腫瘤治療的傳統(tǒng)三大措施與利弊分析

1、腫瘤治療的傳統(tǒng)三大措施與利弊分析之手術(shù)治療目前腫瘤治療仍然以手術(shù)、化療和放療為主，雖然這些治療措施存在不可避 免的不良反應(yīng)，然而在一種新興的治療方法沒(méi)有被廣泛驗(yàn)證之前，它們?nèi)匀皇桥R 床治療惡性腫瘤的有效手段?，F(xiàn)將這些治療對(duì)腫瘤的作用和利弊簡(jiǎn)要做一下介紹。手術(shù)治療是腫瘤治療的主要手段之一，也是首選的治療方法。手術(shù)治療除了 作為腫瘤的主要治療手段之外，還可作為腫瘤診斷及分期的工具。手術(shù)治療還適 用于治療某些癌前病變，以防止其惡變。由于篇幅有限，在此只介紹手術(shù)原則和 相關(guān)的事宜，分述如下：用于腫瘤診斷活檢手術(shù)或探查手術(shù)是用干腫瘤診斷和分期的主要手術(shù)方式?；顧z是在局部 麻醉下切除小塊腫瘤組織或可疑的淋

2、巴結(jié)送組織病理學(xué)檢査，以明確診斷。探査 手術(shù)、剖腹探查術(shù)，可了解腫瘤的病變部位、范圍，并可活檢取材進(jìn)行快速病理 診斷，以指導(dǎo)手術(shù)治療。腫瘤切除或根治手術(shù)不僅能切除腫瘤，而且還能進(jìn)行手 術(shù)分期。在手術(shù)探査后，可根據(jù)腫瘤侵犯的程度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分期 為手術(shù)分期。術(shù)后病理分期是根據(jù)術(shù)后組織學(xué)檢查原發(fā)灶的侵犯程度和轉(zhuǎn)移情況 進(jìn)行病理分期，這對(duì)于手術(shù)后的治療有很大的指導(dǎo)價(jià)值。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)分期較 臨床分期準(zhǔn)確性高，術(shù)后病理分期最為準(zhǔn)確。二、用于腫瘤治療1、一般腫瘤手術(shù)的治療凍則手術(shù)治療的目的是切除主要的腫瘤組織和可能的轉(zhuǎn)移灶爭(zhēng)取達(dá)到治愈，同時(shí) 由干主要的腫瘤組織被切除，降低了機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，為

3、進(jìn)一步治療創(chuàng)造了條件。 手術(shù)時(shí)要考慮病人的一般情況是否允許手術(shù)，手術(shù)對(duì)正常生理功能的影響程度， 手術(shù)的復(fù)雜性及本身死亡率和麻醉的選擇。除應(yīng)掌握外科的理論及基本操作技術(shù) 外，還應(yīng)孰悉腫瘤的治療辦法，設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)治療方案，以達(dá)到最佳效果。正 確的選擇切除范圍及手術(shù)方式十分重要，注意手術(shù)后腫瘤控制與功能損傷的關(guān)系, 力爭(zhēng)保留正常組織器官的外形及功能，在爭(zhēng)取達(dá)到根治目的同時(shí)，同時(shí)盡可能的 提高患者的生存質(zhì)量。惡性腫瘤的手術(shù)特點(diǎn)與其他手術(shù)不同，操作不當(dāng)可能造成腫瘤的播散，包括 局部種植和血性播散，這與腫瘤本身的生物學(xué)行為及機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)系，這些 問(wèn)題將在后面的章節(jié)探討。在手術(shù)探査操作時(shí)應(yīng)輕柔，減少局

4、部擠壓。切除時(shí)用 純性分離，采用電刀切除，減少出血，減少血性轉(zhuǎn)移及局部種植轉(zhuǎn)移的可能性。 手術(shù)操作時(shí)，創(chuàng)面及切緣用紗布?jí)|保護(hù)正常組織，在允許的情況下切除范圍要充 分，包括全部腫瘤病灶及病變周圍一定的正常組織。若有血液污染應(yīng)勤換器械， 在手術(shù)期或吻合創(chuàng)面前給予抗癌藥物沖洗創(chuàng)面，有可能降低腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率。2、良性腫瘤的外科治療需手術(shù)治療的常見良性腫瘤包括表皮樣囊腫、脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺腺瘤、 乳腺纖維瘤、子宮肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、涎腺混合瘤等。大多數(shù)良性腫瘤有完整的色 膜，呈局部膨脹性生長(zhǎng)，無(wú)明顯全身癥狀。手術(shù)方式應(yīng)將腫瘤及包膜完整切除。 不宜行腫瘤部分切除術(shù)，以免出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后一定要行組織病理

