特殊作業(yè)審批表

1、表 3-1-1許可地下坑槽開挖許可證（動(dòng)土證）文件編號(hào):施工分包商 名稱開挖范圍簡(jiǎn)圖：已有地下設(shè)施情況：保護(hù)措施：注意事項(xiàng)：批準(zhǔn)（總承包商項(xiàng)目部）： 年 月日申請(qǐng)（施工分包商）：年月日其它批示：注：1、表由各施工單位在動(dòng)土前一周編制審報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)后方能開工。2、 動(dòng)土部位必須附簡(jiǎn)圖（可另附），圖中要注明動(dòng)土開挖范圍注出中心坐標(biāo)、寬度及 起止坐標(biāo)。應(yīng)采取的保護(hù)動(dòng)土周圍地下工程的保護(hù)和安全措施。3、此表由總承包項(xiàng)目總圖管理或總調(diào)審批。表 3-1-2現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火許可證申請(qǐng)單位：（蓋章）編號(hào):動(dòng)火地點(diǎn)動(dòng)火內(nèi)容動(dòng)火方式動(dòng)火執(zhí)行人監(jiān)護(hù)人動(dòng)火負(fù)責(zé)人動(dòng)火時(shí)間動(dòng)火責(zé)任動(dòng)火作業(yè)必須采取絕對(duì)安全的措施，并承擔(dān)因安全措施不

2、到位或違章作 業(yè)等引起的一切嚴(yán)重后果與相關(guān)責(zé)任。動(dòng)火作業(yè)安全措施：編制人安全審核人特殊動(dòng)火會(huì)簽月 日時(shí)分分析次數(shù)可燃?xì)怏w分析結(jié)果（V/V）分析人簽字分包單位安全部門意見：安全負(fù)責(zé)人：日期：分包單位領(lǐng)導(dǎo)意見：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：總承包單位審查意見：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：業(yè)主單位意見：負(fù)責(zé)人：日期：注：根據(jù)審批程序留取份數(shù),表 3-1-3用水/電申請(qǐng)表編號(hào):申請(qǐng)單位施工任務(wù)電度表初始讀數(shù)水表初始讀數(shù)線路布置合格不合格配電箱合格不合格專職電工合格不合格管線安裝合格不合格閥門合格不合格接線端子編號(hào)接線柜編號(hào)用電價(jià)格按文件執(zhí)行，元/度用水價(jià)格按文件執(zhí)行，元/噸申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間：年 月曰負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w早審批單位

3、申請(qǐng)時(shí)間：年 月曰負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w早注：此表由總承包項(xiàng)目部總圖管理或總調(diào)度、HSE負(fù)責(zé)人審核、項(xiàng)目施工經(jīng)理批準(zhǔn)后送電。表 3-1-4.1射線探傷作業(yè)許可申報(bào)表工程名稱：編號(hào):致：我方已具備了裝置管道（設(shè)備）的探傷條件，現(xiàn)準(zhǔn)備進(jìn)行射線探傷，要求探傷現(xiàn)場(chǎng)無關(guān)人員回避，特此申請(qǐng)，請(qǐng)予以審查批準(zhǔn)。1探傷作業(yè)地點(diǎn)：（附探傷危險(xiǎn)區(qū)域平面圖）2探傷作業(yè)時(shí)間：3使用的X射線機(jī)型或同位素源：4安全監(jiān)護(hù)人及電話：5安全措施及制度、應(yīng)急方案： 安全距離米拉警戒線 設(shè)立警示燈，掛警示牌。 按射線探傷有關(guān)規(guī)定和方案拍片。 確定危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)無關(guān)人員已全部離開后方可拍片。 臨近生產(chǎn)值班人員不能離開的區(qū)域拍片時(shí)采取屏蔽措施，射

4、線不能朝向人員活動(dòng)（工作） 區(qū)拍片 涉外單位區(qū)域： 申請(qǐng)單位：申請(qǐng)人：日期：總承包單位審批意見：批準(zhǔn)人：日期：監(jiān)理單位審批意見：批準(zhǔn)人：日期：業(yè)主單位意見：?jiǎn)挝唬号鷾?zhǔn)人：日期：安全環(huán)保部門審批意見：批準(zhǔn)人：日期表 3-1-4.2射線探傷作業(yè)安全通知探傷單位探傷類型X 射線.同位素源:：探傷位置安全距離探傷時(shí)間至安全標(biāo)志聯(lián)系電話：注意事項(xiàng)1、為防止射線傷害，接書面射線探傷作業(yè)安全通知，敬請(qǐng)各單位必須通知 到有關(guān)人員。2、敬請(qǐng)各單位在此現(xiàn)場(chǎng)的施工人員，停止在此射線探傷作業(yè)區(qū)域的進(jìn)行一切 其它作業(yè)活動(dòng)。3、射線探傷作業(yè)必須與正常施工時(shí)間錯(cuò)開，不得同時(shí)進(jìn)行；如必需作業(yè)，應(yīng) 立即反饋，進(jìn)行調(diào)整，否則后果

5、自負(fù)。4、通知的探傷期間，任何人員不得進(jìn)入警戒區(qū)，否則后果自負(fù)。5、射線探傷作業(yè)人員，必須嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，并持證上崗。6、在探傷作業(yè)區(qū)域（安全距離內(nèi)）和時(shí)間，必須設(shè)立警戒標(biāo)志和專人監(jiān)護(hù)， 注意其他人員誤入。7、如果發(fā)生誤入探傷作業(yè)區(qū)域的緊急情況，應(yīng)立即反饋給探傷單位領(lǐng)導(dǎo)，采 取必要的應(yīng)急措施。附探傷位置和防護(hù)區(qū)域圖表 3-1-4.3射線探傷會(huì)簽單分包單位名稱:射線設(shè)備位號(hào)曝光時(shí)間月曰時(shí)至月日時(shí)序號(hào)會(huì)簽單位會(huì)簽意見簽字日期12345678910111213141516分包單位項(xiàng)目部：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：注：此表附在射線探傷作業(yè)許可申報(bào)表后表 3-1-6總（分）變送電安全許可審批表施工單 位張

