創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑

1、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑(縣級醫(yī)院2012年版)一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 (一)適用對象。第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫(icd-10: s06.501 )行硬腦膜下血腫清除術(shù)(icd-9-cm-3: 01.3101)。(二)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社)、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊 (中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社)等。1臨床表現(xiàn)：(1) 病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速 惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時間內(nèi)可 發(fā)展為瀕死狀態(tài)；(2) 意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷 相重疊，或昏迷的程

2、度逐漸加深，較少出現(xiàn)中間清醒期；(3) 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其 間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯(cushing，s反 應(yīng)；(4) 腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦 膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血 腫壓迫引起偏癱、失語。2 輔助檢查：頭顱ct掃描（帶骨窗像）：是診斷的主要依據(jù)，表現(xiàn)為 腦表面的新月形高密度影。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民

3、軍醫(yī)出版社）等。1 手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以 下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：（1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識障礙或癥狀進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的陽性體征、再昏迷;（2）ct掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位5mm;（3 ）幕上血腫量 30ml或幕下血腫量 10mlo2手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾 ?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分 告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合icd-10: s06. 501創(chuàng)傷性急性硬腦膜下 血腫疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特

4、殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3. 當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止，或開放性顱腦 損傷合并其他臟器損傷、骨折，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此 路徑。(%1) 術(shù)前準(zhǔn)備(入院當(dāng)天)。1. 必需的檢查項目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)；(2 )凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、 感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);(3) 胸部x線平片、心電圖；(4) 頭顱ct掃描(含骨窗像)。2根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：(1) 頸部ct掃描、x線平片；(2) 腹部b超，心肺功能評估。(%1) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

5、原則(衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭胞 菌素，頭胞曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào) 整抗菌藥物。(1)推薦使用頭胞哇林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：%1 成人:0. 5g-lg/次，一日2-3次;%1 兒童：一日量為20-30mg/kg體重，分3-4次給藥;%1 對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用；%1 使用本藥前須進(jìn)行皮試。(2) 推薦頭胞咲辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：%1 成人：075g-l5g/次，一日三次；%1 兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg,分3-4次給予；%

6、1 腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌酹 清除率20ml/min者，每日3次，每次0. 75-1. 5g;肌肝清 除率10-20ml/min患者，每次0. 75g, 日2次；肌阡清除 率10ml/min患者，每次0. 75g, 一日1次；%1 對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有 過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用；%1 使用本藥前須進(jìn)行皮試。(3) 推薦頭砲曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注:%1 成人：lg/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；%1 兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；%1 對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者

7、禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。2預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前05小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物;總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：全身麻醉。2手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。3手術(shù)內(nèi)置物：止血材料、顱骨定材料、引流系統(tǒng)等。4術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥和激素。5輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。1.必須復(fù)查的檢查項目：24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體 情況復(fù)查頭顱ct，了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2根據(jù)患者病情，可考慮選擇的檢查項目：胸腹部x線平片或ct，

8、腹部b超。3術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥、改善腦神經(jīng)功能藥物,酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥、激素、保護(hù)胃粘膜藥物。4每2-3天手術(shù)切口換藥1次。5術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆 線時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2. 體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不 能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥, 可根據(jù)患者情況考慮繼續(xù)治療或轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦 內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時間 延長，費

9、用增加。2. 術(shù)后切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神 經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。3伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。4遺留有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，但病人意識清醒或昏迷明 顯減輕，經(jīng)評估證明早期積極治療對神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)有明 顯效果者，可考慮轉(zhuǎn)入康復(fù)治療相應(yīng)路徑，包括應(yīng)用促進(jìn)神 經(jīng)功能恢復(fù)的藥物、針灸理療、肢體功能鍛煉等，導(dǎo)致住院 時間延長，住院費用增加。5.術(shù)后持續(xù)昏迷，行氣管切開術(shù)后反復(fù)肺部感染，氣管 插管未拔除或拔除困難甚至不能拔除，家屬在院外無法進(jìn)行 吸痰等必要的呼吸道管理，未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，其住院時間延長，費用增加。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn):單純血腫清除費用60

10、00-12000元。二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適川對象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（icd-10： s06.501）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（icd-9-cm-3： 01.3101）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院口期：年_月_口 出院口期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院口： w14天時間住院第1日（手術(shù)日）住院第2日 （術(shù)后第1天）住院第3日 （術(shù)后第2天）主要診療工作病史采集，體格檢查，完成病 歷書寫術(shù)前相關(guān)檢杏上級醫(yī)師查看患者，制定治療 方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備向患者和/或家屬交代病情， 簽署手術(shù)知情同意書全麻下硬腦膜下血腫淸除術(shù)完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變

