32初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑

1、初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑（ 2016 年版）一、初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為初治菌陰肺結(jié)核。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）,中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）， 臨床診療指南 ?結(jié)核病分冊 。1. 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱） 、盜汗、乏力、 咳嗽、咳痰、咯血或血痰、 胸痛等。 部分患者可無臨床癥狀。2. 體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺 部啰音等。輕者可無體征。3. 影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。4. 細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片及痰培養(yǎng)陰性。5. 抗結(jié)核治療有效。6. 臨床可排

2、除其它非結(jié)核性肺部疾患。7. 痰結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢測陽性。8. 結(jié)核菌素（PPD5TU）皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性或 Y -干擾素釋 放試驗(yàn)陽性或血清抗結(jié)核抗體陽性。9. 肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變10. 支氣管或肺部組織病理檢查證實(shí)結(jié)核性改變。11. BALF （支氣管肺泡灌洗液）檢出抗酸桿菌。 既往未經(jīng)抗結(jié)核治療或抗結(jié)核治療時(shí)間少于 1 個(gè)月、 肺 內(nèi)有病變 且痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陰性 ，同時(shí) 具備19項(xiàng)中3項(xiàng)或1011項(xiàng)中任何一項(xiàng)可 診斷為初治菌 陰肺結(jié)核。（三）治療方案的選擇。根據(jù)中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南 （2008 年版） ， 臨床診療指南 ?結(jié)核病分冊 。1. 藥物治

3、療：（1）推薦治療方案： 2HRZE/4HF或 2H3F3Z3EMH3F3 （ H: 異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇）。強(qiáng)化期 使用HRZE方案治療2個(gè)月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個(gè)月。（2）療程一般 6 個(gè)月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后 的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（ 3）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑 制劑以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整 藥物劑量或藥物。2. 根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合初治菌陰肺結(jié)核2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

4、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六) 住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目： (1)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)；( 2)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病等) ；(3) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白、血尿酸；( 4)痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；( 5)胸片檢查；( 6)視力及視野檢測；( 7)心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：( 1)支氣管鏡檢查；( 2)痰分子生物學(xué)檢測；( 3)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)；( 4) - 干擾素釋放試驗(yàn)；(5)胸部CT檢查(需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示 不良者)；( 6)血清抗結(jié)核抗體檢測；( 7)胸部超聲(懷疑胸腔積

5、液、心包積液患者)；( 8)尿妊娠試驗(yàn)(育齡期婦女) ；9）相關(guān)免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者） ；10）痰查癌細(xì)胞、 血液腫瘤標(biāo)志物 （癌胚抗原等） （懷疑合并腫瘤患者） 。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2. 患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。2. 治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、 咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需要轉(zhuǎn)入其 他路徑。3. 原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。、初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治菌陰肺結(jié)核?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日

6、出院日期:年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及進(jìn)行體格檢查初步評估病情完成病歷書寫完善必要檢查根據(jù)病情對癥、支持治療上級醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署化療知情冋意 書，開始抗結(jié)核治療 全科病案討論，上級醫(yī)師定期查房， 完善診療計(jì)劃處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理化療方 案 觀察藥品不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) -川級護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) 肝腎功能檢查（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、相關(guān)感染性疾病篩查、血沉、C反應(yīng)蛋白痰抗酸桿菌涂片

7、鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)胸片及胸部CT檢查支氣管鏡檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)血清抗結(jié)核抗體檢測痰結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢測 心電圖、腹部超聲檢查視力、視野檢測既往基礎(chǔ)用藥對癥治療進(jìn)行其他相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)-川級護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥對癥治療抗結(jié)核治療7-14天后復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能（含膽紅素）異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理 工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評估告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護(hù)理通知營養(yǎng)科新患者飲食完成護(hù)理記錄書寫 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化檢驗(yàn)、檢查前的宣教 做好住院期間的健康宣教正確落實(shí)各項(xiàng)治療

8、性護(hù)理措施觀察治療效果及藥品反應(yīng)護(hù)理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo) 了解患者心理需求和變化，做好心理 護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房 評估患者病情及治療的不良反應(yīng) 確定出院日期及治療方案 出院前一天開具出院醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記 錄、病歷首頁及出院小結(jié)和患者或家屬協(xié)商出院后治療管理機(jī) 構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防 治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向患者或家屬交待出院后服藥方法及 注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) -川級護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)（必要時(shí)） 痰抗酸桿菌涂片檢查 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：開具出院帶藥 定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、