6、家港中 集圣達(dá) 因低溫 裝備有 限公司 （章）作業(yè)工號(hào)：作業(yè)位置/空間：作業(yè)內(nèi)容：內(nèi)罐氣密性自檢帶班領(lǐng) 導(dǎo)馮新華作業(yè)人員人 數(shù)2監(jiān)護(hù)人員秦勇飛作業(yè)時(shí) 間2011-11-15 至 2011-11-22施工機(jī)械設(shè)備機(jī)具名稱數(shù)量（臺(tái)）完好（防護(hù)）備注安全保證措施（須加附件）人員 防護(hù)施工 方 案安 全 交 底通 風(fēng) 措 施用 電 和 昭八、 明氣體置換防火 措施應(yīng) 急 措 施其它有有有有有上下 通風(fēng)滅火器施工分包商：負(fù)責(zé)人：日期：總承包商審查結(jié)果：負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理單位審查意見：負(fù)責(zé)人：日期：業(yè)主單位審查見：負(fù)責(zé)人：日期：注：1、受限空間作業(yè)應(yīng)執(zhí)行本表格，并嚴(yán)格制定安全保證措施。2、根據(jù)許可的范圍進(jìn)

7、行審批編號(hào):申請(qǐng)單位（章）送電地點(diǎn)時(shí)間：安全人員分包帶班領(lǐng)導(dǎo)：作業(yè)人員姓名送電安全檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi)容自檢結(jié)果共檢結(jié)果備注人員證件是否有證件并符合要求安全交底是否有安全交底安全防護(hù)是否有安全絕緣用具等安全標(biāo)識(shí)（停、送狀態(tài)）牌安全防火器材等安全文明 規(guī)格化是否有安全（警戒）線門窗是否嚴(yán)密、可靠是否符合衛(wèi)生要求安全操作是否有安全操作規(guī)程（業(yè)主）應(yīng)急措施是否有安全應(yīng)急程序分包項(xiàng)目部經(jīng)理意見：負(fù)責(zé)人：日期：總承包項(xiàng)目部審查意見：負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工程師審查見：負(fù)責(zé)人：日期：業(yè)主單位審查意見：負(fù)責(zé)人：日期：注：1、此表必須在施工前辦理，根據(jù)審批程序，申請(qǐng)單位、審批部門各留存一份。2、此表由施工單

8、位提岀并自檢，總包、監(jiān)理和業(yè)主負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)檢查審核并簽字后方可送電。3、此表作為重大危險(xiǎn)作業(yè)監(jiān)控，只作安全檢查記錄存檔。表 3-1-9單體試車作業(yè)安全許可審批表烘爐安全作業(yè)許可審批表編號(hào):申請(qǐng)單位（章）鍋爐編號(hào)時(shí)間：安全監(jiān)護(hù) 人員分包帶班領(lǐng)導(dǎo)：作業(yè)人員姓名安全檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi)容自檢結(jié)果共檢結(jié)果備注人員證件是否有證件并符合要求方案是否有方案和專項(xiàng)安全措施安全交底是否有安全交底安全操作是否有安全操作規(guī)程臨時(shí)用電是否符合規(guī)范要求安全防護(hù)現(xiàn)場(chǎng)的防火器材油罐及管路的安全檢查周邊安全防護(hù)安全措施 到位檢杳安全技術(shù)措施檢查安全裝置檢查應(yīng)急措施是否有安全應(yīng)急程序和通道分包項(xiàng)目部經(jīng)理意見：負(fù)責(zé)人：日期：

9、總承包項(xiàng)目部審查意見：負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工程師審查見：負(fù)責(zé)人：日期：業(yè)主單位審查意見：負(fù)責(zé)人：日期：注：1、此表必須在施工前辦理，根據(jù)審批程序，申請(qǐng)單位、審批部門各留存一份。2、此表由施工單位提岀并自檢，總包、監(jiān)理和業(yè)主負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)檢查審核并簽字后方可點(diǎn)爐3、此表作為重大危險(xiǎn)作業(yè)監(jiān)控，只作安全檢查記錄存檔。編號(hào):申請(qǐng)單位（章）設(shè)備編號(hào)試車時(shí)間：安全監(jiān)護(hù)人員分包帶班領(lǐng)導(dǎo)：試車作業(yè) 人員姓名安全檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi)容自檢結(jié)果共檢結(jié)果備注人員證件電工是否有證件并符合要求方案是否有方案和專項(xiàng)安全措施安全交底是否有安全技術(shù)交底安全操作是否有安全操作規(guī)程（業(yè)主）試車電源接電源的申請(qǐng)或有工作票安全防護(hù)現(xiàn)

10、場(chǎng)安全標(biāo)識(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全封閉或防護(hù)安全防火易燃易爆物管理措施 （清理/防護(hù)/ 隔離/專人監(jiān)護(hù)）配備的防火器材安全措施 到位檢杳安全技術(shù)措施檢查安全設(shè)施檢查應(yīng)急措施是否有安全應(yīng)急程序和通道分包項(xiàng)目部經(jīng)理意見：負(fù)責(zé)人：日期：總承包項(xiàng)目部審查意見：負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工程師審查見：負(fù)責(zé)人：日期：業(yè)主單位審查意見：負(fù)責(zé)人：日期：注：1、此表必須在施工前辦理，根據(jù)審批程序，申請(qǐng)單位、審批部門各留存一份。2、此表由施工單位提岀并自檢，總包、監(jiān)理和業(yè)主負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)檢查審核并簽字后方可試車。3、此表作為重大危險(xiǎn)作業(yè)監(jiān)控，只作安全檢查記錄存檔。表 3-1-11起重吊裝作業(yè)安全許可審批表施工單位作業(yè)內(nèi)容：作業(yè)地點(diǎn)：作業(yè)時(shí)間

