(介護(hù)予防)小規(guī)模多機(jī)能型居宅介護(hù)事業(yè)

1、. . （介護(hù)予防）小規(guī)模多機(jī)能型居宅介護(hù)事業(yè)提出書類一覧（新規(guī)用）提出書類備考 共通事項(xiàng)（介護(hù)予防）小規(guī)模多機(jī)能 型居宅介護(hù)事業(yè)提出書類一覧（ 新規(guī)）用紙 入添付 地域密著型等指定 申請(qǐng)書様式第52號(hào)2付表付表 定款、 寄 附行為等及登記事項(xiàng)証明書 又條例等定款寫登記事項(xiàng)証 明書両者記載內(nèi)容同様確認(rèn) 事業(yè)所? 施設(shè) 建物構(gòu)造、専用區(qū)畫等事業(yè)所平 面図（參考様式 ）建物全體 図事業(yè)所周辺 地図建物構(gòu)造 概要（參考様式）事業(yè)所設(shè) 備等係一覧表(參考様式) 事業(yè)所寫 真(A4 臺(tái)紙 貼付、設(shè)備 名稱記入) 平面図居間 、 食堂、 臺(tái)所、 宿泊室、 浴室、非常口他提供利用區(qū)畫面積確認(rèn) 事業(yè)所代表 者

2、氏名、 住所及経歴等代表者経 歴書（參考様式）代表者必 要研修終了証書 寫 事業(yè)所管理 者氏名、 住所及経歴等管理者経 歴書（參考様式）管理者必 要研修修了証書 寫 介護(hù)支援専門 員氏名、 登録番號(hào)氏名及登録番號(hào)（桁） 記載書面(參考様式12) 介護(hù)支援専門員証寫計(jì)畫作成擔(dān) 當(dāng)者必要研修修 了証書寫 配置職員資 格看護(hù)師 準(zhǔn)看護(hù)師資格証 書寫 運(yùn)営規(guī)定運(yùn)営規(guī)定（ 參考様式）記載內(nèi)容事業(yè)目的及 運(yùn)営方針従業(yè)者 職種、員數(shù)及職務(wù)內(nèi)容営業(yè)日 及営業(yè)時(shí)間登録定 員、通定員、宿泊定員 內(nèi)容及利用料他費(fèi)用額加算 場(chǎng)合、內(nèi)容、金額通常 事業(yè)実施區(qū)域 利用留意事項(xiàng)緊急時(shí) 等対応方法非常災(zāi) 害対策他 運(yùn)営対重要

3、事項(xiàng)記載內(nèi)容欄 入、 記 載確認(rèn) 契約書契約書10 重要事項(xiàng)説明 書重要事項(xiàng)説 明書運(yùn)営規(guī)定內(nèi)容相違確認(rèn)11 利用者苦情処理講 措置概要利用者 苦情処理 講措置 概要 （ 參考様式）12 従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù) 形態(tài)従業(yè)者勤 務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài) 一覧表(參考様 式、) 事業(yè)所內(nèi)組織體制図勤務(wù)形態(tài)一覧表書式沿作成體制図代表 者記載13 資産狀況貸借対照表及損益計(jì)算書 又決算報(bào)告書寫直前、決定 14 地域密著型介護(hù)費(fèi)? 介護(hù)予防費(fèi)請(qǐng)求関 事項(xiàng)給付體制 係屆出書及體制 狀況表 （體制等 屆出書）15 加算算定 場(chǎng)合配置職員 加算必要資格 証書寫加算算定 場(chǎng) 合16 役員氏名 及住所、 誓約書誓約書(參考

4、様式10、11）法人役員、管 理者名記載介護(hù)予防 場(chǎng)合様式11利用. . 17 協(xié)力醫(yī)療機(jī) 関（病院）協(xié) 力歯科醫(yī)療機(jī)関契約書等寫18 介護(hù)老人福祉 施設(shè)、 介護(hù)老人保 健施設(shè)、 病院等連攜?支 援體制契約書等寫19 市町村他関係機(jī)関連 攜體制等連攜體制記載 書面20 地域住民 連攜町內(nèi)會(huì)長(zhǎng)又自治會(huì) 長(zhǎng)、民生委 員等同 意書（參考 様式15）運(yùn)営推進(jìn)會(huì)議參加 者一覧表（ 參考様式13 ）21 周辺住民事業(yè)所隣接地住 民対 、施設(shè)説 明及建設(shè). . 様式第52號(hào)2(第54條 2、第54 條 10関係) 地域密著型等指定申請(qǐng)書年月日(先)靜岡市長(zhǎng)所在地申請(qǐng)者事業(yè)者名稱代表者氏名印介護(hù)保険 法規(guī)定事

