退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑

1、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（icd-10:m48. 03 ）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（icd-9-cm-3:81. 04-81. 08 ）。（二）根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著, 人民衛(wèi)生出版社）。1. 病史：主要癥狀包括腰腿痛、間隙性跛行，可能伴馬 尾神經(jīng)癥狀，無(wú)血管源性跛行。2. 體征：可出現(xiàn)下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射改變；直腿抬高 試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性；無(wú)下肢缺血的陽(yáng)性體征。3. 輔助檢查：影像學(xué)檢查有相應(yīng)節(jié)段的退變、神經(jīng)壓迫 的表現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床

2、技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民軍醫(yī)出版社）等。1退變性腰椎管狹窄癥診斷明確。2. 手術(shù)治療指征:腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效。3 無(wú)手術(shù)禁忌證。4手術(shù)治療：手術(shù)方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加 用內(nèi)固定、植骨融合。(1) 椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓。(2) 內(nèi)固定、植骨融合包括后外側(cè)固定植骨融合或椎 體間融合。7)標(biāo)準(zhǔn)住院日為<12天。(%1) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10： m48. 03退變性腰椎管狹窄癥編碼。2 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(%1) 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前

3、評(píng)估)1必需的檢查項(xiàng)目:(1) 血常規(guī)、血型(abo血型+rh因子)、尿常規(guī)；(2) 凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查(乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病)；(3) 胸部x線平片、心電圖；(4) 影像學(xué)檢查：臥位或站立位腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位像；腰椎ct和/或mri檢查。2-根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:如脊髓造影、造影后腰椎ct、腰椎斜位x線片、心肺功能檢查、肌電圖、雙下肢血管彩色超聲等。(%1) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào))執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞 曲松。(

4、1 )推薦使用頭砲哇林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：%1 成人：0. 5g-lg/次,一日2-3次;%1 對(duì)本藥或其他頭胞菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有 過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用；%1 使用本藥前須進(jìn)行皮試。(2)推薦頭胞咲辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射:%1 成人：0. 75g-1.5g/次,一日三次；%1 腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌肝 清除率20ml/min者，每日3次，每次0. 75-1. 5g;肌肝清 除率10-20ml/min患者，每次0. 75g, 一日2次；肌阡清除 率10ml/min患者，每次0. 75g, 一日1次;對(duì)本藥或其他頭砲菌素類藥過(guò)敏者，

5、對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用；%1 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭胞曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注:%1 成人：lg/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；%1 對(duì)本藥或其他頭砲菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有 過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。2預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前05小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物;總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第 5天。1 麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。2手術(shù)方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植 骨融合，必要時(shí)行椎體間融合。

6、3手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨。4術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強(qiáng)龍、地塞米松），必要時(shí)使用止血藥。5 根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)。6輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。2根據(jù)患者病情，可考慮復(fù)查的項(xiàng)目：腰椎ct或mri、肝腎功能、電解質(zhì)。3. 術(shù)后用藥：(1)抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào))執(zhí)行。如可疑感 染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。(2) 術(shù)后抗凝：參考中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞 癥預(yù)防指南，對(duì)于高齡(年齡60歲)患者可考慮術(shù)后

7、12-24 小時(shí)后給予抗凝治療；(3) 術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議。(4) 術(shù)后必要時(shí)使用激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍等；(5 )根據(jù)病人具體情況使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。4. 必要時(shí)制作術(shù)后支具。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口愈合好，無(wú)感染征象，或可在門診處理的未完全 愈合切口。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。(十一)變異及原因分析。1合并癥：患者多為高齡，術(shù)前可能合并其他疾病，如 患者術(shù)前心肺功能障礙等，導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)。2并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致術(shù)后治療時(shí)間延長(zhǎng)。3內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。4. 植骨融合選擇：根據(jù)

8、術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：8000-30000元（根據(jù)術(shù)中使用內(nèi)固定耗材不同，費(fèi)用存 在差異）。二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適川對(duì)象：第一為退變性腰椎管狹窄癥（iccx10： m48.03）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（tcd-9-cm-3： 81.04-81.08）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門診號(hào)：住院口期：年_月_口出院口期：年_月_口標(biāo)準(zhǔn)住院口 w12天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日） 王 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查 房等病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢杳檢驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)詢?cè)u(píng)

9、 估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng) 估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師杳房，術(shù)前評(píng)估和 決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師杏房記錄籌向患者及/或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知 情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、委 托書(shū)（患者本人不能簽字 時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)麻醉醫(yī)師查房并與患者及/ 或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并 簽署麻醉知情同意書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理i i 飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、血型、電解質(zhì)、肝功能、 腎功能、感染性疾病篩査胸部x線平片、心電圖臥位或站立位腰椎正側(cè)位、斜位、前 屈后仲動(dòng)力像腰

10、椎ct檢查根據(jù)病情：下肢血管超聲、血?dú)夥治觥?肌電圖必要時(shí)行腰椎mri、脊髓造影、造影 后腰椎ct、肺功能、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病 用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排 檢杳檢驗(yàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)詢醫(yī)囑明日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下 行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植 骨融合術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試手術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用術(shù)區(qū)備皮藥物灌腸配血其他特姝醫(yī)囑主要護(hù)理 工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理指導(dǎo)呼吸功能鍛煉指導(dǎo)臥床卜肢功能鍛煉做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)

11、備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第2-5天（手術(shù)日）住院第6天 （術(shù)后第1日）住院第7天 （術(shù)后第2 h）要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù) 過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師訪視觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感 覺(jué)上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、牛 命體征情況等并作出相應(yīng)處 理觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄根據(jù)情況可拔除引流管，傷 口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉注意神經(jīng)功能變化指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）

12、重 點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食軸線翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髄水 腫臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻下行1）要椎管減 壓、內(nèi)固定、植骨融合心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情 需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛等對(duì)癥處理（酌 情）急査血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需耍）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理飲食軸線翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要吋術(shù)后激素預(yù)防脊髓水 腫必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)品體、膠體液（根 據(jù)病情需要）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食軸線翻身抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)

13、防脊髄水 腫必要吋神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必耍時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必 要時(shí)）換藥，拔引流管拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對(duì)癥處理（酌情）主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流暈 等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)止確的翻身及處起方法病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.尢有，原因：1.2.尢有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8天住院第9天（術(shù)后第3日）|（術(shù)后第4日）住院第10-12天（術(shù)后第5-7 h） 王 要 診 療 工 作

14、上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位（根 據(jù)患者情況）定做術(shù)后支具（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)正確使用支具上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，確定畸形矯正情 況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、 出院診斷證明書(shū)等病歷向患者交代出院后的廉 復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù) 診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)牛緊 急情況時(shí)的處理等重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫止常， 傷口情況良好，無(wú)明顯紅 腫吋可以停止抗菌藥物 治療其他特殊哭囑必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)約物 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)神