11、：帶班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)護(hù)人員：作業(yè)人員人數(shù)作業(yè)施工機(jī)械設(shè)備機(jī)具名稱數(shù)量（臺(tái)）完好狀況備注安全保證措施（可加附件）：施工分包商：負(fù)責(zé)人：日期：總承包商審查結(jié)果：負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理單位審查意見：負(fù)責(zé)人：日期：業(yè)主單位審查見：負(fù)責(zé)人：日期：注：1特殊專項(xiàng)安全作業(yè)許可審批表為通用表格。2根據(jù)許可的范圍進(jìn)行審批。施工單位（章）作業(yè)內(nèi)容：作業(yè)地點(diǎn)：作業(yè)時(shí)間：帶班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)護(hù)人員：作業(yè)人員人數(shù)作業(yè)施工機(jī)械設(shè)備機(jī)具名稱數(shù)量（臺(tái)）完好狀況備注安全保證措施（須加附件）：人員 證件機(jī)械 證件人員 防護(hù)施工 方案安全交底應(yīng)急 措施起重吊裝安全檢查情況其它施工分包商：負(fù)責(zé)人：日期：總承包商審查結(jié)果：負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理單位審查意見：負(fù)

12、責(zé)人：日期：業(yè)主單位審查見：負(fù)責(zé)人：日期：注：1、起重吊裝作業(yè)應(yīng)執(zhí)行本表格，并嚴(yán)格制定安全保證措施。2、根據(jù)許可的范圍進(jìn)行審批表 3-1-14加班作業(yè)審批表加班單位帶班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)護(hù)人作業(yè)人員人數(shù)作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)施工機(jī)械設(shè)備機(jī)具名稱數(shù)量（臺(tái)）完好狀況備注作業(yè)時(shí)間作業(yè)內(nèi)容：需協(xié)助的事項(xiàng)：安全保證措施（可加附件）：質(zhì)量保證措施（可加附件）:施工分包商意見：負(fù)責(zé)人：日期：總承包商意見：負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理單位意見：負(fù)責(zé)人：日期：業(yè)主單位意見：負(fù)責(zé)人：日期：高處作業(yè)安全許可審批表編號(hào):申請(qǐng)單位（章）作業(yè)內(nèi)容作業(yè)地點(diǎn)高處作業(yè)級(jí)別2 5 米5 15 米作業(yè)時(shí)間至15 30 米30米以上帶班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)護(hù)人員：作業(yè)人員人數(shù)主

13、要安全防護(hù)設(shè)施：（須加附件）人員證件人員身體檢查安全專項(xiàng)方案安全技術(shù)交底三寶防護(hù)臨邊洞口防護(hù)腳手架驗(yàn) 收用電防護(hù)其它安全管理人員意見：負(fù)責(zé)人：日期：分包項(xiàng)目部經(jīng)理意見：負(fù)責(zé)人：日期：總承包項(xiàng)目部審查意見：負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工程師審查見：負(fù)責(zé)人：日期：業(yè)主單位審查意見：負(fù)責(zé)人：日期：注：1、此證必須在施工前辦理，根據(jù)審批程序，申請(qǐng)單位、審批部門各一份。2、本表由施工單位提岀，安全人員檢查審核，二級(jí)高處作業(yè)由分包單位項(xiàng)目經(jīng)理審3、三級(jí)高空總承包項(xiàng)目部和監(jiān)理審查；特級(jí)高空由業(yè)主單位審查。表 3-2-1安全生產(chǎn)會(huì)議記錄（周、月）編號(hào)：HSE-HY-時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人：會(huì)議主題：會(huì)簽名單：會(huì)議內(nèi)

14、容：表 3-3-2安全管理檢查表檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況1施工分包商HSE管理組織機(jī)構(gòu)建立情況2項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)HSE管理規(guī)章制度制定情況3項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)HSE教育培訓(xùn)執(zhí)行情況4特種作業(yè)人員資格和持證上崗情況5施工機(jī)械、機(jī)具、設(shè)備安全性能檢查或報(bào)驗(yàn)情況6交通運(yùn)輸工具安全性能檢查或報(bào)驗(yàn)情況7施工現(xiàn)場(chǎng)安全提示、危險(xiǎn)區(qū)域標(biāo)識(shí)、隔離8施工現(xiàn)場(chǎng)倉(cāng)庫準(zhǔn)備情況9項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)宿舍、食堂、飲用水及衛(wèi)生設(shè)施情況10應(yīng)急準(zhǔn)備、響應(yīng)計(jì)劃及其人員、物資、設(shè)備落實(shí)情況11項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全宣傳情況12施工分包商項(xiàng)目安全保證計(jì)劃編制情況13施工分包商HSE資質(zhì)及登記注冊(cè)情況14重大HSE因素控制措施或管理方案準(zhǔn)備情況參加人員總承包商：

15、施工分包商：業(yè)主：總承包商代表：日期：施工分包商代表：日期：業(yè)主代表：日期：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況安全生產(chǎn)責(zé)任制1.是否已建立安全責(zé)任制2.各級(jí)各部門是否認(rèn)真執(zhí)行責(zé)任制3.經(jīng)濟(jì)承包中有尢安全生產(chǎn)指標(biāo)?4.是否已制定各工種安全技術(shù)操作規(guī)程T5.是否按規(guī)定配備專（兼）職安全員6.管理人員責(zé)任制考核是否合格?目標(biāo)管理1.是否已制定安全管理目標(biāo)T2.安全責(zé)任目標(biāo)是否已分解3.是否有安全責(zé)任目標(biāo)考核規(guī)定?4.考核辦法是否落實(shí)或落實(shí)不好？施工組織設(shè)計(jì)1.施工組織設(shè)計(jì)中有尢安全措施？2.施工組織設(shè)計(jì)是否按規(guī)定進(jìn)行審批？3.專業(yè)性較強(qiáng)項(xiàng)目是否單獨(dú)編制安全施工組 織設(shè)計(jì)？4.安全措施是否全面?