5、業(yè)所指定受、次関係書類添申請(qǐng)。申請(qǐng)者名稱主 事 業(yè) 所 所在地連絡(luò)先電話番號(hào)FAX 番號(hào)法人種別法人所轄?zhēng)卮?表 者 職 名 ?氏 名 ?生 年 月 日職 名氏名生年月日代 表 者 住 所指定受事業(yè)所種類事業(yè)所等所在地同一所在地行事業(yè)種類事業(yè)実施事業(yè)開始予 定 日既指定受 事 業(yè) 指 定 年 月 日夜間対応型訪問(wèn)介護(hù)年月日年月日認(rèn)知癥対応型通所介護(hù)年月日年月日小規(guī)模多機(jī)能型居宅介護(hù)年月日年月日認(rèn)知癥対応型共同生活介護(hù)年月日年月日地域密著型特定施設(shè)入居者生活介護(hù)年月日年月日地域密著型介護(hù)老人福祉施設(shè)入所者生活介護(hù)年月日年月日介護(hù)予防認(rèn)知癥対応型通所介護(hù)年月日年月日介護(hù)予防小規(guī)模多機(jī)能型居宅介護(hù)年

6、月日年月日介護(hù)予防認(rèn)知癥対応型共同生活介護(hù)年月日年月日介護(hù)予防支援年月日年月日介護(hù)保険事業(yè)所番號(hào)醫(yī)療機(jī)関等指定受他市町村. . 付表(介護(hù)予防 )小規(guī)模多機(jī)能型居宅介護(hù)事業(yè)所指定係記載事項(xiàng)受付番號(hào)事業(yè)所名稱所在地（郵便番號(hào)）県郡市連絡(luò)先電話番號(hào)FAX番號(hào)當(dāng)該事業(yè)実施定定款?寄附行為等條文第條第項(xiàng)第號(hào)併設(shè)施設(shè)等種別名稱事業(yè)所番號(hào)管理者住所（郵便番號(hào)）氏名生年月日當(dāng)該小規(guī)模多機(jī)能型居宅介護(hù)事業(yè)所兼務(wù)他職種（兼務(wù)場(chǎng)合記入）併設(shè)施設(shè)等従業(yè)者兼務(wù)（兼務(wù)場(chǎng)合記入）名稱事業(yè)所番號(hào)兼務(wù)職種及勤務(wù)時(shí)間等通利用者數(shù)（推定數(shù)記入）人登録定員人通利用定員人宿泊利用定員人従業(yè)者職種 ?員數(shù)介護(hù)従業(yè)者看護(hù)職員介護(hù)支援専門

7、員専従兼務(wù)専従兼務(wù)専従兼務(wù)常勤（人）非常勤（人）常勤換算後人數(shù)（人）基準(zhǔn)上必要人數(shù)（人）適合可否建物構(gòu)造概要耐火構(gòu)造物、準(zhǔn)耐火構(gòu)造物等別居間及食堂合計(jì)面積基準(zhǔn)上必要面積以上適合可否個(gè)室以外宿泊室合計(jì)面積宿泊利用定員個(gè)室定員數(shù)減數(shù)人基 準(zhǔn) 上 必要數(shù)値以上適 合 可否主掲示事項(xiàng)営業(yè)日営業(yè)時(shí)間登録定員人通利用定員人宿泊利用定員人利用料法定代理受領(lǐng)分( 一割負(fù)擔(dān)分）法定代理受領(lǐng)分以外食事提供要費(fèi)用宿泊要費(fèi)用. . 通常事業(yè)実施地域協(xié)力醫(yī)療機(jī)関名稱主診療科名名稱主診療科名運(yùn)営推進(jìn)會(huì)議有無(wú)有?無(wú)添付書類別添備考受付番號(hào)基準(zhǔn)上必要人數(shù)基準(zhǔn)上必要數(shù)値適合可否欄、記入。記入欄不足場(chǎng)合、適宜欄設(shè)記載又別様記載書類添付。併設(shè)施設(shè)等欄、指定認(rèn)知癥対応型共同生活介護(hù)事業(yè)所、指定地域密著型特定施設(shè)、指定地域密著型介護(hù)老人福祉施設(shè)、指定介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療施設(shè)別記載。協(xié)力歯科醫(yī)療機(jī)関場(chǎng)合、協(xié)力醫(yī)療機(jī)関欄併記載。當(dāng)該指定地域密著型以外実施場(chǎng)合?當(dāng)該指定地域密著型部分以外部分料金狀況分料金表提出?. . 付表(介護(hù)予防 )小規(guī)模多機(jī)能型居宅介護(hù)事業(yè)所事業(yè)所所在地以外場(chǎng)所一部実施場(chǎng)合記載事項(xiàng)受付番號(hào)事業(yè)所名稱所在地（郵便番號(hào)）県郡市連絡(luò)先電話番號(hào)FAX番號(hào)建物構(gòu)造概要耐火構(gòu)造物、準(zhǔn)耐火構(gòu)造物等別居間及食堂合計(jì)面積基準(zhǔn)上必要面積以上適合可否個(gè) 室 以 外 宿 泊室合計(jì)面積宿泊利用定員個(gè)室定員數(shù)