5、學(xué)檢查，以 避免將惡性腫瘤及良性腫瘤惡變誤診為良性腫瘤，而延誤患者進(jìn)一步診治。3、惡性腫瘤的外科治療惡性腫瘤具有浸潤(rùn)性、擴(kuò)散性和早期轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征，不同類型的腫瘤其 臨床表現(xiàn)也不相同。其發(fā)展速度也因人而異，有的進(jìn)展非常緩慢，有的發(fā)展極為 迅速。相同的腫瘤類型，由于癌細(xì)胞分化程度不同也存在很大的差別，分化程度 高的（低度惡性）腫瘤可以數(shù)月乃至數(shù)年維持腫瘤大小不變，而有些低分化和未 分化（高度惡性）腫瘤可以出現(xiàn)局部快速生長(zhǎng)甚至早期出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此手術(shù) 方式的選擇應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況而定，把握手術(shù)時(shí)機(jī)和選擇適合的手術(shù)方式。原發(fā)灶切除術(shù)：如果惡性腫瘤病變僅限于原發(fā)部位或者病灶僅累及鄰近區(qū)域 淋巴結(jié)的患者

6、，在全身情況允許的條件下，應(yīng)爭(zhēng)取行原發(fā)灶切除術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié) 清掃術(shù)，也就是腫瘤根治性手術(shù)即治愈性手術(shù)（如乳腺癌、宮頸癌、胃癌、直腸 癌等）。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)不同腫瘤生物學(xué)特征發(fā)展的規(guī)律而定，也可以參考影像 學(xué)診斷，特別是參考PET-CT的診斷來(lái)決定手術(shù)范圍。如皮膚的基底細(xì)胞癌以 局部浸潤(rùn)性為主生長(zhǎng)，很少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)切除范圍可以較局限，不必行 區(qū)域淋巴結(jié)的清除；而惡性黑色素瘤則需要做局部廣泛性切除術(shù)，同時(shí)行區(qū)域淋 巴結(jié)清掃術(shù)。胃癌根治術(shù)切除范圍包括切除全胃或胃大部分、大網(wǎng)膜、胃太彎、 胃小彎、肝門及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)：大多數(shù)擬行腫瘤根治性手術(shù)治療的患者，除了切除臨床 上已確

7、診轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外，還應(yīng)較徹底清除區(qū)域內(nèi)未確診轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。某些臨 床檢查及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，清掃術(shù)后病理檢查可能發(fā)現(xiàn)有腫瘤淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移。如果PET-CT確診沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，參考病人的體質(zhì)和腫瘤的生物學(xué) 特性，可以適當(dāng)縮小手術(shù)范圍。姑息性手術(shù)：其主要目的是減輕疼痛、梗阻等癥狀，以改善生存質(zhì)量。如消 化道腫瘤姑息性手術(shù)用于腸梗阻及出血。腸造痿、腎盂造痿術(shù)是腫瘤治療的常用 姑息性手術(shù)。體積較大的腫瘤如切除困難，可行腫瘤部分切除術(shù)，以最大限度地 降低腫瘤負(fù)荷，以便為其他抗癌治療創(chuàng)造條件，這種手術(shù)稱減瘤手術(shù)。如卵巢腫 瘤，軟組織肉瘤可采用這種減瘤手術(shù)方法，通過(guò)盡量切除腫瘤組織達(dá)到減低瘤負(fù) 荷、

8、止痛、止血、解除梗阻癥狀，并可能改善患者生存質(zhì)量，配合免疫治療和放 化療，減小腫瘤組織的大小，為再次手術(shù)創(chuàng)造條件。局部復(fù)發(fā)的手術(shù)治療：首次根治術(shù)治療不徹底，則局部復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增多，不僅 再次手術(shù)困難，亦減少根治的機(jī)會(huì)。應(yīng)正確估計(jì)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)范圍，爭(zhēng)取使 病人獲得根治的機(jī)會(huì)。頭頸部癌的局部復(fù)發(fā)率在30%之間，復(fù)發(fā)者再次手術(shù)切 除，有一定的治療效果。宮頸癌、宮體癌手術(shù)及放療后有殘瘤者再次手術(shù)，進(jìn)行 盆腔清除術(shù)，5年生存率為20%,如高位復(fù)發(fā)及盆腔周圍浸潤(rùn)不宜再次手術(shù)。 如果再次手術(shù)后配合細(xì)胞免疫治療，有望大幅提高5年生存率。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位為肺、肝、骨等部位。對(duì)孤立性轉(zhuǎn) 移病灶

