膽囊結(jié)石(息肉)治療-微創(chuàng)保膽取石術(shù)ppt課件

1、 膽囊解剖膽囊解剖 膽囊解剖膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角Calot三角膽囊體部向前上彎曲變窄構(gòu)成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊功能膽囊功能膽囊的儲(chǔ)存膽汁功能膽囊的濃縮膽汁功能膽囊的排泄收縮膽汁功能膽囊的分泌功能膽囊在調(diào)理膽管內(nèi)壓力方面的作用膽囊具有重要的免疫功能：膽囊粘膜分泌IgA抗體 膽囊結(jié)石息肉超聲圖膽囊結(jié)石影像診斷膽囊結(jié)石發(fā)病率：10%成因：感染、異物、飲食、藥物、膽色素代謝病癥診斷治療：手術(shù)、保守膽囊結(jié)石手術(shù)治療方法膽囊結(jié)石手術(shù)治療方法開(kāi)腹膽囊切除術(shù)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)腹膽囊切開(kāi)取石術(shù)開(kāi)腹

2、膽囊切開(kāi)取石術(shù)(舊式保膽取石術(shù)舊式保膽取石術(shù))： 盲取、留有盲取、留有“盲區(qū)微小結(jié)石、殘留率增高盲區(qū)微小結(jié)石、殘留率增高 結(jié)石結(jié)石“復(fù)發(fā)率很高復(fù)發(fā)率很高50%80%新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)借助纖維膽道鏡、借助纖維膽道鏡、膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關(guān)設(shè)備保膽取石膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關(guān)設(shè)備保膽取石息肉息肉 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)1882年年 德國(guó)德國(guó) Langenbuch 第一例第一例 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 實(shí)際根底：實(shí)際根底： 膽囊切除不僅僅由于膽囊內(nèi)含有結(jié)石，膽囊切除不僅僅由于膽囊內(nèi)含有結(jié)石， 而且由于膽囊能生長(zhǎng)結(jié)石而且由于膽囊能生長(zhǎng)結(jié)石-應(yīng)該徹底切應(yīng)該徹底切除除腹腔鏡膽囊

3、切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)“金規(guī)范？金規(guī)范？ 膽囊結(jié)石手術(shù)順應(yīng)證膽囊結(jié)石手術(shù)順應(yīng)證有病癥的膽囊結(jié)石有病癥的膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石大于膽囊結(jié)石大于10mm或多發(fā)性膽囊結(jié)石或多發(fā)性膽囊結(jié)石曾經(jīng)有膽囊結(jié)石排至膽總管引起膽道感染或膽曾經(jīng)有膽囊結(jié)石排至膽總管引起膽道感染或膽源性胰腺炎。源性胰腺炎。膽囊結(jié)石合并糖尿病、冠心病膽囊結(jié)石合并糖尿病、冠心病瓷化膽囊瓷化膽囊膽囊結(jié)石并疑有膽囊癌變者膽囊結(jié)石并疑有膽囊癌變者膽囊結(jié)石手術(shù)順應(yīng)證膽囊結(jié)石手術(shù)順應(yīng)證無(wú)病癥膽囊結(jié)石：保守？手術(shù)？無(wú)病癥膽囊結(jié)石：保守？手術(shù)？ 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù) 保膽：保管保膽：保管 維護(hù)維護(hù)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械腹腔鏡膽

4、囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC的忌諱證 1.疑有膽囊癌；疑有膽囊癌； 2.肝硬化并門脈高壓；有凝血機(jī)制妨礙；肝硬化并門脈高壓；有凝血機(jī)制妨礙；3.腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎；腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎；4.妊娠合并膽石癥；妊娠合并膽石癥；5.Mirizzi綜合癥；綜合癥；6.嚴(yán)重心肺功能妨礙不能耐受麻醉；嚴(yán)重心肺功能妨礙不能耐受麻醉；7.腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連；腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連；8.不易建立人工氣腹。不易建立人工氣腹。腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)、缺陷1.創(chuàng)口小 2.疼痛輕 3.恢復(fù)快 4.住院時(shí)間短 5.出血少1.腹腔出血 2.膽道損傷 3.膽管結(jié)石

5、4.膽囊切除術(shù)后綜合癥 5.結(jié)腸癌內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉術(shù)一息肉術(shù)一概念：手術(shù)方式： 1.右上腹小切口2-3cm膽道鏡保膽取石 H:wmv1.avi H:wmv3.avi 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉術(shù)二息肉術(shù)二2.腹腔鏡輔助下右上腹小切口2-3cm膽道鏡保膽取石息肉 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉術(shù)三息肉術(shù)三3.全腹腔鏡下膽道鏡保膽取石息肉膽道膽道 鏡鏡 新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石、新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石、 取息肉賴以勝利的根底取息肉賴以勝利的根底 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)順應(yīng)證內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)順應(yīng)證中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員會(huì). 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南2021

6、版J. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2021,18(4):插頁(yè)48-49微創(chuàng)保膽取石術(shù)忌諱證微創(chuàng)保膽取石術(shù)忌諱證未排除膽囊癌未排除膽囊癌萎縮性膽囊炎萎縮性膽囊炎瓷化膽囊瓷化膽囊膽囊腫瘤性息肉，經(jīng)病理提示重度增生膽囊腫瘤性息肉，經(jīng)病理提示重度增生 膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎膽囊管或膽總管不通暢膽囊管或膽總管不通暢Mirizz綜合癥綜合癥證明膽囊已完全喪失功能證明膽囊已完全喪失功能術(shù)前評(píng)價(jià)不能耐受手術(shù)者術(shù)前評(píng)價(jià)不能耐受手術(shù)者 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員會(huì)會(huì). 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南2021版版J. 中中國(guó)內(nèi)鏡雜志國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2

