《定點醫(yī)療申請書》

1、定點醫(yī)療申請書 定點醫(yī)療申請書1 xx鎮(zhèn)民政辦：我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會七組村民xx，男，漢族，現(xiàn)年36歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。我父親今年68周歲，因年歲已高，行動不便，一次在家中做農(nóng)活時不幸摔倒，導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長一段時間，但因為年紀(jì)過大，還是無法恢復(fù)，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，因為心臟病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實際情況，我母親20xx年被評為該組的低保戶，每年有300元的低保收入

2、。我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報銷后的費(fèi)用，幾次住院我個人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要xx多元。今年又因為心肌梗塞前后在xx縣醫(yī)院共住院五次，花費(fèi)10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親，無法脫出身去打工掙錢。20xx年8月7日我母親在xx縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。為安葬母親我到處借款，20xx年8月9號才把母親安

3、葬，操辦這場喪事前前后后我共支付了1xx元的費(fèi)用，除去幾個兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢?，F(xiàn)在我還欠著將近25000元的.外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望xx民政辦能夠考慮到我的實際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！此致敬禮申請人：xx 定點醫(yī)療申請書2 尊敬縣衛(wèi)生局、農(nóng)合辦領(lǐng)導(dǎo)：您好！我叫萬庭芳、女、苗族、35歲。1997年畢業(yè)于沅陵縣衛(wèi)校中醫(yī)士專業(yè)，于1999年通過省鄉(xiāng)村醫(yī)生考試，20_年通過國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。自1999年擔(dān)任馬底驛村

4、鄉(xiāng)村醫(yī)生工作以來，一直從事我村衛(wèi)生室疾病預(yù)防、婦幼保健、殘疾康復(fù)、健康教育、計劃生育、和常見病、多發(fā)病的初級診治以及診斷明確的慢性病治療等衛(wèi)生工作。在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，熱情周到地接待并認(rèn)真負(fù)責(zé)處理每一位病人，最大程度上避免了誤診誤治,群眾的滿意度高。在實踐中不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，提高自已業(yè)務(wù)技術(shù)水平,曾多次參加上級衛(wèi)生部門組織的考核和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，均達(dá)合格標(biāo)準(zhǔn).十多年來，本人認(rèn)認(rèn)真真工作，踏踏實實做事，從未發(fā)生一起醫(yī)療事故，也從未同病人發(fā)生一起糾紛，在衛(wèi)生局衛(wèi)生局、馬底驛鎮(zhèn)政府、鎮(zhèn)農(nóng)村衛(wèi)生工作管理站及馬底驛村村委的領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展大局，認(rèn)真開展各項醫(yī)療工作

5、，全面貫徹執(zhí)行各級領(lǐng)導(dǎo)安排和布置的各項任務(wù)。20_年開展農(nóng)村合作醫(yī)療以來，積極協(xié)助村干部做好宣傳工作，主動向村民介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)容及補(bǔ)償辦法。馬底驛村衛(wèi)生室是衛(wèi)生局批準(zhǔn)，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占地面積70余，建筑面積140，業(yè)務(wù)用房60；診斷室、治療室、注射室及藥房四室建設(shè)齊全并按規(guī)定分開；配備有中藥柜個、西藥柜4個、病床2床、功能注射臺1個、醫(yī)用消毒柜1個、業(yè)務(wù)專用電冰箱1臺、電腦1臺等（已開通寬帶）。本衛(wèi)生室與馬底驛村村委會相鄰，地處村中心地帶，也是周邊幾個行政村的中心地緣，交通較為便捷，水電設(shè)施相對齊全，群眾居住非常集中。能及時接診本村患者，做到小病不出村，基本上緩解了

6、廣大村民看病難、看病貴的問題。全村所轄人口1952人，20_年參合人數(shù)1300人，20_年參合人數(shù)1452人，20_年參合人數(shù)1755人。人民群眾對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)識逐步增強(qiáng)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情逐年提高。但近年來大部分群眾反映門診及日常小病得不到補(bǔ)償，一些困難家庭的慢性病患者治療有相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)壓力，甚至有的患者不能接受常規(guī)治療，因此廣大群眾對開展農(nóng)村合作醫(yī)療門診定點補(bǔ)償?shù)脑竿制惹?。綜合以上所述情況，特此申請在馬底驛村衛(wèi)生室設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償點，迫切希望領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)！此致 定點醫(yī)療申請書3 武漢市勞動和社會保障局： 醫(yī)療衛(wèi)生事關(guān)國計民生，關(guān)系到人民群眾的身體健康，是當(dāng)前