16、5.安全措施是否有針對(duì)性？6.安全措施是否已落實(shí)？分部（分項(xiàng)）工程安 全技術(shù)交底1.是否有書面安全技術(shù)交底？2.交底是否有針對(duì)性？3.交底是否全面？4.交底是否履行簽字手續(xù)？安全檢查1.是否建立定期安全檢查制度？2.安全檢查是否有記錄？3.檢查岀事故隱患整改是否做到定人、定時(shí)、 定措施？4.對(duì)重大事故隱患整改通知書所列項(xiàng)目是否 如期完成？安全教育1.是否已制訂安全教育制度？2.新員工是否進(jìn)行了三級(jí)安全教育？3.是否有具體安全教育內(nèi)容？4.變換工種時(shí)是否進(jìn)行了安全教育？5.員工是否懂本工種安全技術(shù)操作規(guī)程？6.施工管理人員是否按規(guī)定進(jìn)行年度培訓(xùn)？:7.專職安全員是否按規(guī)定進(jìn)行年度考核？是否合格？

17、班前安全活動(dòng)1.是否已建立班前安全活動(dòng)制度？2.班前活動(dòng)是否有記錄？:特種作業(yè)持證上崗1.從事特種作業(yè)人員是否經(jīng)過培訓(xùn)？2.從事特種作業(yè)人員是否持證上崗？工傷事故處理1.工傷事故是否按規(guī)定報(bào)告？2.工傷事故是否按事故調(diào)查分析規(guī)定處理？3.是否建立工傷事故檔案？安全標(biāo)識(shí)1.是否有現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)志布置平面圖？2.現(xiàn)場(chǎng)是否按安全標(biāo)志平面圖設(shè)置標(biāo)志？參加人員總承包商：施工分包商：總承包商代表：施工分包商代表:期:期:表 3-3-4文明施工檢查表（續(xù)）檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況現(xiàn)場(chǎng)圍檔1.在市區(qū)主要路段的工地是否設(shè)置高于2.5m的圍檔？2. 一般路段的工地周圍是否設(shè)置高于1.8m的圍檔？3.圍

18、檔材料是否堅(jiān)固、穩(wěn)定、整潔？4.圍檔是否沿工地四周連續(xù)設(shè)置？封閉管理1.施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)出口是否有大門？2.是否有門衛(wèi)？是否有門衛(wèi)制度？3.進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)人員是否佩戴工作 卡？4.門頭是否設(shè)置企業(yè)標(biāo)志 ？施工工地1.工地地面是否已做硬化處理？2.道路是否通暢？3.是否有排水設(shè)施？排水是否通暢？4.是否有防止泥漿、污水、廢水外 流或堵塞下水道和排水河道措 施？5.工地是否有積水？6.工地是否設(shè)置吸煙處？是否有人隨意吸煙？7.溫暖季節(jié)是否有綠化布置？材料堆放1.建筑材料、構(gòu)件、料具是否按總 平面圖布局堆放？2.料堆是否掛有名稱、品種、規(guī)格 等標(biāo)牌？3.堆放是否整齊？4.是否做到工完場(chǎng)地清？5.建筑垃圾堆放

19、是否整齊？是否標(biāo)出名稱、品種？6.易燃易爆物品是否分類存放 ？現(xiàn)場(chǎng)住宿1.在建工程是否兼作住宿？2.施工作業(yè)區(qū)與辦公、生活區(qū)劃分 是否明顯？3.宿舍有無保暖和防煤氣中毒措 施？4.佰舍有無消暑和防蚊蟲叮咬措 施？5.佰舍是否有床鋪 ？生活用品放置 是否整齊？6.宿舍周圍環(huán)境是否衛(wèi)生、安全？現(xiàn)場(chǎng)防火1.有無消防措施、制度、滅火器材？2.滅火器材配置是否合理？3.有無消防水源（高層建筑）？是 否能滿足消防要求？檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況4.有無動(dòng)火審批手續(xù)和動(dòng)火監(jiān)護(hù)？綜合治安管理1.生活區(qū)是否給員工設(shè)置學(xué)習(xí)和娛樂 場(chǎng)所？2.是否建立治安保衛(wèi)制度？責(zé)任是否分解到人？3.治安措施是否有效

20、？施工現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)牌1.大門處是否有七牌一圖？?jī)?nèi)容是否完整？2.標(biāo)牌是否規(guī)范、整齊？3.有無安全標(biāo)語？4. 有無宣傳欄、讀報(bào)欄、黑板報(bào)等？生活設(shè)施1.有無廁所、是否衛(wèi)生？2.是否存在隨便大小便現(xiàn)象？3.食堂是否符合衛(wèi)生要求？4.有無衛(wèi)生責(zé)任制？5.能否保證供應(yīng)衛(wèi)生飲水？6.是否有淋浴室？是否符合要求 ？7.生活垃圾是否有專人管理、裝入容 器、及時(shí)處理？保健急救1. 有無保健醫(yī)藥箱？2.有無急救措施和急救器材？3.急救人員是否經(jīng)過培訓(xùn)？4.是否已開展衛(wèi)生防病宣傳教育？社區(qū)服務(wù)1.有無防粉塵、防噪聲措施？2.夜間施工是否已經(jīng)許可？3.是否在現(xiàn)場(chǎng)焚燒有毒、有害物質(zhì)？4.是否建立施工不擾民措施？參加人員總承