7、021,18(4):插頁(yè)插頁(yè)48-49手術(shù)優(yōu)點(diǎn)保管、維護(hù)了膽囊功能保管、維護(hù)了膽囊功能微創(chuàng)：切口小、對(duì)機(jī)體干擾少、保管了器官微創(chuàng)：切口小、對(duì)機(jī)體干擾少、保管了器官結(jié)石取凈率結(jié)石取凈率100%，有效降低結(jié)石，有效降低結(jié)石“復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率結(jié)石結(jié)石5-10年復(fù)發(fā)率年復(fù)發(fā)率2%-6.7%防止了膽囊切除手術(shù)本身的并發(fā)癥防止了膽囊切除手術(shù)本身的并發(fā)癥防止了膽囊切除手術(shù)后的并發(fā)癥防止了膽囊切除手術(shù)后的并發(fā)癥表達(dá)了表達(dá)了“以人為本的醫(yī)學(xué)理念以人為本的醫(yī)學(xué)理念- “以人為中心，以人的安康為中心以人為中心，以人的安康為中心微創(chuàng)保膽取石本卷須知膽囊急性炎癥要控制后擇期手術(shù)膽囊急性炎癥要控制后擇期手術(shù)膽囊腫瘤性息肉手術(shù)

8、中要冰凍確診性質(zhì)膽囊腫瘤性息肉手術(shù)中要冰凍確診性質(zhì)結(jié)石不能用鉗子夾，只能用網(wǎng)籃取結(jié)石不能用鉗子夾，只能用網(wǎng)籃取粘膜下結(jié)石和壁間結(jié)石一定要取干凈粘膜下結(jié)石和壁間結(jié)石一定要取干凈泥沙樣結(jié)石一定要沖洗干凈泥沙樣結(jié)石一定要沖洗干凈探查到膽囊頸管看到膽汁流出證明膽囊管通暢探查到膽囊頸管看到膽汁流出證明膽囊管通暢 普通不放置引流，肝下也可放置普通不放置引流，肝下也可放置2mm引流管引流管傳統(tǒng)切膽傳統(tǒng)切膽討 論為什么要保膽取石？為什么要保膽取石？教科書上有沒(méi)有教科書上有沒(méi)有“保膽取石？保膽取石？大牌專家怎樣對(duì)待？大牌專家怎樣對(duì)待？國(guó)外做這種手術(shù)否？國(guó)外做這種手術(shù)否？如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)？如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)？ ？為

9、什么要保膽取石？為什么要保膽取石？觀念改動(dòng)：膽囊功能良好的病例，膽囊切除術(shù)觀念改動(dòng)：膽囊功能良好的病例，膽囊切除術(shù)能夠并非最正確選擇能夠并非最正確選擇膽囊切除術(shù)后綜合征膽囊切除術(shù)后綜合征術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)病率能夠升高術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)病率能夠升高患者對(duì)去除器官存在心思接受問(wèn)題患者對(duì)去除器官存在心思接受問(wèn)題膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生率增高膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生率增高院士述評(píng)第二界微創(chuàng)保膽會(huì)議黃自強(qiáng)院士結(jié)論：結(jié)論：保膽取石作為以前有爭(zhēng)議的手術(shù)方式，近年來(lái)接受程保膽取石作為以前有爭(zhēng)議的手術(shù)方式，近年來(lái)接受程度逐漸添加度逐漸添加保膽取石的結(jié)石殘留率及術(shù)后復(fù)發(fā)率曾經(jīng)降低到可以保膽取石的結(jié)石殘留率及術(shù)后復(fù)發(fā)率曾經(jīng)

10、降低到可以接受的范圍接受的范圍保膽取石方法的勝利基于手術(shù)順應(yīng)征的把握以及一系保膽取石方法的勝利基于手術(shù)順應(yīng)征的把握以及一系列防止術(shù)后并發(fā)癥的措施列防止術(shù)后并發(fā)癥的措施手術(shù)方式的選擇仍基于患者的保膽需求、對(duì)手術(shù)方式手術(shù)方式的選擇仍基于患者的保膽需求、對(duì)手術(shù)方式的接受程度以及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的了解的接受程度以及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的了解Who is the winner?Who is the winner?Cholecystolithotomy with gallbladder preservation！肝膽結(jié)石微創(chuàng)治療手段1. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)多孔、單孔、急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)多孔、單孔、急診2. 保膽取石術(shù)保膽取石術(shù)3. 腹腔鏡腹腔鏡-膽道鏡肝外膽管切開(kāi)取石術(shù)膽道鏡肝外膽管切開(kāi)取石術(shù)肝膽結(jié)石微創(chuàng)治療手段4. 十二指腸鏡肝外膽管造影取石術(shù)十二指腸鏡肝外膽管造影取石術(shù)ERCP)肝膽結(jié)石微創(chuàng)治療手段5. 膽囊穿刺引流術(shù)膽囊穿刺引流術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