2009-7-30ICU護(hù)理教學(xué)查房十二指腸潰瘍并大出血

1、icu護(hù)理教學(xué)查房十二指腸潰瘍并大出血時(shí)間 2009-07-30 【病例介紹】患者周楚雄，男性，45 歲。因“排黑便4 天，嘔血半天”于2009-07-26 收住院。診斷：1.十二指腸潰瘍并出血2.失血性休克3.雙腎結(jié)石并右腎積液。該患者于4 天前開始排黑便，一天排 6-7 次，每次約 200-300ml 。遂到潮南民生醫(yī)院就診，消化道內(nèi)鏡檢查提示：十二指腸潰瘍。b 超示：雙腎多發(fā)性結(jié)石伴右側(cè)腎盂積液。予輸血、止血等處理，效果不佳，24 及 25 號(hào)再次出現(xiàn)排黑便，每天2-3 次，每次約100-200ml ，27 號(hào)早上排黑便量多約500ml，伴嘔鮮血一小杯。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，急診查

2、血常規(guī)示：wbc18.9*10e9 ，hgb36g/l ?？紤]病情危重收住我科?；颊呒韧卸嗄觑嬀屏?xí)慣?；颊呷朐簳r(shí)神志清楚，重度貧血貌，全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。p152次 /分，腹脹，肝脾肋下未及，全腹壓痛不明顯，無(wú)反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，入院后予積極制酸，止血，配輸紅細(xì)胞及血漿等對(duì)癥支持治療。治療后患者血壓仍不穩(wěn)定，有下降趨勢(shì)，胃管引流出大量鮮紅色液，急查床邊胃鏡示十二指腸球部潰瘍并大出血?？紤]內(nèi)科保持治療效果差，請(qǐng)普外科會(huì)診后于07-26 23：00 送手術(shù)室在氣內(nèi)麻下行胃大部切除術(shù)。術(shù)后返回病室，患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，直徑約2.0mm。氣管插管

3、， 呼吸機(jī)輔助通氣，血壓在 100/60mmhg 左右，復(fù)查血常規(guī)示hgb39g/l ，dic監(jiān)測(cè)示： pt40.7 秒，d-d73ug/l 。術(shù)后至 27 號(hào)早上胃腸減壓量約580ml 血性液。 7 點(diǎn)到 10 點(diǎn)胃腸減壓出血量約800ml。腹腔引流管引流量約100ml 血性液，因短時(shí)間內(nèi)胃腸減壓量大，考慮活動(dòng)性出血可能，于27 號(hào) 10：05 再次送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。術(shù)后于14：50 返回病室時(shí)測(cè)雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約4.5mm，對(duì)光反應(yīng)消失，p40 次/分，逸搏心律，末梢血氧飽和度及血壓均測(cè)不出，立即予呼吸機(jī)輔助通氣，胸外心臟按壓，并反復(fù)靜推阿托品，腎上腺，后患者心率恢復(fù)，約160

4、次每分，血壓95/60mmhg，末梢血氧90，予泵注去甲腎和多巴胺、阿拉明升壓，輸注膠體擴(kuò)容，后血壓逐漸上升至120/70mmhg，現(xiàn)患者仍神志昏迷，重度貧血貌，27 號(hào)術(shù)后胃腸減壓量，腹腔引流管繼續(xù)泵注升壓藥維持血壓，輸血、止血，并予ns50ml+ 洛賽克 200mg泵注， ns50ml+ 善寧 0.5mg，4ml/h 泵注， ns100ml+烏司他丁200 萬(wàn) u(8ml/h)泵注，制酸等對(duì)癥治療?！靖拍睢课甘改c潰瘍大出血是指以大量嘔血、黑便、表現(xiàn)出休克前期或休克以及血紅蛋白明顯下降為主要臨床表現(xiàn)的病人，不包括小量出血或僅有大便潛血陽(yáng)性的病人。【病因和病理】胃十二指腸大出血是消化性潰瘍

5、最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的原因。約 15% 25%的潰瘍病患者可出現(xiàn)較明顯的出血。男性比女性多見。男：女約為5.5：1；du并出血者比gu 多見，約為gu 的 34 倍，其中以十二指腸球部后壁潰瘍及球后潰瘍更易發(fā)生出血。在并發(fā)出血之前，大多數(shù)患者有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作上腹痛史。第一次出血后易發(fā)生再次出血， du 再次出血率為30%50%，gu 再次出血率為6%40%。潰瘍并發(fā)出血多由于潰瘍基底或其周圍血管破裂所致。飲食失調(diào)、精神過度緊張、疲勞、服用對(duì)胃腸粘膜有損害的藥物如糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物、磺胺、抗凝劑、吸煙、酗酒等或伴隨疾病惡化均可使?jié)兓顒?dòng)而引起出血。出血量和速度與被侵蝕