21、包商：施工分包商：總承包商代表：施工分包商代表:期:期:表 3-3-6懸挑式腳手架檢查表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情施工方案1.腳手架有無施工方案？2.腳手架高度超過規(guī)范規(guī)定有無設(shè)計(jì)計(jì)算書或經(jīng)審批？3.施工方案是否能指導(dǎo)施工？立桿基礎(chǔ)1.每10米延長(zhǎng)立桿基礎(chǔ)是否平整堅(jiān)實(shí) ？是否符合方案設(shè)計(jì)要求?2.每10米延長(zhǎng)立桿是否有底座、墊木 ？3.每10米延長(zhǎng)是否有掃地桿？4.每10米延長(zhǎng)木腳手架立桿是否埋地或有無掃地桿？5.每10米延長(zhǎng)是否有排水措施？架體與建筑結(jié) 構(gòu)拉結(jié)1.腳手架高度在7m以上，架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)是否符合規(guī)定要求？2.拉結(jié)是否堅(jiān)固？桿件間距與剪 刀撐1.每10米延長(zhǎng)立桿、大

22、橫桿、小橫桿間距是否符合規(guī)定要求？2.是否按規(guī)定設(shè)置剪刀撐?3.剪刀撐是否沿腳手架高度連續(xù)設(shè)置或角度是否符合要求？腳手架與防護(hù)欄桿(*)1.腳手板是否滿鋪？2.腳手板材質(zhì)是否符合要求？3.是否有探頭板？4.腳手架外側(cè)是否設(shè)置密目式安全網(wǎng)？網(wǎng)間是否嚴(yán)密？5.施工層是否設(shè)置1.2m高防護(hù)欄桿和檔腳板？交底與驗(yàn)收1.腳手架搭設(shè)前是否交底？2.腳手架搭設(shè)完畢后是否辦理驗(yàn)收手續(xù)？3.有無量化的驗(yàn)收內(nèi)容？小橫桿設(shè)置1.立桿與大橫桿交點(diǎn)處是否按規(guī)定設(shè)置小橫桿？2.小橫桿兩端是否固定？3.單排架子小橫桿插入墻體是否大于24cm?桿件搭接1.木立桿、大橫桿每一處搭接是否大于1.5m?2.鋼管立桿是否采用搭接？架

23、體內(nèi)封閉1.施工層以下每隔10m是否用平網(wǎng)或其它措施封閉？2.施工層腳手架內(nèi)立桿與建筑物之間是否進(jìn)行封閉？腳手架材質(zhì)1.木桿直徑、材質(zhì)是否符合要求？2.鋼管是否彎曲、銹蝕嚴(yán)重？通道1.架體是否設(shè)置上下通道?2.通道設(shè)置是否符合要求？卸料平臺(tái)1.卸料平臺(tái)是否經(jīng)設(shè)計(jì)計(jì)算？2.卸料平臺(tái)搭設(shè)是否符合設(shè)計(jì)要求？3.卸料平臺(tái)支撐系統(tǒng)不得與腳手架連結(jié)。4.卸料平臺(tái)有無限定荷載標(biāo)牌？參加人員總承包商：施工分包商：總承包商代表：1施工分包商代表：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況施工方案1腳手架是否有施工方案、設(shè)計(jì)計(jì)算書 或經(jīng)上級(jí)審批？2.施工方案中搭設(shè)方法是否具體？懸挑梁及架體穩(wěn)疋1.外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)

24、連接是否牢固？2.懸挑梁安裝是否符合設(shè)計(jì)要求？3.立桿底部是否牢固？4.架體是否按規(guī)定與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)？腳手板1.腳手板鋪設(shè)是否嚴(yán)密、牢固？2.腳手板材質(zhì)是否符合要求？3.是否有探頭板？何載1.腳手架荷載是否超過規(guī)定？2.施工荷載堆放是否均勻？交底與驗(yàn)收1.腳手架搭設(shè)是否符合方案要求？2.每段腳手架搭設(shè)后有無驗(yàn)收資料?3.有無父底記錄？桿件間距1.每10米延長(zhǎng)立桿間距是否超過規(guī)定？2.大橫桿間距是否超過規(guī)定？架體防護(hù)1.施工層外側(cè)是否設(shè)置1.2m高防護(hù)欄桿和18cm的踏腳板？2.腳手架外側(cè)是否掛密目式安全網(wǎng)？網(wǎng)間是否嚴(yán)密？層間防護(hù)1.作業(yè)層以下是否有平網(wǎng)或其它防護(hù) 措施？2.防護(hù)是否嚴(yán)密？腳手架

25、材質(zhì)桿件直徑、型鋼規(guī)格及材質(zhì)是否符合要 求？參加 人員總承包商：施工分包商：總承包商代表: 日 期:施工分包商代表：日 期:表 3-3-8門型腳手架檢查表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況施工方案1腳手架有無施工方案？2.施工方案是否符合規(guī)范要求？3.腳手架高度是否超過規(guī)范規(guī) 定？4.有無設(shè)計(jì)計(jì)算書？5.否經(jīng)上級(jí)審批？架體基礎(chǔ)1.腳手架基礎(chǔ)是否平整、堅(jiān)實(shí)？ 有無墊木？2.腳手架底部是否已加掃地桿？架體穩(wěn)定1.是否按規(guī)定間距與墻體拉接？2.拉接是否牢固？3.是否按規(guī)定設(shè)置剪刀撐？4.是否按規(guī)定高度作整體加固？5.門架立桿垂直偏差是否超過 規(guī)定要求？桿件鎖件1.是否按說明書規(guī)定組裝？是否有漏

