無外史，無外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，

12、預(yù)防接種史不防接種史不詳。詳。 家族史：否認(rèn)家族、遺傳病史。家族史：否認(rèn)家族、遺傳病史。25護(hù)理診斷護(hù)理診斷體液不足體液不足有感染的危險有感染的危險有營養(yǎng)失衡的危險有營養(yǎng)失衡的危險舒適的改變舒適的改變-疼痛疼痛1423皮膚完整性受損皮膚完整性受損5潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥627與失血過多有關(guān)與失血過多有關(guān)體液不足得到糾正體液不足得到糾正一、體液不足一、體液不足u迅速建立靜脈通路。迅速建立靜脈通路。u遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液。u快速輸入膠體、等滲鹽水?？焖佥斎肽z體、等滲鹽水。u密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目

13、標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施28與外傷有關(guān)與外傷有關(guān)患者感染得到控制患者感染得到控制二、有感染的危險二、有感染的危險1.評估引起感染的危險因素。評估引起感染的危險因素。2.密切監(jiān)測生命體征密切監(jiān)測生命體征變化變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時時處理，必要時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。處理，必要時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 3.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)嚴(yán)格控制探視人員等格控制探視人員等。4.遵

14、醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施29與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入三、營養(yǎng)失衡的危險三、營養(yǎng)失衡的危險1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜如靜脈滴注脈滴注復(fù)方氨基酸、脂復(fù)方氨基酸、脂肪乳肪乳2.營養(yǎng)狀況的監(jiān)測營養(yǎng)狀況的監(jiān)測:評估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的評估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。3.飲食以高營養(yǎng)多維生素易消化為主，忌辛辣、刺激、飲食以高營養(yǎng)多維生素易

15、消化為主，忌辛辣、刺激、咖啡、碳酸飲料等?？Х?、碳酸飲料等。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施30與與外傷有關(guān)外傷有關(guān)患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分34分分四、舒適的改變四、舒適的改變-疼痛疼痛u遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑給給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑u軸線翻身，避免碰觸傷口軸線翻身，避免碰觸傷口u保持床單保持床單位位清潔干燥清潔干燥，舒適舒適u進(jìn)行護(hù)理操作時動作應(yīng)輕柔進(jìn)行護(hù)理操作時動作應(yīng)輕柔相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施31與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關(guān)與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關(guān)受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡五、皮膚完整性受損五、皮膚完整性受損u皮膚擦傷處每日用碘伏消毒皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。u每日兩次紅外線治療擦傷部位。每日兩次紅外線治療擦傷部位。u暴露療法暴露療法:充分暴露傷口，使其干燥結(jié)痂充分暴露傷口，使其干燥結(jié)痂。u保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。u加強(qiáng)營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)