6、血管的種類、內(nèi)徑、血管的收縮狀態(tài)和患者的凝血功能有關(guān)。潰瘍的病期、類型、部位、大小、深淺等與出血有一定的關(guān)系。潰瘍底部肉芽組織中的小血管受侵蝕所致的出血，常表現(xiàn)為滲血，多為小量而暫時(shí)的出血；潰瘍周圍粘膜糜爛引起的出血，一般量也不大，球部潰瘍引起大出血常常為十二指腸動(dòng)脈破裂；胃小彎潰瘍大出血多為胃左動(dòng)脈的分支破裂；gu 直徑 2.5cm ,十二指腸球部后壁潰瘍及球后潰瘍易并發(fā)大出血。老年潰瘍患者常伴有動(dòng)脈硬化，由于動(dòng)脈收縮不良而易致大出血。十二指腸前壁缺乏較大血管則不易并發(fā)大出血。大出血后因血容量減少、血壓降低、血流變緩、血管破裂處血凝塊形成等原因可使出血自行停止。但由于潰瘍病灶與胃十二指腸內(nèi)容

7、物的接觸以及胃腸的不斷蠕動(dòng)，仍有可能再次出血， 和其他的胃腸道出血一樣，胃十二指腸潰瘍大出血后24-48 小時(shí)致非蛋白氮增高，主要原因是血紅蛋白在胃腸道內(nèi)被吸收，其次為大出血致腎供血不足、腎功能受損，如出血停止，可望 3-4 日內(nèi)恢復(fù)到正常?！九R床表現(xiàn)】潰瘍合并出血的全身癥狀與失血量、速度、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)繼續(xù)出血、出血前血紅蛋白的水平、年齡以及有無(wú)伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病等有關(guān)。一般健康成人，出血量不超過500ml，可無(wú)明顯癥狀。大量出血常可出現(xiàn)休克征象。失血量在1000ml 以上，可出現(xiàn)心悸、乏力等。超過 1500ml，便可發(fā)生低血壓、眩暈、昏厥等。如在15 分鐘內(nèi)丟失2000ml 血液，則可出現(xiàn)重

8、度休克以至死亡。低血容量休克為大出血的主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為脈速、收縮壓低于10.7kpa(80mmhg)、四肢濕冷、蒼白、呼吸淺促、口渴、惡心、煩燥不安等。急性失血持續(xù)不止，腦血流量減少，可發(fā)生精神錯(cuò)亂，并發(fā)展為神志淡膜、反應(yīng)遲鈍；嚴(yán)重心肌缺氧可致心力衰竭；腎臟供血不足可致尿少，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。潰瘍并發(fā)出血前，常因潰瘍局部的充血加劇而致上腹痛加重，出血后則因充血減輕及血液對(duì)胃酸的中和與稀釋作用，腹痛隨之緩解。 在大出血24 小時(shí)內(nèi)， 患者可開始發(fā)熱，體溫多在38.5以下 ,持續(xù) 3-4 天后自行緩解。該患者入院時(shí)神志清，稍煩躁。重度貧血貌，排黑便，胃腸減壓引出大量鮮紅色液，全身皮膚黏膜及鞏

9、膜未見黃染。t38， p152 次/分， bp90/60mmhg ，腹痛、腹脹，肝脾肋下未及，全腹壓痛不明顯，無(wú)反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。尿量ml/h。出血量的臨床分級(jí)分級(jí)失血量血壓脈率血紅蛋白癥狀輕度全身總血量的10%15%（成人失血量500ml ）正常正常無(wú)變化可有頭昏中度全身總血量的20%左右（成人失血量8001000ml）下降100 次/min70100g/l頭昏、 心煩、 尿少重度全身總血量的30%收縮壓120 次 70g/l心悸、 尿少、 四肢以上 （成人失血量超過1500ml）10.6kpa 以下/min厥冷、 煩躁不安、 意識(shí)模糊【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、血象急性大出血后，均有失血性貧

10、血。但在出血早期，由于血管及脾臟代償性收縮，紅細(xì)胞壓積與血紅蛋白均無(wú)改變，且因失血后的應(yīng)激性反應(yīng)，白細(xì)胞及血小板反而增加。二、血尿素氮急性大量上消化道出血，血尿素氮增高，一般一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約2448 小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超過14mmol/l ，34 日后才降至正常。如出血停止4 日以上，在糾正休克、補(bǔ)足血容量的情況下檢查血尿素氮仍升高，甚至出現(xiàn)少尿、無(wú)尿癥狀，應(yīng)考慮腎性氮質(zhì)血癥，其病因是嚴(yán)重而持久的休克可引起腎小管壞死，或失血加重了原有腎臟疾病的損害所致。三、纖維內(nèi)鏡檢查一般主張?jiān)谏舷莱鲅?448 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行， 80 94的病人可明確出血病因，而且可進(jìn)行內(nèi)鏡直視下止血