26、裝桿件和鎖件？2.腳手架組裝是否牢固、每一處緊固是否符合要求？腳手板1.腳手板是否滿鋪？離墻是否小 于 10cm?2.腳手板安裝是否牢固、 平穩(wěn)？ 材質(zhì)是否符合要求？交底與驗(yàn)收1.腳手架搭設(shè)有無交底？2.是否辦理分段驗(yàn)收手續(xù)？3.交底是否有記錄？架體防護(hù)1.腳手架外側(cè)是否設(shè)置1.2m高防護(hù)欄桿和18cm的踏腳板？2.架體外側(cè)是否掛密目式安全 網(wǎng)？網(wǎng)間是否嚴(yán)密？材質(zhì)1.桿件是否嚴(yán)重變形？2.桿件是否存在局部開焊？3.桿件是否已刷銹漆？何載1.施工架荷載是否超過規(guī)定？2.腳手架荷載堆放是否均勻？通道1.是否設(shè)置上下專用通道？2.通道設(shè)置是否符合要求？參加 人員總承包商人員：施工分包商人員：施工分包

27、商代表:日期：總承包商代表:日期:表 3-3-11吊籃腳手架檢查表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況施工方案1腳手架有無施工方案和設(shè)計(jì)計(jì)算書?2.施工方案是否已經(jīng)審批？3.施工方案措施是否具體、指導(dǎo)性強(qiáng)？制作組裝1.架體制作與組裝是否符合設(shè)計(jì)要求？2.懸掛點(diǎn)有無設(shè)計(jì)或設(shè)計(jì)是否合理？3.懸掛點(diǎn)部件制作及埋設(shè)是否符合設(shè) 計(jì)要求？4.懸掛點(diǎn)間距是否小于 2m?材質(zhì)1.材質(zhì)是否符合設(shè)計(jì)要求？桿件是否存在嚴(yán)重變形、局部開焊？2.桿件、部件是否已刷防銹漆？腳手板1.腳手板是否滿鋪、牢固？2.腳手板材質(zhì)是否符合要求？3.是否有探頭板？交底與驗(yàn)收1.腳手架進(jìn)場(chǎng)有無驗(yàn)收手續(xù)？2.第一次使用前是否經(jīng)荷載試驗(yàn)

28、？3.每次使用前是否經(jīng)檢查驗(yàn)收 ？資料是 否齊全？4.是否有交底記錄？何載1.施工荷載是否超過1kN?2.每跨（不大于2m）作業(yè)人員是否超過 2 人？架體防護(hù)1.施工層外側(cè)是否設(shè)置1.2m高防護(hù)欄桿和18cm的踏腳板？2.腳手架外側(cè)是否掛密目式安全網(wǎng)封 閉？封閉是否嚴(yán)密？3.腳手架底部封閉是否嚴(yán)密？安裝人員1.安裝腳手架人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)？2.安裝人員是否系安全帶？參加 人員總承包商人員：施工分包商人員：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況施工方案1.腳步手架有無施工方案、設(shè)計(jì)計(jì)算 書？施工方案是否已經(jīng)審批？2.施工方案措施是否具體、指導(dǎo)性強(qiáng)? 1制作組裝1.挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置是

29、否 合格？2.吊籃組裝是否符合設(shè)計(jì)要求？3.電動(dòng)（手板）葫蘆是否使用合格產(chǎn)品？:4.吊籃使用前是否經(jīng)過荷載試驗(yàn)？安全裝置1.升降胡戶有無保險(xiǎn)卡？保險(xiǎn)卡是否有 效？2.升降吊籃有無保險(xiǎn)繩？保險(xiǎn)繩是否有 效？3. 有無吊鉤保險(xiǎn)？4.作業(yè)人員是否系安全帶？5.是否存在將安全帶系掛吊籃升降用 的鋼絲上的現(xiàn)象？腳手板1.腳手板是否滿鋪、牢固？2.腳手板材質(zhì)是否符合要求？3.是否有探頭板？升降操作1.操作升降人員是否固定并經(jīng)過培訓(xùn)？2.升降作業(yè)時(shí)是否有其他人員在吊藍(lán) 內(nèi)停留？3.兩片吊籃連在一起冋時(shí)升降時(shí)有無 同步裝置？能否達(dá)到同步？交底與驗(yàn)收1.每次提升后是否未經(jīng)驗(yàn)收就上人作 業(yè)？2.提升及作業(yè)是否經(jīng)交

30、底？防護(hù)1.吊籃外側(cè)防護(hù)是否符合要求？2.外側(cè)立網(wǎng)是否整齊？3.單片吊籃升降兩端是否有防護(hù)？防護(hù)頂板1.多層作業(yè)有無防護(hù)頂板？2.防護(hù)頂板設(shè)置是否符合要求？架體穩(wěn)定1.作業(yè)時(shí)吊籃是否與建筑結(jié)構(gòu)拉牢？2.吊藍(lán)鋼絲是否斜拉？吊籃離墻體間隙 是否過大？何載1.施工荷載是否超過設(shè)計(jì)規(guī)定？2.荷載堆放是否均勻？參加人貝總承包商人員：施工分包商人員：總承包商代表:施工分包商代表:日期:日期:表 3-3-15附著式升降腳手架（整體提升架或爬架）檢查表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況使用條件1.產(chǎn)品是否經(jīng)建設(shè)部組織鑒定并發(fā) 放生產(chǎn)和使用證？2.是否有當(dāng)?shù)亟ㄖ踩O(jiān)督管理部 門發(fā)放的準(zhǔn)用證？3.有無專項(xiàng)

