腦出血臨床路徑

1、之歐陽學(xué)文創(chuàng)作腦出血臨床路徑歐陽學(xué)文（版）一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）適用對象。第一診斷為腦出血（ICD10： 161）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國腦岀血診治指南（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，）2. 急性起病。2. 伴有局灶癥狀和體征者（少數(shù)為全而神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升髙及不同程度意識障礙。3. 頭顱CT或MRI證實腦內(nèi)出血改變。4. 排除非血管性腦部病因（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國腦岀血診治指南（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，）2般治療：監(jiān)測命體征，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，檢測控制體溫。2. 加強血壓管理,避免血腫擴大3. 控制血糖水平。4. 腦出血病因檢查及治療。5. 防治并發(fā)

2、癥：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，控制癇性發(fā)作，預(yù)防深靜脈血栓。6. 選擇適宜藥物治療。7. 必要時外科手術(shù)治療。8. 早期營養(yǎng)支持及康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為1028天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。2.第一診斷必須符合ICD10： 161腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷 的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需檢查的項目：（1200）（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾 病篩査（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT、胸片、

3、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：（1）自身免疫抗體、腫瘤指標(biāo)、出凝血指標(biāo)等；（2）頭顱 MRI, MRV、CTA、MRA 或 DSA。（七）選擇用藥。1. 脫水藥物：甘露醇、髙滲鹽水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。2. 降壓藥物：根拯患者血壓情況選擇靜脈降壓藥物或口服降壓藥物。3. 抗菌藥物：遵循抗生素使用原則，根據(jù)患者情況及藥敏結(jié)果選擇適宜抗生素藥 物。4. 緩瀉藥。5. 糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6. 繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，消化道應(yīng)激性潰瘍出血根據(jù)實際情 況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（A）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異

4、及原因分析。1 腦岀血病情危重者需行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2. 住院期間病情加重，需呼吸機輔助呼吸，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。3. 既往其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或?qū)绗F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長和住 院費用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD10： 161）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月曰出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：2028天時間住院第1天（急診室到病房 或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天詢問病史與體格檢查（包主治醫(yī)師查主任醫(yī)師查括NIHSS評分、GCS評分房，書耳上房，書寫上及Bathel評分）級醫(yī)師查房級醫(yī)師查房記錄記錄

5、完善病歷評價神經(jīng)功能評價神經(jīng)功能醫(yī)患溝通，交待病悄狀態(tài)狀態(tài)主監(jiān)測并管理血壓（必要時評佔輔助檢查繼續(xù)防治并發(fā)降壓）結(jié)果癥要氣道管理：防治誤吸，必繼續(xù)防治并發(fā)必要時會診診要時經(jīng)鼻插管及機械通氣癥康復(fù)治療療控制體溫，可考慮低溫治必要時多科會療、冰帽、冰毯診需手術(shù)者轉(zhuǎn)神工經(jīng)外科防治感染、應(yīng)激性潰瘍等開始康復(fù)治療作并發(fā)癥需手術(shù)者轉(zhuǎn)神合理使用脫水藥物經(jīng)外科早期腦疝積極考慮手術(shù)治記錄會診意見療記錄會診意見長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科疾病神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)護理常規(guī) 一級護理 一級護理 一級護理低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食安靜臥床安靜臥床安靜臥床監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征監(jiān)

6、測生命體征依據(jù)病情下達(dá)基礎(chǔ)疾病用藥基礎(chǔ)疾病用藥S1臨時醫(yī)囑：依據(jù)病情下達(dá)依據(jù)病情下達(dá)點臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：醫(yī)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)復(fù)查異?；灝惓；瀼?fù)查*肝腎功能、電解質(zhì)、血復(fù)査頭CT依據(jù)病情需要糖、血脂、心肌酶譜、凝（必要時）下達(dá)血功能、血氣分析、感染 性疾病篩查依據(jù)病情需要頭顱CT、胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：頭顱MRI, CTA、 MRA 或 DSA, 骨髓穿刺、血型（如手 術(shù)）根據(jù)病情下達(dá)病危通知神經(jīng)外科會診主要入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑護理觀察患者病情觀察患者病情工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化變化變化就S無 有，原因：1.2.無 有， 原因：1.2.無 有， 原因

7、：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名一時間第46天第79天第1028天（出院日）主要診療工作各級醫(yī)生查 房評估輔助檢 查結(jié)果評價神經(jīng)功 能狀態(tài)繼續(xù)防治并 發(fā)癥必要時相關(guān) 科室會診康復(fù)治療通知患者及其家屬明 天出院向患者交待出院后注 意事項，預(yù)約復(fù)診日 期如果患者不能出院， 在“病程記錄”中說 明原因和繼續(xù)治療的 方案再次向患者及家屬介 紹病出院后注意事 項，出院后治療及家 庭保健患者辦理出院手續(xù)， 出院長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常通知出院病護理常規(guī)規(guī)依據(jù)病悄給予出院帶一二級護二三級護理藥及建議理低鹽低脂飲食出院帶藥低鹽低脂飲食安靜臥床安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥基礎(chǔ)疾病用依據(jù)病情下達(dá)藥重依據(jù)病情下點達(dá)醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)異常檢查復(fù)查査必要時行DS