11、，是目前上消化道出血病因診斷中最準(zhǔn)確、應(yīng)用最廣泛的檢查方法。但如患者處于失血性休克或并發(fā)嚴(yán)重心率紊亂、煩燥等情況，應(yīng)積極搶救，待病情允許后再作檢查。四、 x 線鋇餐檢查適應(yīng)于出血停止和病情穩(wěn)定后數(shù)天的患者，否則可能引起再出血。氣鋇雙重造影可提高診斷率。【治療措施】（一）一般治療臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈通路并測(cè)定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。禁食，胃腸減壓。（二）補(bǔ)充血容量：立即輸入足夠量的全血、血漿、膠體等。（三）大量出血的止血處理1.靜脈應(yīng)用止血藥：立止血靜推幾肌注，止血敏，6-氨基己酸等加液靜滴。2.鼻飼止

12、血?jiǎng)翰捎醚苁湛s劑去甲腎上腺素8mg 加于冰鹽水100ml 定時(shí)鼻飼，可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血。3.抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜：靜脈注射洛賽克40mg， q6h 一次。4.手術(shù)治療：手術(shù)指征經(jīng)非手術(shù)治療24 48 小時(shí)癥狀未改善或惡化者。出血速度快，發(fā)生休克者（經(jīng)6 8 小時(shí)輸血600 800ml ，血壓不能維持，且紅細(xì)胞比積急驟下降）。反復(fù)多次頻繁出血者。疑有癌變者。年齡在45 歲以上，或有動(dòng)脈硬化者?；颊弑３种委熜Ч睿鲅俣瓤?，于07-26 23：00 送手術(shù)室在氣內(nèi)麻下行胃大部切除術(shù)。 07-27 再出血，于10： 05 再次送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。護(hù)理診斷和措施：根據(jù)患者入院情

13、況、病程發(fā)展所收集的資料提出了如下護(hù)理問題：護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施一、焦慮 /恐懼相關(guān)因素：與消化道出血生命受威脅有關(guān)。1、病人能樂觀對(duì)待手術(shù)。2、病人能說出對(duì)焦慮的正確方法3、適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的環(huán)境1、 主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感，2、 協(xié)助病人認(rèn)知他的焦慮，以便主動(dòng)采取調(diào)整行為。3、 耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮。4、 主動(dòng)介紹已康復(fù)病人的例子，增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心。二潛在并發(fā)癥：心輸出量減少相關(guān)因素：1、低心排綜合征2、心律失常維持病人正常的心輸出量，表現(xiàn)為心律整齊，血壓、心率正常，外周動(dòng)脈搏動(dòng)有力， 尿量大于 1ml/kg/h 。無(wú)心律失常或其先兆癥狀得到及時(shí)控制

14、。1、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量。2. 留置尿管，計(jì)每小時(shí)尿量。3、心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察心電圖變化。4、應(yīng)急準(zhǔn)備：腎上腺，阿托品等急救藥品。除顫器。5、輸注膠體擴(kuò)容，升壓藥維持血壓，三潛在并發(fā)癥：出血相關(guān)因素：1、凝血機(jī)制異常2、術(shù)后縫線脫落3、術(shù)中止血不徹底病人無(wú)出血傾向1.dic 監(jiān)測(cè)凝血功能，有無(wú)皮下出血，瘀斑2.配輸全血，血漿，冷沉淀等3.注意觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血4.保持引流通暢，密切觀察腹腔引流管及胃腸減壓的量、顏色等四低效性呼吸型態(tài)相關(guān)因素：1、氣管插管刺激，分泌物多2、咳嗽無(wú)力3、與腹脹、 腹痛或呼吸肌無(wú)力4、 使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)1、病人能維持最佳的呼吸型態(tài)。2、動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?、呼吸機(jī)輔助呼吸。2、密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)。3、定時(shí)肺部體療。4.定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)分，防止鎮(zhèn)靜過深。五清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：1、痰多2、咳嗽無(wú)力3、 氣管插管刺激，分泌物多病人呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸音清，呼吸規(guī)律，氣道壓力正常。1、定時(shí)聽診雙肺呼吸音，必要時(shí)吸痰。2、定時(shí)血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。3、翻身拍背，肺部體療q2h?！窘】到逃浚ㄒ唬┍３中那槭鏁常⒁鈩谝萁Y(jié)合，3 個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。采用適當(dāng)放松技巧，緩解生活及工作中的壓力。（二）少食多餐，進(jìn)食規(guī)律，術(shù)后一月內(nèi)每日進(jìn)食56