11、化 情況術(shù)后觀察引流液性狀及記錄 引流量（有引流管者）完成病程記錄復(fù)查頭顱ct,評價結(jié)果并及時 采取相應(yīng)措施臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化悄 況觀察切口敷料情況觀察引流液性狀及引流量（有 引流管者）口完成病程記錄口根據(jù)病情停用抗菌藥物重 點 醫(yī) 囑k期庾囑.神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理禁食水臨時醫(yī)囑：通知手術(shù)備皮（剃頭）抗菌藥物皮試急查血常規(guī)、鯉、凝血功能、 肝腎功能、血糖，感染性疾病 篩杳頭顱ct掃描心電圖、胸部x線平片備血術(shù)前導(dǎo)尿k期戻囑.神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理禁食水抗菌藥物脫水藥輸液治療臨時醫(yī)囑：頭顱ct查肝腎功、電解質(zhì)復(fù)查血常規(guī)神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥物（酌情停用）脫

12、水藥輸液治療臨時醫(yī)囑：放置胃管主要護(hù)理工作入院護(hù)理評估及宣教觀察患者一般狀況及神經(jīng)系 統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生 命體征完成術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者一般狀況及神經(jīng)系 統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、牛 命體征及切口敷料情況觀察引流液性狀及記量（有引 流管者）遵醫(yī)囑給跖，觀察用藥后反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教完成護(hù)理記錄觀察患者一燉狀況及神經(jīng)系統(tǒng) 功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、牛 命體征及切口敷料情況觀察引流液性狀及記量（有引 流管者）遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢査進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無何，原因：1.2

13、.無有，原因：1.2.無有,原因:1.2.士名 護(hù)簽醫(yī)師 簽名時間住院第4日 （術(shù)后第3天）住院第5日 （術(shù)后第4天）住院第6日 （術(shù)后第5天）住院第7日 （術(shù)后第6天）要 診 療 工 作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功 能變化情況切口換約、觀察切口情 況觀察引流液性狀及引 流量（有引流管者）有引流管者復(fù)查頭顱 ct,根據(jù)結(jié)果決定是否 拔除引流管完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復(fù)情況口完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng) 功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況口完成病程記錄查看化驗結(jié)果根據(jù)病情改脫水藥 物臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗結(jié)果根據(jù)病情調(diào)整脫水藥 物重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神

14、經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥物（酌情停用）輸液治療臨時醫(yī)囑：頭顱ct切口換藥長期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、凝 血功能長期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療長期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療臨時醫(yī)囑：切口換藥主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情 況觀察記錄患者神志、瞳 孔、牛命體征及切口敷 料情況有引流管者觀察引流 液性狀及記量遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥 后反應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ) 護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情 況觀察記錄患者神志、

15、瞳 孑l、生命體征及手術(shù)切 口敷料情況遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥 后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢杳做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況 及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復(fù)情況及手術(shù)切 口敷料情況遵醫(yī)囑給藥，觀察用 藥后反應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理n完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)協(xié)助患者肢體功能 鍛煉觀察患者一般狀況及 切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 復(fù)情況及手術(shù)切口敷 料情況遵醫(yī)囑給藥，觀察用 藥后反應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)協(xié)助患者肢體功能鍛 煉病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原兇：1.2.無有，原兇：1.2.無有，原因：1.2.s醫(yī)師 簽名間 時日丹 8 7 斤芽"

16、牙 院后 住術(shù)z(日刃 9 8 第第 院后 住術(shù)/<日刃 1 o 1 1 arflp "呂 院后 住術(shù)z(x主要診療工作臨制驅(qū)刊扳復(fù)果觀復(fù)切線病 床恢察拆成 臨能觀以完重 點 醫(yī) 囑鳳則護(hù)旳洽ct物«:ct、 眾號ii靡ii主要護(hù)理工作者況經(jīng)及 給礎(chǔ)發(fā)后者 患惰神況況囑基并術(shù)患 察口察情晴醫(yī)好防成助 觀切觀復(fù)料遵做預(yù)完協(xié)煉#兄經(jīng) 給應(yīng)ji-者 患閒神況囑反基并患 察口察惰醫(yī)后好防助 觀切觀艮遵藥做預(yù)協(xié)煉oeoilt”無 l z無 l z無 l z無 l z1 1醫(yī)師 簽名時間住院第12日 （術(shù)后第11天）住院第13日 （術(shù)后第12天）住院第14日 （術(shù)后第13天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復(fù)情況完成病程記錄根據(jù)病情是否停輸液 治療臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 復(fù)情況口完成病程記錄確定患者能否出院向患者交代出院注意事項、復(fù)查 日