31、施工組織設(shè)計(jì)？4.安全施工組織設(shè)計(jì)是否經(jīng)上級(jí)技 術(shù)部門審批？5.各工種是否有操作規(guī)程？設(shè)計(jì)計(jì)算1.有無設(shè)計(jì)計(jì)算書？2.設(shè)計(jì)書是否經(jīng)上級(jí)技術(shù)部門審批？3.設(shè)計(jì)荷載是否按承重架 3.0kN/m， 裝飾架2.0kN/m，升降狀態(tài)0.5kN/m 取值？4.壓桿長(zhǎng)細(xì)比是否小于150?受拉桿件的長(zhǎng)細(xì)比是否小于 300?5.主框架、支撐框架（桁架）各節(jié)點(diǎn) 的各桿件軸線是否匯交于一點(diǎn)？6.有無完整的制作安裝圖？架體構(gòu)造1.是否是無定型（焊接或螺栓聯(lián)接） 的主框架？2.相鄰兩主框架之間的架體是否是 無定型（焊接或螺栓聯(lián)接）的支撐 框架（桁架）？3.主框架間的腳手架的立桿是否能 將荷載直接傳遞到支撐框架上 ？4.

32、架體是否按規(guī)定結(jié)構(gòu)搭設(shè)？5.架體上部懸臂部分是否小于架體 高度的1/3，且未超過4.5m?6.支撐框架是否將主框作為支座？附著支撐1.主框架是否與每個(gè)樓層設(shè)置連接 占?八、-2.鋼挑架與預(yù)埋鋼筋環(huán)連接是否嚴(yán) 密？3.鋼挑架上螺栓與墻體連接是否牢 固？是否符合規(guī)定？4.鋼挑架焊接是否符合要求？升降裝置1.有無冋步升降裝置？是否能達(dá)到冋 步升降？2.索具、吊具是否達(dá)到6倍安全系數(shù)？（整體提升架或爬架）檢查表（續(xù)）檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況升降裝置3.兩個(gè)以上吊點(diǎn)升降時(shí)，不得手拉葫蘆（導(dǎo) 鏈）。4.升降時(shí)架體是否有兩個(gè)以上附著支撐裝 置？5.升降時(shí)架體上是否站人？防墜落、導(dǎo)向 防傾斜裝

33、置1.有無防墜裝置？2.防墜裝置是否設(shè)在與架體升降的同一附 著支撐裝置上，且無兩處以上。3.有無垂直導(dǎo)向和防左右、前后傾斜裝置？4.防墜裝置是否有效？分段驗(yàn)收1.每次提升前是否進(jìn)行檢查？檢查是否有記錄？2.每次提升后、使用前是否驗(yàn)收？資料是否 齊全？腳手板1.腳手板是否滿鋪、牢固？2.離墻體空隙是否封嚴(yán)？3.腳手板材質(zhì)是否符合要求？防護(hù)1.腳手架外側(cè)使用的密目式安全網(wǎng)是否合 格？2.操作層是否有防護(hù)欄桿？3.外側(cè)封閉是否嚴(yán)密？4.作業(yè)層下方封閉是否嚴(yán)密 ？操作1.是否按施工組織設(shè)計(jì)搭設(shè)？2.操作前是否向現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)人員和工人進(jìn)行 安全交底？3.作業(yè)人員是否經(jīng)過培訓(xùn) ？是否定崗位？是 否持證上院崗？

34、4.安裝、升降、拆除時(shí)是否有安全警戒線？5.荷載堆放是否均勻？6.升降時(shí)架體上是否有超過2000N重的設(shè)備？參加人貝總承包商人員：施工分包商人員：總承包商代表：施工分包商代表:日期：日期：表 3-3-18模板工程安全檢查表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況施工方案1.基礎(chǔ)施工有無支護(hù)方案？2.施工方案針對(duì)性是否強(qiáng)，能否指導(dǎo)施工？3.基坑超過5m有無專項(xiàng)支護(hù)設(shè)計(jì)？4.支護(hù)設(shè)計(jì)及方案是否經(jīng)過上級(jí)審批？臨邊防護(hù)1.深度超過2m的基坑施工有無臨邊保護(hù)措 施？2臨邊及其它防護(hù)是否符合要求 ？坑壁支護(hù)1.坑槽開挖設(shè)置安全邊坡是否符合安全要 求？2.特殊支護(hù)的作法是否符合設(shè)計(jì)方案？3.支護(hù)設(shè)施是否產(chǎn)生

35、局部變形？是否米取措施？排水措施1.基坑施工是否設(shè)置有效排水措施？2.深基礎(chǔ)施工米用坑外降水，是否有防止臨 近建筑物沉降措施？坑邊荷載1.積土、料具堆放距槽邊距離是否符合設(shè)計(jì) 規(guī)定？2.機(jī)械設(shè)備施工與槽邊距離是否符合要求？當(dāng)不符合要求時(shí)，是否有相應(yīng)措施？措施是 否有效？上下通道1.人員上下有無專用通道？2.設(shè)置的通道是否符合要求？土方開挖1.施工機(jī)械進(jìn)場(chǎng)是否經(jīng)過驗(yàn)收？2.挖土機(jī)作業(yè)時(shí)，是否有人在挖土機(jī)作業(yè)半 徑范圍內(nèi)？3.挖土機(jī)作業(yè)位置是否牢固、安全？4.司機(jī)是否持證上崗？5.是否按規(guī)定程序挖土 ？是否超挖？基坑支護(hù)變 形監(jiān)測(cè)1.是否按規(guī)定進(jìn)行基坑支護(hù)變形監(jiān)測(cè)？2.是否按規(guī)定對(duì)毗鄰建筑物和重要