7、社會高度關(guān)注的熱點之一。改革開放三十年來，武漢市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，使越來越多的普通百姓感受到醫(yī)療發(fā)展帶來的益處。xxx醫(yī)院是由湖北省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)設(shè)置，武漢市衛(wèi)生局登記注冊的一級二級精神病?？漆t(yī)院，醫(yī)院開設(shè)床位75張，核準(zhǔn)設(shè)置專業(yè)為：xxx配有x光機(jī)、b超、心電圖、十六道腦電地形圖、全自動生化儀、遠(yuǎn)程心理ct診斷系統(tǒng)、全自動血液分析儀、尿液分析儀等診療儀器等。xxx醫(yī)院條件較好且收費(fèi)較低。病房醫(yī)療設(shè)施齊全，寬敞明亮，并有24小時熱水供應(yīng)系統(tǒng)。醫(yī)院占地面積3566.61，建筑面積5000.醫(yī)院共有醫(yī)務(wù)人員35名，其中高級職稱者5名，中級職稱7名。據(jù)測算，武漢約有12萬精神病人，而住院床位不足3

8、000張。全國狀況類似：每1000名精神病人僅有6張病床，95%以上的病人住不進(jìn)醫(yī)院。xxx醫(yī)院作為武漢民營精神病?？漆t(yī)院，可在一定程度上逐步緩解全市12萬精神病患者的看病難題。作為公立精神病醫(yī)院的補(bǔ)充，我院起步之初我院重點面向特困、弱勢人群開展了一系列的優(yōu)惠幫扶活動，并涉及到了武漢城市圈。這樣的活動得到了上級領(lǐng)導(dǎo)的肯定，引起了廣大新聞媒體的關(guān)注。醫(yī)療保險制度的實施給醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)和新的發(fā)展機(jī)遇。在醫(yī)療保險體系中，醫(yī)院是整個醫(yī)療保險制度運(yùn)行和管理的中心環(huán)節(jié)。隨著定點醫(yī)院的增加，病人選擇權(quán)的增加，醫(yī)院之間的競爭會進(jìn)一步的加劇。競爭機(jī)制的完善和病人選醫(yī)院、選醫(yī)生的普及，必將進(jìn)一步促使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量

9、和管理質(zhì)量向良性發(fā)展。基本醫(yī)療保險推動了醫(yī)院樹立全新的醫(yī)療質(zhì)量概念。鑒于此，特向貴局申請將我院設(shè)為醫(yī)療保險定點醫(yī)院，更好的服務(wù)于廣大武漢市民，減輕精神疾病患者對社會的壓力。xxx醫(yī)院xxxx年x月x日 定點醫(yī)療申請書4 xxx衛(wèi)生局：本人姓名xxx，性別男?，F(xiàn)年xxx歲，身份證號碼xxxxxx，xx年xx月畢業(yè)xxxxxx（學(xué)校）xxx（系專業(yè)），xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx醫(yī)師資格。本人擬于xxx（市縣鎮(zhèn)村）申請設(shè)置個體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元；設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxxxxx

10、，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxxxxx等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員xx名，具備xxx專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范；嚴(yán)格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。申請人：xxx申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：xxxxx年xx月xx日 定點醫(yī)療申請書5 no:成都市基本醫(yī)療保險申請單位_申請時間_成都市人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制單件（套）5萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備清單單位（簽章）審核人:填表人：年 月 日注： 凡有ct、mri、x刀、刀

11、、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設(shè)備的醫(yī)院在報送設(shè)備清單時，要附“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”。 定點醫(yī)療申請書6 xx民政部門：本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。此致敬禮！申請人：xxx申請時間：x年x月x日 定點醫(yī)療申請書7 尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：你們好！我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅持：1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)

12、管理制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進(jìn)行管理和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報銷等工作；做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理

13、部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：1、積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。特此申請申請單位：洮南市大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院20xx115 定點醫(yī)療申請書8 編號申請單位：申請日期：息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制填表說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點資格的意向。三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：1、