廣東省建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定申請(qǐng)表(模板)3頁

1、廣東省建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定申請(qǐng)表工程名稱：XXXXXXX工程工程地點(diǎn)：XXXXXXX施工單位：XXXXXXXX監(jiān)督機(jī)構(gòu)：XXX市工程建設(shè)安全監(jiān)督站廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制工程概況工程名稱XXXXXXX工程工程地點(diǎn)XXXXX施工許可證號(hào)XXXXX建筑規(guī)模XXXXXX m2 工程造價(jià)XXXXX萬元開工日期20XX年X月X日竣工日期建設(shè)單位單位名稱XXXXXX法定代表人XXX項(xiàng)目負(fù)責(zé)人XXXX監(jiān)理單位單位名稱XXXXXX法定代表人XXXX總監(jiān)理工程師XXXX施工總包單位單位名稱XXXXXXX法定代表人XXX技術(shù)負(fù)責(zé)人XXX項(xiàng)目負(fù)責(zé)人XXXX專職安全員XXXXX安全生產(chǎn)許可證編號(hào)XXXX合同

2、造價(jià)XXXXX萬元專業(yè)承包單位單位名稱XXXX法定代表人XXX技術(shù)負(fù)責(zé)人XXX項(xiàng)目負(fù)責(zé)人XXX專職安全員XXX安全生產(chǎn)許可證編號(hào)XXXX合同造價(jià)XXXXX萬元?jiǎng)趧?wù)分包單位單位名稱XXXX法定代表人XXXX技術(shù)負(fù)責(zé)人XXX項(xiàng)目負(fù)責(zé)人XXX專職安全員XXX安全生產(chǎn)許可證編號(hào)XXX合同造價(jià)XXXX萬元備注：如項(xiàng)目專業(yè)承建或勞務(wù)分包單位較多，可另頁續(xù)填。項(xiàng)目自評(píng)序號(hào)自評(píng)內(nèi)容自評(píng)情況1每月依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59）等進(jìn)行自評(píng)無有2因安全生產(chǎn)工作受到住房和城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎(jiǎng)勵(lì)情況（包括通報(bào)表揚(yáng)、表彰獎(jiǎng)勵(lì)）無有3因安全生產(chǎn)工作受到住房和城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門懲罰情況（包括通報(bào)批評(píng)、行政處罰）無有4建設(shè)主管部門和安監(jiān)機(jī)構(gòu)實(shí)施安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理安全扣分情況無有5落實(shí)建設(shè)主管部門和工程安監(jiān)機(jī)構(gòu)發(fā)出的安全整改通知情況無有6項(xiàng)目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況無有7項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在施工現(xiàn)場工作時(shí)間符合要求的證明材料無有施工單位考評(píng)申請(qǐng)本企業(yè)所施工的工程項(xiàng)目已經(jīng)完工，現(xiàn)提交項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)材料，保證材料的真實(shí)性并愿意承擔(dān)法律責(zé)任。自評(píng)總結(jié)如下：優(yōu)良合格不合格法定代表人（簽名）：（公章