36、管線和 道路進(jìn)行沉降觀察？作業(yè)環(huán)境1.基坑內(nèi)作業(yè)人員有無安全立足點(diǎn)？2.垂直作業(yè)有無隔離防護(hù)措施？3.光線不足時(shí)是否設(shè)置足夠照明？參加 人員總承包商人員：施工分包商人員：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況施工方案1.模板工程有無施工方案？方案是否經(jīng)審批？2.是否根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對(duì)性 安全措施？支撐系統(tǒng)1.現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)有無設(shè)計(jì)計(jì) 算？2.支撐系統(tǒng)是否符合設(shè)計(jì)要求？立柱穩(wěn)定1.支撐模板的立柱材料是否符合要求？2.立柱底部有無墊板或用磚墊咼？3.是否按規(guī)定設(shè)置縱橫向支撐？4.立柱間距是否符合規(guī)定要求？施工何載1.模板上施工荷載是否超過規(guī)定要求？2.模板堆料是否均勻？模板存

37、放1.大模板存放有無防傾倒措施？2.各種模板存放是否存在不整齊、過咼等不 符合安全要求的問題？拆除模板1.2m 以上咼處作業(yè)有無可靠立足點(diǎn)？2.拆除區(qū)域是否設(shè)置警戒且有人監(jiān)護(hù)？3.是否留有未拆除的懸空模板？模板驗(yàn)收1.模板拆除前拆模板申請(qǐng)是否已批準(zhǔn)？2.模板工程有無驗(yàn)收手續(xù)？3.驗(yàn)收單有無量化驗(yàn)收內(nèi)容？4.支拆模板是否進(jìn)行了安全技術(shù)交底？混凝土強(qiáng)度1.模板拆除前有無混凝土強(qiáng)度報(bào)告？2.拆模前混凝土強(qiáng)度是否過到規(guī)定要求？運(yùn)輸?shù)缆?.在模板上運(yùn)輸混凝土有無走道墊板？2.走道墊板是否穩(wěn)固？作業(yè)環(huán)境1.作業(yè)面孔洞及臨邊有無防護(hù)措施？2.垂直作業(yè)上下有無隔離防護(hù)措施？參加人員總承包商人員：施工分包商人員

38、：總承包商代表:施工分包商代表:日期:日期:檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況安全帽1.現(xiàn)場(chǎng)人員是否戴安全帽？2.安全帽是否符合標(biāo)準(zhǔn)？3.安全帽佩戴是否符合規(guī)定要求？安全網(wǎng)1.在建工程外側(cè)是否用密目安全網(wǎng)封 閉？2.安全網(wǎng)規(guī)格、材質(zhì)是否符合要求？3.安全網(wǎng)是否已取得建筑安全監(jiān)督管理 部門準(zhǔn)用證？安全帶1.高空作業(yè)人員是否系安全帶？2.安全帶系掛是否符合要求？3.安全帶是否符合標(biāo)準(zhǔn)？樓梯口、電梯口 防護(hù)1.每一處有無防護(hù)措施？2.每一處防護(hù)措施是否符合要求？是否嚴(yán)密？3.防護(hù)措施是否已形成定型化、工具化？4.電梯井內(nèi)每隔兩層（不大于10m）平網(wǎng) 設(shè)置是否滿中規(guī)定要求 ？預(yù)留洞口、坑口 防護(hù)

39、1.每一處是否有防護(hù)措施？2.防護(hù)措施是否已形成定型化、工具化？3.每一處防護(hù)措施是否符合要求？是否嚴(yán)密？通道口防護(hù)1.每一處有無防護(hù)棚？2.每一處防護(hù)是否嚴(yán)密？3.每一處防護(hù)棚是否牢固？材質(zhì)是否符合要求？陽臺(tái)、樓板、屋 面等臨邊防護(hù)1.每一處臨邊有無防護(hù)？2.每一處臨邊防護(hù)是否嚴(yán)密？是否符合要求？參加人員總承包商：施工分包商：表 3-3-14“寶”四口”防護(hù)檢查表總承包商代表:施工分包商代表:日期:日期:表 3-3-15施工用電檢查表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗(yàn)證情況外電防護(hù)1.安全距離是否符合規(guī)疋要求?-2.防護(hù)措施是否符合要求、封閉是否嚴(yán)密？接地與接零 保護(hù)系統(tǒng)1.丄作接地與重復(fù)接

40、地是否符合規(guī)疋要求?2.是否米用TN-S系統(tǒng)？3.專用保護(hù)零線設(shè)置是否符合要求?4.保護(hù)零線與工作零線是否混接？配電箱與開關(guān)箱1.是否符臺(tái)“二級(jí)配電兩級(jí)保護(hù)”要求?2.開關(guān)箱（末級(jí)）是否有漏電保護(hù)?3.漏電保護(hù)裝置參數(shù)是否匹配？保護(hù)器是否有效？4.電箱內(nèi)有無隔離開關(guān)？5.是否做到“一機(jī)、一閘、一漏、一箱”？6.安裝位置是否恰當(dāng)？操作是否方便?7.閘具是否符合要求？有無損壞？8.配電箱內(nèi)多路配電是否有標(biāo)識(shí)？9.電箱下引線出線是否整齊？10.電箱是否有門、鎖？是否有防雨措施？現(xiàn)場(chǎng)照明1.照明專用回路是否設(shè)置漏電保護(hù)？2.燈具金屬外殼是否接零保護(hù)？3.室內(nèi)線路及燈具安裝底于2.4m時(shí)，是否使用安全 電壓供電？4