婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識()備課講稿

1、婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識(2017)專家共識靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包 括 深 靜 脈 血 栓 形 成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是圍手術期威脅患者生命安全的首要因素。婦科手術后的VTE并不少見，但是在我國仍未引起醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的廣泛關注，更未形成相應的預防指南。危險因素靜脈血管壁損傷、血流停滯或緩慢以及血液高凝狀態(tài)是導致 VTE 的重要原因。1.自身因素：（1）年齡:75 歲以上者每年 VTE 的發(fā)生率至少是普通人群的 10 倍。國外的研究

2、報道，年齡60 歲是手術后發(fā)生 VTE 的獨立危險因素，60 歲以上者術后VTE 的發(fā)生率高達 34%；年齡每增加 10 歲，術后VTE的風險增加2.25倍。我國的數(shù)據(jù)顯示，與50歲以下者相比，年齡50歲者術后發(fā)生DVT的風險為前者的2倍；年齡每增加10歲，風險增加約1倍。危險因素（2）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者 VTE 的發(fā)生率增加23倍。易發(fā)因素：惡性腫瘤患者多年齡大、手術復雜、手術時間長、術后臥床時間長，都易于導致 VTE。腫瘤細胞可產生促凝物質，直接激活凝血。釋放促進炎癥和血管形成的細胞因子。與宿主血管內皮細胞、血細胞等相互作用，從而促進 VTE?；?、放療以及中心靜脈置管也增加VTE的風

3、險。危險因素（3）靜脈曲張：ACOG指南提出，靜脈曲張是婦科手術后發(fā)生 VTE 的高危因素之一。因為靜脈曲張所導致的靜脈瘀滯和血管壁損傷均有利于形成血栓。我國的研究也證實，靜脈曲張增加術后DVT的發(fā)生率，其危險度為 4.6；合并靜脈曲張者術后DVT的發(fā)生率高達29.2%，而無靜脈曲張者為8.5%。危險因素（4） VTE病史：既往有VTE病史者極易復發(fā)，尤其是在大的手術后。與無VTE 病史者相比，有VTE病史者再次發(fā)生VTE的風險增加約8倍；而現(xiàn)階段罹患VTE的患者中，19%至少罹患過1次VTE.危險因素2. 手術相關因素：手術創(chuàng)傷以及導致的血流狀態(tài)改變是術后發(fā)生 VTE 不容忽視的因素。惡性腫

4、瘤手術、手術時長3 h、術后臥床48 h、住院時間5 d 等均可促進術后 VTE 的發(fā)生。腹腔鏡手術在一定程度上減少了婦科手術后 VTE 的發(fā)生。國外報道，婦科腹腔鏡手術后DVT 的發(fā)生率為4.0%，顯著低于開腹手術（17.5%）。DVT的診斷及篩查1. 臨床表現(xiàn)：72.5%的婦科盆腔手術后的 DVT患者無典型的臨床表現(xiàn)。下肢近端靜脈血栓形成-下肢彌漫性疼痛和腫脹，伴或不伴下肢紅斑、皮溫升高和壓痛。髂靜脈血栓形成-整個下肢腫脹，伴或不伴側腰部、下腹部、一側臀部或背部疼痛。DVT的診斷及篩查2. 下肢血管加壓超聲檢查：下肢血管加壓超聲檢查（compression ultrasound，CUS）是

5、目前最常用的診斷下肢靜脈血栓的無創(chuàng)檢查，能全面探查下肢近端靜脈和遠端靜脈，當靜脈管腔增寬、失去可壓縮性，無血流信號或血流充盈缺損，擠壓遠端肢體血流信號無增強、減弱或消失時診斷 DVT。超聲檢查結果陰性的患者3個月后DVT的發(fā)生率極低。CUS診斷下肢近端靜脈血栓的敏感度為98%，特異度為95%對于圍手術期高?；颊叩暮Y查，推薦首選CUS作為檢查手段。DVT的診斷及篩查3. 圍手術期的篩查術后 DVT 的危險因素包括 ：年齡50歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間3 h、術后臥床時間48 h 以及開腹手術。建議對具有上述 1 個及以上危險因素的患者進行圍手術期篩查，篩查主要針對下肢 DVT。推薦術后27