9、、原發(fā)灶已經(jīng)控制、無(wú)手術(shù)禁忌證、腫瘤生長(zhǎng)緩慢，選擇手術(shù)切除治療的 方式療效較好。肝臟轉(zhuǎn)移有兩種情況，一種是多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，另一種是治療后出 現(xiàn)小的孤立性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，后者可選擇手術(shù)治療。轉(zhuǎn)移灶廣泛者或就診時(shí)為孤立轉(zhuǎn) 移灶，但其病變易發(fā)生轉(zhuǎn)移者不宜干手術(shù)切除。腦轉(zhuǎn)移一般不宜首先手術(shù)治療。 內(nèi)分泌腺體切除，也可使某些腫瘤得到緩解或減少?gòu)?fù)發(fā)，如乳腺癌行卵巢去勢(shì)術(shù)。4、外科的急癥處理外科急癥手術(shù)用于處理某些癌癥患者的危急癥，如喉癌、甲狀腺癌壓迫氣管 時(shí)行氣管切開術(shù)，賁門癌大出血可行切除或結(jié)扎通向腫瘤的血管達(dá)到止血目的。 鼻咽癌大出血不止時(shí)可行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。三、用于腫瘤預(yù)防腫瘤的外科的預(yù)防、其表現(xiàn)為某些疾病

10、在發(fā)展過(guò)程可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤的危險(xiǎn) 性，如先天性睪丸未降，常有發(fā)展為睪丸癌的危險(xiǎn)，潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)展為結(jié)腸 癌，外陰白斑也有發(fā)展成為外陰癌的可能。如果通過(guò)手術(shù)及時(shí)解決這些病變，可 防止惡性變的發(fā)展。四、腫瘤手術(shù)治療的缺陷上述主要談到的是手術(shù)在腫瘤治療和預(yù)防中的作用，但是卻存在著不可忽視 的問(wèn)題，正是這些原因?qū)е履[瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移或者促使腫瘤復(fù)發(fā)，并且對(duì)病人的生 活造成一些不便。存在的主要問(wèn)題有以下4點(diǎn)：1、手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致腫瘤局部種植和血性播散。在手術(shù)過(guò)程中由于切割或擠 壓，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落，這些腫瘤細(xì)胞可能脫落在周圍的組織中，造成局部種植， 形成一個(gè)潛在的腫瘤病灶;也可能隨著血液或淋巴液轉(zhuǎn)移到其他部

11、位，潛伏下來(lái)。 一旦條件成熟，這些潛伏的病灶就會(huì)快速増殖，形成新的腫瘤轉(zhuǎn)移灶，造成腫瘤 的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2、手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體免疫力大幅下降，促進(jìn)其他部位的腫瘤病灶進(jìn)展。惡性腫 瘤難以根治的關(guān)鍵在于它的早期轉(zhuǎn)移，如果沒(méi)有早期轉(zhuǎn)移就不存在著手術(shù)后腫瘤 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移問(wèn)題，這也是良性腫瘤與惡性腫瘤的最根本的區(qū)別。病人遭受手術(shù)的 創(chuàng)傷打擊后，機(jī)體的免疫力大幅下降。筆者實(shí)驗(yàn)室曾經(jīng)檢測(cè)過(guò)手術(shù)后的病人免疫 力情況，結(jié)果顯示在抗腫瘤中發(fā)揮著主導(dǎo)作用的細(xì)胞免疫力僅為術(shù)前十幾分之一 至幾十分之一。這種現(xiàn)象在術(shù)后一周左右最為突出，而對(duì)體液免疫力的影響相對(duì) 下降較小。細(xì)胞免疫力降低，不僅可以促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，而且對(duì)前期腫瘤轉(zhuǎn)移灶的 抑制減弱，從而使這些病灶迅速進(jìn)展，這種現(xiàn)象可能是腫瘤術(shù)后近期復(fù)發(fā)的主要 原因之一。因此，如何提高病人手術(shù)后的細(xì)胞免疫力，防止腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)該成為 手術(shù)者考慮的首要問(wèn)題之一。3、手術(shù)不能解決全身腫瘤轉(zhuǎn)移灶問(wèn)題。前面提到腫瘤存在著早期轉(zhuǎn)移問(wèn)題, 惡性程度越高，早期轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也就越高。而對(duì)于這些轉(zhuǎn)移灶，目前的檢查水 平很難發(fā)現(xiàn)，就是說(shuō)目前最先進(jìn)的設(shè)備也不能確定是否有腫瘤轉(zhuǎn)移灶存在。目前 最先進(jìn)的檢查技術(shù)一PET-CT只能檢測(cè)到3毫米以上的腫瘤轉(zhuǎn)移灶，對(duì)1-2毫 米的轉(zhuǎn)