6、d進行CUS檢查。PE的診斷及篩查1. 臨床表現(xiàn)：PE 的重要特點是臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，發(fā)病隱襲，甚至突然猝死，極易被漏診。國外的資料顯示，PE患者中1/4的臨床表現(xiàn)為猝死。以下癥狀應考慮PE：低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動過速、胸痛。PE的診斷及篩查2. D-二聚體：D-二聚體在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值為 500 g/L，是最常用的反映凝血和纖溶激活的標志物。急性VTE患者血漿中D-二聚體水平平均升高8倍，抗凝治療后逐漸降至正常。D-二聚體用于診斷DT的陽性預測值為31.0%，陰性預測值為98.6%，其陰性預測值更具臨床意義，可作為 DVT 或 PE 的排除診斷標準。因

7、此，對于疑診DVT或PE 的患者推薦D-二聚體檢測，如結果正常，可排除急性DVT或PE的診斷。PE的診斷及篩查3. 影像學檢查：（1）CT 肺血管造影（CTPA）（2）核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像（3）磁 共 振 肺 動 脈 造 影（MRPA）（4）肺 動 脈 造 影（PAA）（5）超聲心動圖婦科手術后VTE篩查的推薦意見1. 具有危險因素（年齡50歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間3 h、術后臥床時間48 h、開腹手術）的患者，婦科手術前應該常規(guī)進行DVT 篩查，排除DVT后方可實施手術。2. 手術后27 d內進行DVT篩查。3. DVT篩查首選無創(chuàng)的下肢血管CUS檢查。4. 婦科手術后罹患

8、DVT 者需要進行相關檢查以除外PE。5. 婦科手術后出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動過速、胸痛等可疑 PE 癥狀者，建議進行 PE 相關檢查。6. PE篩查首選CTPA。VTE的預防1.VTE風險分級評估（1）Caprini評分：是國際上常用的VTE風險分級評估模型，根據(jù)危險因素和賦值計算總分，其風險分級為低危（01 分）、中危（2分）、高危（34分）和極高危（5分）VTE的預防（2）基于我國數(shù)據(jù)的、適合婦科手術后 VTE 風險分級的 G-Caprini （Gynecological Caprini）模型：基于 Caprini 評分，結合我國的研究結果，確定了6個危險因素：年齡50 歲、高

9、血壓、靜脈曲張、手術時間3 h、術后臥床時間48 h、開腹手術。將每個因素賦值1分，根據(jù)評分之和，將患者分為 4 個風險等級。依據(jù)患者所處的風險等級采取相應的預防措施。VTE的預防VTE的預防2. 預防措施（1）機械性預防：機械性預防措施主要包括間歇性氣囊加壓（ IPC ）和 梯 度 壓 力 襪（GCS）。與無預防措施相比，IPC 可減少 56%的 DVT，但對于減少 PE 的發(fā)生無效；而與藥物預防共同使用時，可減少57%的PE。應用 IPC 進行預防，可減少 50%的下肢近端 DVT。GCS可減少65%的下肢遠端和無癥狀DVT，但對于下肢近端 DVT 的預防作用尚不確定，如使用不當，可引起皮

10、膚破損、潰瘍、壞死等。IPC和GCS均應在手術前開始應用，至患者術后自由活動；IPC每日的使用時間至少18 h。VTE的預防間歇性氣囊加壓（IPC）梯 度 壓 力 襪（GCS）VTE的預防（2）藥物預防：藥物預防措施主要包括低分子肝素（LMWH）、低劑量肝素（LDUH）、劑量調節(jié)皮下注射肝素和口服抗凝劑華法林等。由于術后 DVT 多發(fā)生于 24 h 內，并考慮到抗凝藥物可能導致的出血，故建議藥物預防于術后612 h開始使用。時限 良性疾病患者術后藥物預防的時限推薦為710 d或至可以自由下床活動；惡性腫瘤患者推薦藥物預防至術后4周。不同 LMWH 用于預防的劑量有不同，具體需參考藥物說明書；為

11、了取得良好的預防效果，不宜減量（預防劑量：每天那屈肝素0.3 ml皮下注射1次）。VTE的預防3. VTE預防的推薦意見：婦科手術時應補足體液量、減少創(chuàng)傷、嚴密止血、盡可能縮短手術時間，必要時手術區(qū)域留置引流管，術后盡早下床活動，基于風險分級選擇預防措施，高危和極高?；颊哂葢⒁狻Ｐg后應盡可能不用止血藥，止血藥的使用是DVT的獨立影響因素。（1）低危患者術后盡早下床活動；（2）中?；颊咝g后采取LMWH或LDUH藥物預防或機械性預防（GCS或IPC）；（3）高?；颊?，術后無大出血風險者，采取藥物預防（LMWH 或 LDUH）；術后有大出血風險者，采取機械性、藥物序貫預防，先機械性預防（IPC 為佳），待出血風